王艷暉 岳仙 鄭瑞雙

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

實習護生進入腫瘤科室實習后遇到患者死亡的概率大于在其他普通臨床科室, 且腫瘤科室日常工作量大，患者病情較重，對臨床護理要求高，需要實習護生具有較好的專業(yè)技能和過硬的心理素質(zhì)[1-2]。然而，對實習護生而言，他們由學校步入一個新的工作環(huán)境，缺乏良好的護理專業(yè)知識和操作技能，無法較好適應(yīng)陌生的工作環(huán)境及滿足腫瘤患者的需求，尤其無法滿足臨終腫瘤患者的需求[3]。 研究發(fā)現(xiàn)，受我國傳統(tǒng)文化影響， 實習護生對死亡相關(guān)問題存在恐懼、忌諱、回避等心理，不能有效應(yīng)對患者死亡，亟需臨床帶教老師和護理管理者對其進行死亡教育[3]。死亡教育是引導人們科學地、理性地認識死亡、對待死亡, 以期利用死亡學相關(guān)知識服務(wù)于醫(yī)療實踐和社會的教育[4]。對腫瘤科實習護生進行正確的死亡教育，引導他們科學地認識死亡、對待死亡，對幫助他們順利度過臨床實習期具有重要意義[5]。采用質(zhì)性研究深入探討實習護生對死亡教育的真實看法， 明確實習護生的死亡教育需求， 為后續(xù)對實習護生開展死亡教育、降低死亡恐懼、促進他們形成科學的死亡觀及在今后臨床工作中提供優(yōu)質(zhì)的終末期護理服務(wù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采取目的性抽樣方法，于2021 年1 月至2 月選取天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院的實習護生進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談， 以了解他們在臨床實習過程中對死亡教育的真實需求。納入標準：已進入臨床實習且工作時間≥1 個月以上的護理大專生和本科生； 護理過臨終腫瘤患者且經(jīng)歷過患者死亡；語言表達清晰；自愿參加本研究。 樣本量以信息飽和為原則，最終訪談17 名實習護生。護生信息見表1。

表1 17 名實習護生的一般情況

1.2 研究方法 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法， 通過半結(jié)構(gòu)式訪談提綱對研究對象進行深入訪談收集資料。

1.2.1 資料收集 在征得研究對象書面同意及保護隱私基礎(chǔ)上進行。根據(jù)研究目的自行設(shè)計訪談提綱，對3 名實習護生進行預(yù)訪談， 以完善和調(diào)整訪談提綱。調(diào)整后的提綱主要內(nèi)容為：①請描述你經(jīng)歷患者死亡時的體驗和感受； ②你接受過哪些死亡相關(guān)教育（內(nèi)容、形式等）；③你接受過的相關(guān)死亡教育能否滿足你在實習期間的需要，為什么，請談?wù)勀阍谀男┓矫娲嬖诓蛔?；④關(guān)于死亡教育，你有哪些需求和建議。 訪談前向每名受訪者說明本研究的目的、方法、意義和隱私保護的措施等，同時簽署知情同意書。經(jīng)同意后對談話內(nèi)容進行同步錄音和現(xiàn)場記錄， 受訪者真實姓名以英文字母編號代替， 訪談場所選取在交談方便、不受干擾的房間進行。采用半結(jié)構(gòu)式訪談提綱收集資料， 訪談時間為30～50 min。 訪談過程中，鼓勵受訪者用自己的語言表達方式發(fā)表看法，對于模糊信息訪談?wù)咦鲞m當追問, 啟發(fā)受訪者進行深入訪談，同時訪談?wù)咦⒁庥^察受訪者的表情變化，隨時做好記錄。

1.2.2 資料分析 將收集到的錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文本，完成1 例訪談即開始進行資料分析，采取邊收集資料邊分析的方法。 采用國際通用的主題分析法[6]對收集的資料進行分析，共包括6 個步驟①熟悉數(shù)據(jù)；②生成初始編碼；③搜尋主題；④回顧主題；⑤定義和命名主題；⑥生成報告。 當沒有新的主題出現(xiàn)時即達到資料飽和，則停止收集資料。

1.2.3 質(zhì)量控制 收集質(zhì)性研究資料時，注意保證本研究的質(zhì)量：①研究過程中，邀請1 名研究方向為安寧療護的護理學博士（擅長質(zhì)性研究）對本研究的訪談提綱、研究對象的選取、訪談技巧、資料分析等進行指導。②訪談實施者為1 名具有10 余年臨床護理帶教經(jīng)驗、擅長質(zhì)性研究的帶教老師。訪談前該帶教老師與各研究對象建立了良好師生關(guān)系， 取得研究對象的配合。為保證本研究質(zhì)量，該帶教老師向研究對象承諾該研究僅作為科研之用， 是否參與本研究及訪談內(nèi)容不會對他們的實習造成任何不良影響。③錄音轉(zhuǎn)錄成文字后， 轉(zhuǎn)錄文稿均交回研究對象本人審核確認， 保證資料分析結(jié)果與真實情況的一致性。④資料分析時嘗試融入研究對象的感受，避免研究者先入為主的偏見， 分析過程不受既往經(jīng)驗的影響。⑤由2 名課題組成員單獨分析資料，最后課題組就有分歧之處進行討論，直至提煉出的主題清晰、完整地表達研究結(jié)果。

2 結(jié)果

經(jīng)過資料分析，提煉出3 個主題，分別為死亡相關(guān)知識的需求、死亡應(yīng)對技能的多樣化需求、提升自我關(guān)懷能力的需求。

2.1 死亡相關(guān)知識的需求 腫瘤科實習護生自述他們頻繁在腫瘤科經(jīng)歷患者死亡， 認為在學校時接受的死亡教育不足， 不能滿足他們在臨床實習期間的需求， 并且自述在臨床實習過程中也未接受過來自臨床帶教老師的死亡相關(guān)教育， 表現(xiàn)出對死亡相關(guān)知識的強烈需求。

2.1.1 期望學校提供內(nèi)容豐富的死亡教育課程 本研究中實習護生表示在校期間的死亡教育相關(guān)課程的課時較少，僅在護理學基礎(chǔ)課程中有一章節(jié)講《臨終護理》。 A：“我們學校的臨終護理課程一共才2 個課時，老師幾乎沒講什么，都是些生硬的理論，講完課就給我們布置了2 個思考題， 因為那一章不是考試重點……我還挺想多學習一些這方面的知識，尤其來腫瘤醫(yī)院實習以后， 越發(fā)感覺到死亡教育的重要性。 ”H：“對死亡教育內(nèi)容我只是一知半解，希望學校能統(tǒng)一并規(guī)范死亡教育課程， 讓我們完整的學習死亡相關(guān)知識?！辈糠謱嵙曌o生對學校的死亡教育課程提出了建議，B：“我覺得老師可以把書本上的知識和操作流程制作成生動的慕課視頻， 那樣的話我們隨時可以學習，更好地掌握死亡相關(guān)知識。 ”

2.1.2 建議臨床帶教內(nèi)容增加死亡相關(guān)知識 實習護生反映臨床帶教老師的日常工作繁忙， 他們對實習護生的帶教內(nèi)容幾乎均為科室專業(yè)知識， 而較少涉及死亡相關(guān)知識。F：“帶教老師幾乎沒怎么講過死亡相關(guān)的知識，她們都是講自己科室的專業(yè)知識……在腫瘤醫(yī)院實習，經(jīng)常有臨終的患者啊，死亡相關(guān)知識當然特別重要， 所以要是帶教老師能多講講就好了。 ”O(jiān)：“搶救時老師會講一點東西（死亡相關(guān)知識），但都是一帶而過……老師太忙了，說以后我們工作了自然而然地就學會了， 不過我還是想多學一些（死亡相關(guān)）內(nèi)容的。 ”

此外，實習護生期望通過臨床實踐、情景模擬、個案分析等方式豐富死亡教育的授課形式， 以利于他們在學校學到的死亡相關(guān)知識和臨床實踐更好結(jié)合。 C：“我希望有更多的臨床實踐機會， 如臨終護理、搶救、尸體料理這些，可我們根本沒有實際操作的機會……或許是老師擔心我們害怕（死亡），為了保護我們吧。 ”D：“（搶救患者）情景模擬訓練，就是真實世界的那種模擬很有必要， 這個模式在國外已經(jīng)很普遍了，但國內(nèi)可能還沒有。 ”E：“典型病例的學習，效果會更好一些，一次就很難忘記了……建議臨床老師通過分析個案給我們講死亡相關(guān)知識，這樣我們的印象會更深刻。 ”

2.2 死亡應(yīng)對技能的多樣化需求 經(jīng)歷過患者死亡的實習護生對死亡教育的需求較多， 他們渴望提升自己的死亡應(yīng)對技能，如提升臨終護理能力、增強護患溝通能力、 提高配合搶救的能力及提升尸體料理技能等。

2.2.1 提升臨終護理能力 實習護生認為他們?nèi)鄙僮o理臨終患者的經(jīng)驗，幾乎不具備臨終護理技能，渴望提升自己的臨終護理能力。 B：“我覺得老師很厲害（勝任護理臨終患者的工作），可我還不具備這樣的能力，有些護理操作我掌握的不好，比如給危重患者測量中心靜脈壓、 搶救， 給疾病晚期患者留置尿管，這方面我還有待提高?！背僮骷寄芡?，實習護生認為他們還缺乏為臨終腫瘤患者提供心理護理的技能，如H：“患者悶悶不樂,我不知道怎么和他談心，因為我不清楚他在想什么， 更不知道在心理方面怎么去幫助他。 ”P：“患者在臨終前變得很消沉，對周圍的一切都不感興趣，我不知道心理護理怎么做，如何才能讓他振奮精神，坦然的接受死亡。 ”

2.2.2 增強護患溝通能力 腫瘤科實習護生強烈希望自己的臨終溝通能力得到增強， 尤其是與臨終患者及患者家屬的溝通。 E：“雖然我對死亡看得比較開，但是對于家屬來說可就不一樣了，再加上我和家屬溝通的能力不夠，所以還不太能共情，萬一我再說錯話， 或者說了哪些敏感詞語， 觸發(fā)到他們的傷心點，那就麻煩了。 ”Q：“我特別想安慰患者，讓他樂觀一點，但是我和他溝通時表達的不好，讓他很反感。”部分實習護生認為融洽的護患關(guān)系會增加其護理臨終患者的意愿。 F：“如果我和患者的關(guān)系比較好，我更愿意在他臨終前陪陪他， 但我能為他做的就是和他簡單的聊聊天，讓他放松別害怕，具體怎么溝通安撫患者，我不太清楚。 ”

2.2.3 提高配合搶救的能力 部分實習護生表示曾與帶教老師一起參與過患者的搶救工作， 但在搶救過程中他們只能協(xié)助帶教老師做一些輔助工作，希望帶教老師多給他們提供一些搶救過程中的操作機會，以提升他們自身的搶救能力。 D：“搶救的時候，我只能幫老師取點東西， 看著老師和醫(yī)生配合的很好，可我自己還差的很遠，所以我必須得抓緊時間提高自己這方面的能力， 不然以后獨立上崗遇到搶救就麻煩了。 ”H：“我覺得只熟悉搶救流程還不夠，能和醫(yī)生配合搶救才是最重要的， 但我現(xiàn)在基本沒有配合搶救的能力，所以我最想學的就是這個。 ”

2.2.4 提升尸體料理技能 實習護生在臨床實習期間雖然接觸過尸體料理， 但并未獨立進行過相關(guān)操作，他們表示需提高自己的尸體料理技能。 F：“患者去世了，老師帶著我去做尸體料理，只是讓我?guī)兔δ靡路?輔助老師做一些事情……我想在實習結(jié)束前掌握尸體料理這項技能。 ”K：“參加工作以后，如果我負責的患者去世了， 那么尸體料理的工作必須由我自己來做，別人也只能是幫幫忙，所以在實習期間提高尸體料理這項技能還是很有必要的。 ”

2.3 提升自我關(guān)懷能力的需求 盡管實習護生少有直接護理臨終患者及料理尸體的機會， 但接觸臨終患者及見證患者死亡的經(jīng)歷使得他們承受了一定心理壓力。 面對患者死亡，實習護生流露出失落、悲傷情緒，部分實習護生甚至產(chǎn)生強烈的死亡恐懼感，但他們卻不知如何應(yīng)對這些負性情緒及感受。 G：“我看見患者的頭歪著，眼睛睜著，嘴巴張著，感覺太恐怖了，晚上我一個人在宿舍的時候，閉上眼睛就是這個畫面，我真希望有人能來關(guān)懷我一下。 ”實習護生不知如何應(yīng)對患者離世后的悲傷， 如H：“患者去世了，我特別傷心，下班以后我飛奔出去給媽媽打電話傾訴，一邊說一邊哭，我覺得自己內(nèi)心不夠強大，承受了這個年紀不該承受的， 即便是和舍友一起去看了場電影，心里的波瀾也沒有消失，如果有專業(yè)的老師來指導我一下就好了……但沒有人幫我， 只能靠時間來沖淡這些經(jīng)歷。 ”M：“沒有什么辦法調(diào)節(jié)，我只能通過看電影，看小說的方式來自我關(guān)懷，難道還有更好的方法嗎？ ”

3 討論

3.1 開展系統(tǒng)化的死亡教育課程，滿足腫瘤科實習護生對死亡相關(guān)知識的需求 本研究采用質(zhì)性研究的方法，通過與腫瘤科實習護生面對面交談，探究他們在當前社會文化環(huán)境中對死亡教育的需求， 通過歸納、 演繹的方法明確了腫瘤科實習護生對死亡教育需求的真實想法和感受， 揭示了腫瘤科實習護生對死亡相關(guān)知識、 死亡應(yīng)對能力多樣化的需求及自我關(guān)懷知識等的需求， 呈現(xiàn)了實習護生對死亡教育實施的具體形式要求等，彌補了以往量性研究[5]的不足。 本研究結(jié)果顯示腫瘤科實習護生的死亡教育知識匱乏， 他們在校期間所接受的臨終關(guān)懷課程內(nèi)容較淺顯， 導致他們掌握的死亡教育相關(guān)理論知識較少， 而在腫瘤科實習期間頻繁護理臨終患者及經(jīng)歷患者死亡，但自身死亡相關(guān)知識不足，表現(xiàn)出強烈的死亡相關(guān)知識需求，這與當前國內(nèi)諸多量性研究[2]結(jié)果一致。 醫(yī)學院校的護理學生課程較少涉及死亡教育， 因此導致護理學生及臨床實習護生的死亡教育需求強烈[2]。 此外，因?qū)嵙曌o生的死亡教育相關(guān)理論知識相對缺乏， 他們對患者死亡事件的應(yīng)對能力不足， 而急需通過死亡教育相關(guān)課程的學習來滿足他們的需求。只有這樣，實習護生才可為臨終腫瘤患者提供良好的護理服務(wù)[7]。 本文結(jié)果還顯示，腫瘤科護生在實習過程中多次經(jīng)歷腫瘤患者搶救無效死亡的情況，產(chǎn)生多種負面情緒，對護理工作產(chǎn)生了不愉快的體驗， 這也說明實習護生儲備的死亡教育相關(guān)理論知識不能滿足其臨床需求[8]。 有學者[9]提出，建議利用大眾傳播媒體和自媒體開展廣泛的死亡教育，這與本文研究結(jié)果一致， 即實習護生建議對他們進行系統(tǒng)、規(guī)范化的死亡教育。 基于此，建議醫(yī)學院校制定全面且系統(tǒng)化的死亡教育課程， 將死亡教育課程納為護理院校學生的必修課程， 同時提示臨床帶教老師注重對實習護生的死亡相關(guān)知識的教育，以滿足實習護生對死亡教育知識的需求。

3.2 開展多種形式的死亡教育，滿足腫瘤科實習護生對死亡應(yīng)對技能的需求 本文研究結(jié)果顯示， 實習護生認為現(xiàn)有的學習形式不能滿足他們對臨床死亡教育的學習需求， 提出希望通過臨床實踐、 情景模擬、 個案分析等形式在臨床實習期間加強死亡相關(guān)內(nèi)容及死亡應(yīng)對技能的提升。 臨床護理教學是以實踐為主導的教學活動， 是實習護生將所學知識與臨床護理實踐相結(jié)合的紐帶，只有理論聯(lián)系實踐，才能更好的服務(wù)于臨終患者[10]。 研究表明情景模擬、案例分析的授課形式倍受實習護生的青睞， 說明多樣化的死亡教育授課形式注重學生的體驗與感受, 能夠有效促進實習護生對死亡教育理論知識的掌握，也有利于培養(yǎng)實習護生的自主學習能力， 從而促進臨床護理人才的培養(yǎng)[11]。 實習護生大多缺乏搶救及尸體料理技能, 且心理素質(zhì)較差, 面對搶救的場面往往手足無措, 但經(jīng)歷搶救和患者死亡后， 他們會意識到自身技能的薄弱， 從而產(chǎn)生較為強烈的學習意愿，此時可通過情景模擬等形式學習死亡相關(guān)知識,以提升實習護生的搶救能力和尸體料理能力[12]。 綜上所述， 建議護理院校及醫(yī)療機構(gòu)注重對實習護生的多模式教學，開展實踐教學、線上慕課、情景模擬和個案分析等多種綜合形式的授課方式將死亡教育內(nèi)容有效的傳輸給實習護生， 幫助其更好的掌握死亡相關(guān)內(nèi)容，鍛煉其死亡應(yīng)對技能，并鼓勵實習護生通過網(wǎng)上討論、 微信群互動等多種方式和老師溝通學習中遇到的問題， 合理的應(yīng)用自身的死亡應(yīng)對技能，更好地服務(wù)于臨終患者。

3.3 開展臨終溝通技能培訓，滿足實習護生對臨終護患溝通技能的需求 本研究中腫瘤科實習護生認為他們的臨終溝通技能較差， 表現(xiàn)出強烈的臨終溝通技能需求。 此外，部分實習護生表示，雖然他們沒有足夠的經(jīng)驗和死亡應(yīng)對能力， 但基于良好的護患關(guān)系，他們會主動幫助臨終患者，且會通過言語、撫觸等簡單的方式去幫助患者或家屬緩解悲傷情緒。 腫瘤患者在生命的臨終期承受著疾病帶來的痛苦、死亡帶來的恐懼以及各種復雜的心理問題, 患者家屬也承受著面對親人死亡的痛苦與恐懼， 實習護生需要掌握有效的溝通技巧和患者及家屬進行人際溝通，建立和諧的護患關(guān)系，提供優(yōu)質(zhì)的人文關(guān)懷，從而更好的應(yīng)對患者死亡[13]。 由此可見，溝通技巧的掌握是實習護生死亡教育需求中的一項重要內(nèi)容。 能否與患者建立和諧的護患關(guān)系, 不僅影響實習護生能否圓滿完成實習任務(wù)、順利度過實習階段,而且還直接或間接影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和形象， 所以提高實習護生與患者及家屬的護患溝通能力尤為重要[14]。 因此，建議醫(yī)療機構(gòu)在臨床教學過程中加強實習護生溝通能力的培養(yǎng)， 將護患溝通技巧融入到日常的實習帶教工作中，通過溝通能力培訓、人際關(guān)系訓練、團隊交流活動等[15]多種方式進行溝通技巧的學習。 同時， 充分發(fā)揮科室高年資護士傳幫帶的作用， 將他們積累的溝通經(jīng)驗及有效的溝通技巧分享給實習護生， 讓實習護生在護理臨終患者時更加自信、應(yīng)對患者死亡時更加鎮(zhèn)定自若。

3.4 關(guān)注經(jīng)歷患者死亡的實習護生的身心健康，滿足他們對提升自我關(guān)懷能力的需求 本研究結(jié)果顯示，腫瘤科實習護生的死亡教育需求還體現(xiàn)在提升自我關(guān)懷能力方面。 自我關(guān)懷即護生對自己的關(guān)懷和關(guān)愛，強調(diào)以友善和關(guān)懷的態(tài)度對待自己的失敗和不足[16]。 實習護生接觸患者死亡后表現(xiàn)出多種負性情緒,如死亡恐懼、悲傷及失落等。 臨床實習期間，由于護理工作繁忙，實習護生不便向帶教老師或高年資護士老師尋求幫助以應(yīng)對自身的悲傷和失落，但他們試圖尋求有效的解決途徑，如傾訴、移情、消費等來滿足其自我照護的需求。 實習護生在應(yīng)對患者死亡時不能融會貫通地運用已有的知識，不會有效地作出判斷和處理，進而產(chǎn)生較大的工作壓力[17]。因此，建議醫(yī)療機構(gòu)為實習護生提供情緒管理策略，為實習護生提供自我照護支持體系，幫助他們發(fā)現(xiàn)自我情緒狀態(tài)及壓力來源，給予實習護生有效的心理支持，及時為其梳理、疏導情緒，并定期組織實習護生進行放松訓練，如呼吸放松、心情放松、冥想放松等，幫助其調(diào)整自身負性情緒，增強適應(yīng)能力，從而解決應(yīng)對患者死亡時產(chǎn)生的壓力及負性心理問題，提高實習護生的自我關(guān)懷能力。 這對于維護實習護生的身心健康、提升護理服務(wù)質(zhì)量具有重要作用[18-19]。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性研究明確了腫瘤科實習護生對死亡教育需求的體驗，結(jié)果顯示，實習護生對死亡相關(guān)知識、死亡應(yīng)對技能、護患溝通技能及自我關(guān)懷方面均有需求。因此，建議醫(yī)學院校為實習護生提供系統(tǒng)的死亡教育相關(guān)課程， 接收實習的醫(yī)療單位需關(guān)注實習護生的身心健康并提供情緒管理策略及心理支持以幫助他們積極應(yīng)對患者死亡。 本研究尚存在一些局限之處，首先，大多數(shù)實習護生對死亡存在緊張、恐懼和逃避忌諱，甚至受傳統(tǒng)文化影響，不愿提及死亡話題， 這在一定程度上對深入訪談研究對象造成一定影響； 其次被訪談的腫瘤科實習護生均來自于同一所醫(yī)院，且他們多為天津市高校學生，所接受的死亡教育可能和我國其他地區(qū)高校的護生存在差異， 建議后續(xù)研究納入不同地區(qū)的實習護生為訪談對象予以完善。