王英麗 劉陽 宋綺雯 曹亞莉 郝福良 劉欽贊

腭裂（Cleft palate，CP）是顱頜面部常見的出生缺陷之一，新生兒CP 患病率0.3‰，略高于唇裂[1]。CP 可單獨發(fā)生，也可與唇裂同時發(fā)生，亦可伴發(fā)于牙槽突裂。CP 的術(shù)式選擇一直存在爭議，傳統(tǒng)術(shù)式主要是兩瓣后退術(shù)或蘭氏手術(shù)。但近年發(fā)現(xiàn)，黏骨膜瓣后退雖能關(guān)閉裂隙，但延長軟腭的效果并不理想，術(shù)后患者腭咽閉合功能差，常發(fā)生穿孔或復(fù)裂等問題，且易使裂隙過寬患者術(shù)后產(chǎn)生強大的瘢痕組織，而導(dǎo)致上頜骨發(fā)育不全[2]。因此，目前我們常采用Furlow 法，該術(shù)式適用于裂隙較窄的腭裂，尤其是不完全性腭裂；對于裂隙較寬者單獨使用該術(shù)式應(yīng)謹(jǐn)慎。此類患者術(shù)后常因術(shù)區(qū)張力較大而造成腭瘺、復(fù)裂和腭咽閉合功能障礙（Velopharyngea disfunction，VPD）等一系列并發(fā)癥；當(dāng)裂隙過寬時，建議在裂隙的兩側(cè)加入松弛切口，反對單獨使用此術(shù)式[3]。

據(jù)統(tǒng)計，在初次腭成形術(shù)后，約15%～43%的患者有腭咽閉合功能不全[4]。VPD 檢測常分為主觀語音判聽和客觀檢查，主觀語音判聽是最直觀的檢查方法，被廣泛應(yīng)用于腭裂術(shù)后患者的腭咽功能評估；在眾多客觀檢查方式中，鼻咽纖維鏡是腭咽閉合功能評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。臨床上，主觀語音判聽需與客觀的儀器檢查聯(lián)合應(yīng)用。本研究擬探究不同裂隙寬度腭裂患者在Furlow 法術(shù)后的腭咽功能情況，明確裂隙寬度與術(shù)后腭咽功能差異的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

對2012～2020 年于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院手術(shù)的腭裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為Ⅱ度腭裂，已行一期腭裂整復(fù)術(shù)，均采用Furlow 法進(jìn)行修復(fù)；②術(shù)后6 個月以上；③未行語音訓(xùn)練治療；④無智力與聽力障礙，回訪時年齡≥3 歲。根據(jù)患者術(shù)前腭裂寬度分為3 組：較窄組（≤1.0 cm）22 例、中等寬度組（1.1～1.5 cm）12 例、較寬組（1.6～2.0 cm）10 例。對所有符合條件患者行主觀語音判聽和鼻咽纖維鏡檢查。

1.2 檢測方法

1.2.1 主觀語音判聽檢測

利用Vs-99 語音分析系統(tǒng)（V5.1，北京陽宸電子技術(shù)公司），由2 位專業(yè)語音師對患者進(jìn)行語音清晰度檢測，使用2008 年Henningsson 等擬定的腭裂語音評估指標(biāo)，即語音清晰度（%）＝（正確發(fā)音的單字?jǐn)?shù)/測試表中的總字?jǐn)?shù)）×100%，對語音清晰度情況進(jìn)行評分。若患者語音與正常語音無異，語音清晰度大于96%，賦值為0；若患者所測試的語音大部分可理解，伴或不伴有高鼻音及鼻漏氣，語音清晰度為71%～96%，賦值為1；若語音測試的大部分內(nèi)容不能被理解，常伴有腭咽閉合不全的情況，可聞及高鼻音和鼻漏氣情況，清晰度為36%～70%，賦值為2；若患者所說內(nèi)容需反復(fù)傾聽才可理解，發(fā)音幾乎不帶輔音，有明顯的高鼻音和鼻漏氣，語音清晰度在0～35%，賦值為3。

1.2.2 鼻咽纖維鏡檢查

采用電子鼻咽纖維鏡（OLYMPUSENF-T3，日本），從患者下鼻道水平然后稍向下方進(jìn)入鼻咽腔，通過顯示器（Auto CAD 2020，Autodesk Computer Aided Design，美國）清晰、全面、客觀地觀察軟腭、咽側(cè)壁和咽后壁的靜止及運動狀態(tài)并攝像記錄，將患者靜止時和發(fā)［i:］時的圖像錄取保存（圖1）。將腭咽閉合前腭咽部面積記作a，進(jìn)行腭咽閉合后腭咽部面積記作b，腭咽閉合率＝（a-b）/a×100%。若咽側(cè)壁及軟腭動度良好，無間隙，腭咽閉合率等于100%，賦值0；若咽側(cè)壁及軟腭動度可，發(fā)音時間隙小，腭咽閉合率在80%～100%，賦值1；若咽側(cè)壁或者軟腭無明顯動度，發(fā)音時可見中等大小腭咽間隙，腭咽閉合率在50%～80%，賦值2；若咽側(cè)壁及軟腭無動度，發(fā)音時可見較大的腭咽間隙，腭咽閉合率小于50%，賦值3。

圖1 鼻咽纖維鏡檢查Fig.1 Results of nasopharyngeal fibroscopy

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用配對卡方檢驗，運用Pearson 分析法進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腭咽閉合功能評分結(jié)果（圖2）

圖2 語音清晰度判聽和鼻咽纖維鏡評分結(jié)果Fig.2 Results of speech clarity judgment and nasopharyngoscope score

語音清晰度判聽結(jié)果：0 分16 例（37%），1 分19 例（43%），2 分5 例（11%），3 分4 例（9%）。

鼻咽纖維鏡結(jié)果：0 分13 例（30%），1 分23 例（52%），2 分7 例（16%），3 分1 例（2%）。

將0、1 分患者歸為非腭咽閉合不全（非VPI），2、3 分的患者歸為腭咽閉合不全（VPI）。語音清晰度判聽結(jié)果顯示，3 組術(shù)后腭咽閉合不全者為20%，而鼻咽纖維鏡檢測結(jié)果顯示為18%，兩種檢測結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 組間腭咽閉合不全率的分析比較

語音清晰度結(jié)果顯示，較窄組、中等寬度組、較寬組非VPI 例數(shù)分別為21、7、7 例，VPI 例數(shù)分別為1、5、3 例。統(tǒng)計結(jié)果顯示，較窄組腭咽閉合不全率顯著低于中等寬度組及較寬組（P＜0.05），中等寬度組與較寬組腭咽閉合不全率無顯著差異（P＞0.05）。

鼻咽纖維鏡檢測結(jié)果顯示，較窄組、中等寬度組、較寬組非VPI 例數(shù)分別為21、8、7 例，VPI 例數(shù)分別為1、4、3 例。統(tǒng)計結(jié)果顯示，較窄組腭咽閉合不全率顯著低于中等寬度組及較寬組（P＜0.05），中等寬度組與較寬組腭咽閉合不全率無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 腭裂寬度與術(shù)后腭咽功能的相關(guān)性

以腭裂寬度和術(shù)后腭咽功能為變量繪制散點圖，結(jié)果顯示術(shù)后語音清晰度評分、鼻咽纖維鏡評分均與腭裂裂隙寬度呈正相關(guān)，腭裂寬度與術(shù)后語音清晰度評分的Pearson 相關(guān)系數(shù)r＝0.570（0.4＜r＜0.6，中等強度相關(guān)），腭裂寬度與術(shù)后鼻咽纖維鏡評分的Pearson 相關(guān)系數(shù)r＝0.560，即裂隙越寬術(shù)后腭咽閉合不全率越高（圖3）。

圖3 腭裂寬度與術(shù)后腭咽功能的散點圖Fig.3 Scatter diagram of cleft palate width and postoperative palopharyngeal function

3 討論

腭裂修復(fù)治療目的是將裂隙關(guān)閉，使口腔鼻腔分開，防止食物倒流。重建足夠長度的功能性軟腭，形成良好腭咽閉合功能，可使吞咽和語音正常或接近正常。依據(jù)腭裂裂隙寬度進(jìn)行分類，當(dāng)腭裂裂隙小于1.0 cm 時為較窄、在1.1～1.5 cm 范圍內(nèi)為中等寬度、1.6～2.0 cm 范圍內(nèi)為較寬裂隙、當(dāng)大于2.0 cm時為裂隙過寬[6]。研究表明，腭裂寬度與術(shù)后腭瘺存在相關(guān)性，且發(fā)病率可高達(dá)43%[7]，早期主張術(shù)中在一側(cè)或兩側(cè)行松弛切口減張，以減少術(shù)后腭瘺、復(fù)裂等問題；但實際上增加的軟腭量有限，同時術(shù)后瘢痕組織限制頜骨三維方向的生長，使患者表現(xiàn)為特殊的Ⅲ類骨面型并伴有明顯的錯頜畸形。出于對術(shù)后出血、腭咽閉合功能及頜骨生長發(fā)育影響的考慮，若無松弛切口，想保證術(shù)后低腭瘺率，建議將該方法用于修復(fù)小于1.0 cm 的較窄腭裂[3]。Mann 等[8]對505例患者的一項回顧性研究顯示，在沒有松弛切口時，借助頰側(cè)瓣可修復(fù)腭裂寬裂隙，且術(shù)后并發(fā)癥極少，語音清晰。

腭裂術(shù)式一直處于不斷地探索、改進(jìn)和創(chuàng)新中，傳統(tǒng)的兩大瓣后推術(shù)和蘭氏手術(shù)似乎能關(guān)閉任何寬度的裂隙，但大面積黏骨膜的剝離、骨面暴露、松弛切口的應(yīng)用等，往往會造成廣泛的瘢痕，影響頜骨發(fā)育。李天一等[9]對蘭氏和改良蘭氏兩種腭裂修復(fù)方式治療過寬不完全性腭裂的臨床效果進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，對于裂隙過寬的腭裂患者，采用聯(lián)合頰黏膜瓣的蘭氏法可有效避免骨面裸露，減輕瘢痕增生，有利于上頜骨發(fā)育，增進(jìn)腭咽閉合，提高語音清晰度，是一種值得推廣的腭裂手術(shù)方法。裂隙寬大的腭裂患者，若是單純采用Furlow 法，由于Z 形瓣轉(zhuǎn)位縫合張力較大、軟腭創(chuàng)面廣、術(shù)后護理不當(dāng)?shù)纫蛩?，易?dǎo)致出血、傷口裂開或穿孔等，建議對寬大裂隙的腭裂患者進(jìn)行術(shù)式改良[10]。Furlow 法在寬大腭裂應(yīng)用中的不足是鼻腔側(cè)的組織量不足、腭組織后推時遺留創(chuàng)面、術(shù)后創(chuàng)面張力大、創(chuàng)緣可能撕裂、創(chuàng)面易感染等問題。陶宇等[11]嘗試通過術(shù)中形成裂隙附近的骨膜肌肉瓣彌補局部軟組織量的不足，有效關(guān)閉與對側(cè)硬腭創(chuàng)緣間的裂隙，保證鼻腔側(cè)裂口的嚴(yán)密關(guān)閉。對于裂隙寬度大于2 cm 腭裂的修復(fù)往往需要廣泛剝離黏骨膜，創(chuàng)傷較大且常難以有效關(guān)閉雙層裂隙，存在術(shù)后創(chuàng)口再次裂開的可能，增加二期整復(fù)的困難。Seo 等[12]的一項前瞻性研究表明，MIDOZ 入路的改良Furlow 法可修復(fù)非綜合征Veau Ⅰ腭裂，術(shù)中不行松弛切口，術(shù)后無腭瘺，形成良好的腭咽閉合功能。程寧新等[13]主張Furlow 法同時行后推術(shù)，在Z 形瓣的位置和角度確定后，切口的長度可根據(jù)封閉裂隙時Z 形瓣尖端是否有張力而定，以無明顯張力情況下轉(zhuǎn)位縫合為準(zhǔn)則，確保達(dá)到軟腭充分后推和腭肌復(fù)位的治療目的。此外，石光等[14]進(jìn)行了一項120 例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，頰脂墊瓣移植術(shù)聯(lián)合腭帆提肌重建術(shù)治療腭裂，可有效改善患者腭裂情況，安全性較好，家長滿意度較高。一項回顧性研究表明，頰脂墊具有獨特的解剖位置及良好的血供，可用于腭裂修復(fù)術(shù)，且術(shù)后腭瘺率低，腭咽閉合功能良好[15]。

腭裂的裂隙大小在一定程度上影響手術(shù)修復(fù)的難度，從而間接影響術(shù)后患者腭咽閉合情況和語音發(fā)音清晰度[16-17]。腭裂術(shù)后腭咽閉合功能的診斷，一般可分為腭咽閉合完全（Velopharyngea competence，VPC）、邊緣性腭咽閉合（Marginal or borderline velopharyngeal insufficiency，MVPI）和腭咽閉合不全（Velopharyngeal insufficiency，VPI）。其中，MVPI 的臨床表現(xiàn)最為復(fù)雜，臨床診斷也比較困難[18]。Meier等[19]認(rèn)為，腭咽閉合功能障礙的診斷應(yīng)由主觀語音判斷和客觀檢查結(jié)果決定。主觀語音判聽是最直觀的檢查方法，本研究采用的是目前國內(nèi)普遍使用的具有漢語特點的語音清晰度測試表，依表對患者的鼻漏氣、高鼻音、輔音正確率以及清晰度情況進(jìn)行評估并分級。雖然主觀語音判聽結(jié)果存在誤差，但是不難看出，當(dāng)裂隙寬度增大時，術(shù)后患者腭咽閉合不全率升高。客觀檢查方法多種多樣，如多角度熒光電視攝像、鼻咽纖維鏡、計算機語音分析儀、頭顱側(cè)位片等。最常用的三種檢查腭咽閉合功能的方法為語音清晰度測試、X 線頭顱側(cè)位片和鼻咽纖維鏡。研究表明，3 種檢測方式的檢測結(jié)果具有一致性[20]。不同的檢測方法各有利弊，可視患者情況個性化使用。但是，客觀的儀器檢查需與主觀判聽聯(lián)合使用。儀器的檢查可以支持臨床醫(yī)生的判斷，尤其是一些臨界性的患者，可借此進(jìn)行手術(shù)決策。本研究采用的客觀檢測方法是鼻咽纖維鏡技術(shù)，提供軟腭、咽側(cè)壁和咽后壁的運動以及閉合過程中軟腭及咽壁運動的對稱性等信息，從而對CP 患者術(shù)后的腭咽閉合狀態(tài)進(jìn)行評估。

綜上所述，F(xiàn)urlow 法在一定程度上延長了軟腭，整體顯示出了較好的腭咽閉合率，但術(shù)后腭咽閉合功能具有差異性，與術(shù)前裂隙寬度大小相關(guān)；當(dāng)裂隙為較窄、中等寬度時，裂隙越小術(shù)后腭咽閉合功能越好。