俞沁圓 王斌 沈小芳 陳山林 田曉菲 張紅星 劉波 方有生 譚為 孫文海 邵鋒 華棟 許東升 廖維 俞芳 祁奇 仲榮洲 王陶黎 陸佳妮 孟令軍 張桐 黃國懂 張夢月 周陽

【提要】并指畸形是指相鄰指間軟組織和（或）骨骼不同程度的融合，是最常見的手部先天性畸形之一，手術(shù)分離是其最重要的治療手段。通過引入精準(zhǔn)康復(fù)理念，對并指畸形術(shù)后康復(fù)方案進(jìn)行全面優(yōu)化，可以進(jìn)一步提高患者康復(fù)療效。本共識以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)，經(jīng)過全國專家組反復(fù)討論，同時借鑒和參考國內(nèi)外近年來的研究成果，供全國手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)工程師、護(hù)理人員等在臨床工作中參考使用。本共識主要內(nèi)容包括先天性并指畸形術(shù)后康復(fù)的目標(biāo)、關(guān)注的問題、治療的主要內(nèi)容、團(tuán)隊的組成與職責(zé)、治療手段與措施以及推薦康復(fù)方案等。

并指畸形（Syndactyly）是最常見的手部先天性畸形之一，通常是由胚胎發(fā)育時期指蹼間隙形成障礙和手指分化異常導(dǎo)致的[1]。其中，中、環(huán)指并指最為常見，發(fā)生率約為1/2 000，表現(xiàn)為相鄰指間軟組織和（或）骨骼不同程度的融合[2]，可伴發(fā)其他多種畸形，如多指畸形、短指畸形、先天性指間關(guān)節(jié)融合、骨融合等[3]。并指畸形按照并連組織的結(jié)構(gòu)可分為單純性并指和復(fù)雜性并指，按照并連的程度可分為完全性并指和不完全性并指，若伴有其他畸形則被分為復(fù)合性并指。

目前，手術(shù)分離是治療并指畸形的唯一方式，目的是分離融合手指、重建指蹼、重建甲皺、完成指側(cè)壁覆蓋等，以改善患者手部功能及外觀[4]。指蹼重建術(shù)式的選擇為并指分離術(shù)的關(guān)鍵，較為常用的術(shù)式有三角瓣指蹼成形術(shù)、掌背沙漏樣推進(jìn)皮瓣成形術(shù)[5]、五邊形瓣指蹼成形術(shù)、“V-M”成形術(shù)、雙翼推進(jìn)瓣指蹼成形術(shù)等。術(shù)后患者手部常出現(xiàn)手指偏斜畸形、指蹼爬行[6-7]、瘢痕增生或攣縮、手指屈曲畸形、手指屈曲功能障礙等諸多繼發(fā)畸形。研究表明，并指畸形患者術(shù)后康復(fù)介入治療能夠有效減少上述繼發(fā)畸形的發(fā)生[8]。

近年來，精準(zhǔn)康復(fù)理念被廣泛引入到康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。該理念旨在采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列康復(fù)手段，為每個患者提供個性化康復(fù)治療方案，減少患者術(shù)后繼發(fā)畸形的發(fā)生，提高康復(fù)療效。鑒于并指分離術(shù)的最佳時期為幼兒期（學(xué)齡前）[9]，為提升康復(fù)治療的依從性，提高康復(fù)療效，減少二次手術(shù)概率，必須重視個性化精準(zhǔn)康復(fù)介入策略的制定，細(xì)化康復(fù)計劃。

為規(guī)范并指分離術(shù)后康復(fù)治療的形式和內(nèi)容，基于全國47 家四肢畸形治療單位開展術(shù)后康復(fù)治療情況的調(diào)查結(jié)果，經(jīng)全國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜曳磸?fù)討論，根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗和公開發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)成果，總結(jié)形成本共識，供全國手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)工程師、護(hù)理人員等在臨床工作中參考與應(yīng)用。本共識已在國家實踐指南注冊平臺注冊（注冊號：IPGRP-2022CN325）。

1 并指畸形康復(fù)治療的目標(biāo)

短期目標(biāo)：避免傷后感染，逐步增加并指患者手指總主動活動范圍（Total active movement，TAM），防止指蹼爬行，預(yù)防攣縮，抑制瘢痕增生，矯正術(shù)后出現(xiàn)的手指偏斜、指體旋轉(zhuǎn)、手指伸直障礙等繼發(fā)畸形[10-11]。

長期目標(biāo)：改善手部各關(guān)節(jié)TAM 及肌力，提高患者手部抓握能力、關(guān)節(jié)活動度（Range of motion，ROM）、協(xié)調(diào)性，使患者能主動完成各類手部精細(xì)活動。

終極目標(biāo)：①使患者回歸正常的家庭、學(xué)校及社會生活；②擁有獨立的日常生活能力（Activity of daily living，ADL）；③良好的手部外觀；④正常的心理狀態(tài)。

2 并指畸形康復(fù)治療關(guān)注的問題

①切口瘢痕線性攣縮[12]或指骨生長速度較周圍軟組織快等原因?qū)е碌氖种钙被?；②因瘢痕增生或軟組織攣縮等造成的關(guān)節(jié)僵硬、指體旋轉(zhuǎn)等畸形；③創(chuàng)面護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的術(shù)后傷口感染；④術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不足造成的關(guān)節(jié)ROM 較差、TAM 下降、抓握功能障礙、肌力下降；⑤未進(jìn)行或較少進(jìn)行瘢痕管理導(dǎo)致的指蹼爬行、手指屈曲畸形；⑥術(shù)后瘢痕疙瘩形成；⑦術(shù)后康復(fù)的追蹤與隨訪；⑧因TAM 下降造成的ADL、學(xué)習(xí)能力、工作能力下降；⑨因先天性并指畸形造成的社會、心理問題，包括工作、學(xué)習(xí)、社交、家庭等方面。

3 并指畸形康復(fù)治療的主要內(nèi)容

①并指術(shù)后康復(fù)流程及康復(fù)作用的宣傳教育；②并指術(shù)后康復(fù)評定；③并指圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理；④提高患者手部各關(guān)節(jié)肌肉力量、手指抓握靈活性、協(xié)調(diào)性；⑤擴(kuò)大關(guān)節(jié)ROM，提高手部運動靈活性的主、被動運動治療[13]；⑥預(yù)防、矯正手指畸形及協(xié)助進(jìn)行功能訓(xùn)練的矯形器的應(yīng)用；⑦并指分離術(shù)后瘢痕的綜合治療，包括壓力治療、硅酮制劑外用、瘢痕按摩、中醫(yī)藥治療、瘢痕內(nèi)藥物注射、光電治療、手術(shù)干預(yù)等；⑧通過系列康復(fù)訓(xùn)練，提高患者ADL；⑨針對后期隨訪結(jié)果，對患者出現(xiàn)的各類異常情況及時介入，積極治療；⑩患者術(shù)后的心理評估、咨詢及治療。

4 并指畸形康復(fù)治療團(tuán)隊的組成及有關(guān)職責(zé)

4.1 人員組成

并指患者的康復(fù)治療必須依靠團(tuán)隊力量。本共識提倡進(jìn)行四肢畸形治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，逐漸建立多學(xué)科協(xié)作[14]的團(tuán)隊康復(fù)模式，團(tuán)隊各成員以達(dá)到“使患者最大限度恢復(fù)到正常的手部外觀及功能”為共同目標(biāo)，并在完成各自治療內(nèi)容的同時進(jìn)行協(xié)作。團(tuán)隊人員主要包括手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)工程師、康復(fù)護(hù)士，另可增設(shè)心理醫(yī)師或心理治療師、志愿者等。

提倡相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置接受過康復(fù)培訓(xùn)的專業(yè)康復(fù)治療人員開展康復(fù)治療，如康復(fù)治療師、康復(fù)工程師等。在人員編制不足的情況下，手外科醫(yī)師、護(hù)士經(jīng)過康復(fù)理念及知識技能的學(xué)習(xí)后，可以承擔(dān)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士的職責(zé)。

4.2 人員職責(zé)

4.2.1 手外科醫(yī)師

手外科醫(yī)師負(fù)責(zé)并指畸形患者的手術(shù)治療，是并指畸形總體治療方案的制訂者與實施指導(dǎo)者，各階段康復(fù)治療的開展應(yīng)征得其同意。手外科醫(yī)師還需協(xié)助完成檢查診斷、查房，及時查閱各項檢測報告，并處理患者的病情變化[15]。此外，了解患者及家庭成員的思想情況，答疑解惑也是手外科醫(yī)師職責(zé)的重要內(nèi)容。

4.2.2 康復(fù)醫(yī)師

康復(fù)醫(yī)師需具有一定的手外科治療經(jīng)驗、熟悉瘢痕生長規(guī)律，且接受過專業(yè)的康復(fù)治療培訓(xùn)。在患者術(shù)后早期階段，應(yīng)提出相應(yīng)的康復(fù)治療方案，并與手外科醫(yī)師討論確認(rèn)。在患者住院期間，康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者總體康復(fù)計劃的制訂與實施指導(dǎo)，并開具醫(yī)囑[16]，以便康復(fù)治療師、康復(fù)工程師能更好地開展術(shù)后康復(fù)工作。

4.2.3 康復(fù)治療師

康復(fù)治療師需遵照手外科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的醫(yī)囑，負(fù)責(zé)患者康復(fù)治療內(nèi)容的具體實施，另需對接診患者的功能狀況進(jìn)行全面評估、出具評估報告，根據(jù)評估內(nèi)容制訂具體詳細(xì)的實施方案，并定期進(jìn)行再評估、修訂康復(fù)方案，適時向手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師匯報患者康復(fù)治療進(jìn)展，并提出治療建議。同時，康復(fù)治療師通過指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動，改善患者關(guān)節(jié)ROM、手部活動協(xié)調(diào)性、靈活性，輔助使用矯形器、瘢痕治療手段等，避免患者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)畸形對手部日?；顒釉斐捎绊?，改善患者生活自理、學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)患者的學(xué)校、家庭和社會的參與及回歸[17]。

4.2.4 康復(fù)工程師

康復(fù)工程師應(yīng)遵照手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師的醫(yī)囑，根據(jù)患者的具體情況，為患者配置相應(yīng)康復(fù)輔助器具[18]，如矯形器、壓力手套等，降低患者術(shù)后繼發(fā)畸形發(fā)生率，通過各類康復(fù)輔助器具的聯(lián)合運用[19]，提高患者的ADL，使患者手部恢復(fù)良好的外觀及功能?？祻?fù)工程師還需及時向患者及其家庭成員宣教矯形器、壓力手套等康復(fù)輔助器具的使用方法及策略[20]。智能康復(fù)訓(xùn)練，如體感游戲、VR 游戲等訓(xùn)練方式同樣需由康復(fù)工程師進(jìn)行指導(dǎo)，康復(fù)工程師可根據(jù)患者的詳細(xì)情況為患者選擇不同的游戲，并就游戲涉及的訓(xùn)練方法、內(nèi)容及意義進(jìn)行告知。

4.2.5 心理醫(yī)師或心理治療師

心理醫(yī)師或心理治療師主要負(fù)責(zé)患者及家庭成員術(shù)后的心理輔導(dǎo)（治療）?；颊咝g(shù)后，較多家庭成員會因為緊張、擔(dān)心觸碰到手術(shù)傷口等而不敢接觸患者，同時產(chǎn)生焦慮情緒。心理治療師應(yīng)時刻給予關(guān)注，并提供心理指導(dǎo)。心理醫(yī)師或心理治療師需對患者術(shù)后心理狀態(tài)進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果決定是否需要給予干預(yù)[21]，幫助患者克服術(shù)后自卑、焦慮、抑郁等心理障礙，幫助患者樹立完全康復(fù)的信心，構(gòu)建患者重返學(xué)校、家庭、社會所需的良好的心理適應(yīng)條件。

4.2.6 康復(fù)護(hù)士

康復(fù)護(hù)士主要配合康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)工程師的工作，其主要工作包括術(shù)前護(hù)理及術(shù)后護(hù)理，術(shù)前了解患者的詳細(xì)情況，與患者建立良好關(guān)系，以便術(shù)后康復(fù)工作的開展[22]。術(shù)后為患者進(jìn)行患肢護(hù)理、疼痛護(hù)理，同時協(xié)助康復(fù)治療師為患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，同時與患者家庭成員進(jìn)行有效溝通，告知其術(shù)后康復(fù)的重要性，使其能在康復(fù)訓(xùn)練過程中更好地進(jìn)行配合?？祻?fù)護(hù)士還負(fù)責(zé)進(jìn)行康復(fù)知識的宣傳教育，使患者及其家庭成員知悉整個康復(fù)流程，同時指導(dǎo)患者ADL 能力鍛煉，督促患者按時完成康復(fù)治療[23]，監(jiān)督使用矯形器、壓力手套等，并及時了解患者心理變化，若出現(xiàn)異常情況及時向康復(fù)治療師、康復(fù)工程師或心理醫(yī)師反映。

5 并指畸形術(shù)后康復(fù)評定

康復(fù)評定是對患者的功能狀況及有關(guān)資料進(jìn)行綜合收集、量化、分析、比較，確認(rèn)患者是否存在功能障礙，并根據(jù)功能障礙的原因、種類、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的判斷。針對手部功能、ADL、工作及學(xué)習(xí)能力等方面，通常采用體格檢查、儀器檢測、臨床觀察、問卷調(diào)查等手段對患者手部的功能狀況及外觀表現(xiàn)進(jìn)行分析判斷。

目前對并指畸形患者尚無標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)評定指標(biāo)和方法，應(yīng)用較廣泛的評定指標(biāo)及方法包括：①采用角度測量尺測量關(guān)節(jié)ROM 及TAM；②徒手肌力檢查及采用握力計評定肌肉力量；③采用Barthel 指數(shù)[24]、Jebsen 手功能測試、Purdue 拴板測驗、明尼蘇達(dá)協(xié)調(diào)性動作測試等，以評定手功能情況及ADL；④采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、視覺模擬量表（Visual analogue scale，VAS）、患者與觀察者瘢痕評估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評定瘢痕[25]；⑤根據(jù)X線檢測結(jié)果判斷指骨是否恢復(fù)良好；⑥采用Withey量表對患者指蹼外形進(jìn)行評估；⑦采用數(shù)字評分法（Numeric rating scale，NRS）、口述分級評分法（Verbal rating scales，VRS）、詞語描述量表（Verbal descriptor scale，VDS）、VAS 量表對患者疼痛強(qiáng)度進(jìn)行評估[26]；⑧采用兒童孤獨癥評定量表（Child autism rating scale，CARS）、孤獨癥兒童行為檢查量表（Autism behaviour scale，VDS）、兒童行為檢查表（Child behaviour checklist，CBCL）、《幼嬰氣質(zhì)問卷》、《嬰兒氣質(zhì)問卷》、《1～3 歲幼兒氣質(zhì)問卷》、《3～7 歲兒童氣質(zhì)問卷》、《8～12 歲兒童氣質(zhì)問卷》等問卷或量表，對患者心理健康進(jìn)行測評[27-30]。

6 并指畸形康復(fù)治療的手段與措施

各類并指畸形康復(fù)治療手段并不僅限于某一時期的應(yīng)用，康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)工程師、心理醫(yī)師或心理治療師的職責(zé)是在充分評估患者手功能及外觀、患者心理狀態(tài)的前提下，選擇適合患者當(dāng)前情況的治療手段并進(jìn)行組合應(yīng)用。

6.1 矯形器的使用

矯形器由康復(fù)工程師制作，主要作用有維持患肢的抗攣縮位[31]、牽拉式矯正指體旋轉(zhuǎn)（圖1A）、三點力式矯正手指偏斜（圖1B、C）、過伸位矯正手指伸直障礙（圖1D、E）等。矯形器的正確使用與維護(hù)由手外科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、患者及陪護(hù)人員共同完成。矯形器的使用時間表及佩戴方法由康復(fù)工程師制訂并告知患者家屬，同時于治療階段及時跟蹤隨訪，一旦出現(xiàn)因矯形器造成的皮膚損傷應(yīng)及時對矯形器進(jìn)行調(diào)整，并安撫患者情緒，避免患者出現(xiàn)焦慮、擔(dān)憂等消極心理。

圖1 矯形器作用原理Fig.1 Principle of orthosis

6.1.1 矯形器種類

6.1.1.1 腕手矯形器

針對手術(shù)時年齡較小的并指患者，腕手矯形器由于具有良好的固定效果與矯正功能常受到康復(fù)工程師青睞，根據(jù)患者手指融合部位及所處階段的不同，腕手矯形器的款式選擇也較為多樣化（圖2），康復(fù)工程師應(yīng)根據(jù)患者不同時期的情況為患者選擇合適類型的矯形器。

圖2 各類腕手矯形器Fig.2 Various wrist orthosis

由于腕手矯形器在臨床中使用率較高，故本共識針對圖1 中各類腕手矯形器的適用情況進(jìn)行詳細(xì)整理（表1），供康復(fù)工程師在并指術(shù)后康復(fù)治療中借鑒參考。

表1 各類腕手矯形器適用情況Table 1 Application of various wrist orthosis

6.1.1.2 手矯形器

手矯形器未限制患者腕關(guān)節(jié)活動，僅對患者掌部及手指進(jìn)行固定，較腕手矯形器更為輕便，但固定效果略差，若患者依從性較高則可選用此類矯形器。手矯形器與腕手矯形器功能相似，可根據(jù)患者康復(fù)時期及手部恢復(fù)情況選擇佩戴何種類別矯形器，常見手矯形器類型見圖3。

圖3 各類手矯形器Fig.3 Various hand orthosis

6.1.1.3 指蹼拉力裝置

由于并指患者術(shù)后常出現(xiàn)指蹼爬行，指蹼爬行可能會導(dǎo)致患者需二次手術(shù)，故術(shù)后抑制指蹼爬行亦是康復(fù)治療的必要內(nèi)容。指蹼拉力裝置（圖4）可根據(jù)患者指蹼情況進(jìn)行定制，后期也可根據(jù)患者指蹼位置的改變進(jìn)行調(diào)整，可最大限度抑制并指患者術(shù)后指蹼爬行的發(fā)生。

圖4 指蹼拉力裝置Fig.4 Finger web tension device

6.1.1.4 單指矯形器

并指患者術(shù)后常出現(xiàn)手指偏斜、手指屈曲功能障礙等并發(fā)癥，故佩戴單指矯形器矯正是極為必要的。相較于腕手矯形器及手矯形器，單指矯形器便攜性較強(qiáng)，佩戴舒適度更高，但穩(wěn)定性較差，固定性能不強(qiáng)，僅適用于依從性較高的患者。常見的單指矯形器如圖5 所示。

圖5 各類單指矯形器Fig.5 Various single finger orthosis

6.1.1.5 動態(tài)矯形器

并指畸形患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，手指伸直、屈曲功能及肌力訓(xùn)練都是重要內(nèi)容，動態(tài)矯形器能夠有效地對患者手指伸直、屈曲功能進(jìn)行訓(xùn)練[32]。該類矯形器可分為主動式與被動式，依從性不足或主動活動困難的患者適配被動式動態(tài)矯形器，而對于可進(jìn)行主動活動的患者可適配主動式矯形器。常用的動態(tài)矯形器類別見圖6。

圖6 各類動態(tài)矯形器Fig.6 Various dynamic orthosis

6.1.1.6 生活類輔具

并指患者術(shù)后由于手功能未完全恢復(fù)，早期對各類生活用品的使用較為困難，為提高患者的日常生活能力，讓患者早日回歸家庭、學(xué)校及社會，可在康復(fù)過程中使用各類生活類輔具（圖7）。

圖7 各類生活類輔具Fig.7 Various life assistive devices

6.1.2 矯形器溫情式主題改制

由于并指患者的最佳手術(shù)時間為學(xué)齡前，而學(xué)齡前兒童行并指分離術(shù)后常因疼痛而產(chǎn)生害怕、焦慮等情緒，矯形器的佩戴也時常對患兒造成刺激，故本共識提出根據(jù)患兒的喜好在傳統(tǒng)矯形器的基礎(chǔ)上進(jìn)行溫情式改造（圖8），如海底世界主題矯形器、蜘蛛俠主題矯形器等。溫情式主題的個性化矯形器有利于緩解患者的恐懼心理，同時降低了患者抵觸甚至拒絕佩戴矯形器的概率，從而提高了并指患者術(shù)后康復(fù)率。

圖8 溫情式主題矯形器Fig.8 Warm theme orthosis

6.1.3 全天使用方案

從方案對比圖可得出，進(jìn)口道左轉(zhuǎn)右置方案的車均延誤值是最大的，說明此方案并不能改善這類路口的問題，拓寬一條左轉(zhuǎn)車道的方案在主線流量超過2 600 pcu/h的情況下，車均延誤值比現(xiàn)狀大，說明此方案也不能完全解決這類路口的問題，在主線流量很大的情況下并不適用. 設(shè)置預(yù)信號的方案相比之前的兩種選擇，車均延誤值較低，說明此方案不僅提升了路口通行能力，而且有效地解決了路口道路空間不足的問題.

全天使用方案，即只在進(jìn)行康復(fù)治療、涂抹藥物時去除矯形器，可用于①用于需持續(xù)牽拉以改善關(guān)節(jié)ROM 的患者[33]；②針對術(shù)后克氏針固定在位的患者，可用于保護(hù)克氏針，同時使手指處于伸直位。

6.1.4 交替使用方案

不同種類矯形器可交替使用，如：①指蹼拉力裝置，由于對患者指蹼壓力較大，故不應(yīng)持續(xù)使用，每日僅需佩戴3 次，每次佩戴15 min 左右，其他時間可佩戴腕手或手矯形器；②患者長時間佩戴矯形器易產(chǎn)生不適感，故每佩戴5～6 h 可放松20 min；③并指患者行康復(fù)治療后期，多種矯形器可交替使用，使用原則根據(jù)患者術(shù)后繼發(fā)畸形發(fā)生的具體情況確定。

6.1.5 僅在夜間或休息時使用方案

用于患者手部骨骼已恢復(fù)良好，可進(jìn)行主動活動，但仍需在休息時維持固定的患者。

6.1.6 矯形器使用注意事項

①使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出現(xiàn)皮膚壓傷、佩戴嚴(yán)重不適等情況，及時調(diào)整使用策略；②由于并指患者手術(shù)年齡大多較小，肢體仍在生長發(fā)育，故應(yīng)定期隨訪，檢查是否存在矯形器不貼合患者的情況，并及時調(diào)整；③需及時調(diào)整矯形器，以適應(yīng)患者關(guān)節(jié)ROM 的變化；④若患者后期出現(xiàn)手指偏斜癥狀，應(yīng)重新制作矯形器予以矯正。

6.2 瘢痕的綜合治療

瘢痕是各種創(chuàng)傷后引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱。適度的瘢痕形成，是機(jī)體修復(fù)創(chuàng)面正常的表現(xiàn)，是人體自衛(wèi)體系的一個重要組成部分[34]。但過度的瘢痕則是一種病態(tài)表現(xiàn)。并指畸形術(shù)后常出現(xiàn)瘢痕增生或攣縮情況，對患者手部外觀及功能造成嚴(yán)重影響，故瘢痕綜合治療極為重要。

6.2.1 壓力治療

壓力治療是并指術(shù)后瘢痕防治的首選方案之一，可減輕患者術(shù)后手指腫脹、限制瘢痕增生及攣縮的程度、促進(jìn)瘢痕軟化、保護(hù)愈合皮膚、減輕瘙癢疼痛等[37]。并指畸形術(shù)后康復(fù)常用的壓力制品有彈力繃帶、壓力手套、壓力墊等。

彈力繃帶是最常使用的壓力治療方法之一。在患者手術(shù)傷口未完全愈合時，可聯(lián)合使用液體敷料和彈力繃帶進(jìn)行加壓處理。研究表明，該方法降低了患者直接纏繞彈力繃帶的不適感，減輕了患者纏繞或拆除彈力繃帶時的疼痛感受，緩解了患者局部皮膚的瘙癢情況。針對并指畸形患者，纏繞彈力繃帶的方式也有一定的特殊性，詳見圖9。

圖9 彈力繃帶包扎方法Fig.9 Elastic bandage binding method

針對并指患者的不同情況，壓力手套有多種設(shè)計款式，如開指蹼手套、連指手套（圖10），各類壓力手套可根據(jù)患指瘢痕位置確定手套指長數(shù)據(jù)，無瘢痕處可不覆蓋手套。

圖10 壓力手套（開指蹼手套、連指手套）Fig.10 Pressure gloves (open web gloves，mittens)

并指畸形康復(fù)常用的壓力墊主要有兩種材質(zhì)：EVA 和內(nèi)含硅酮的Elastomer。兩種材質(zhì)壓力墊均需根據(jù)患者指蹼特征進(jìn)行制作或塑形，需保證壓力墊與患者指蹼高度貼合（圖11）。其中，EVA 壓力墊可為指蹼處增壓，有效抑制指蹼爬行；Elastomer 壓力墊中的硅酮成分可有效促進(jìn)指蹼處瘢痕軟化[38]。兩種材質(zhì)壓力墊均可與壓力手套、指蹼拉力裝置或彈力繃帶聯(lián)合使用（圖12）。

圖11 壓力墊Fig.11 Pressure pad

圖12 壓力墊與彈力繃帶、指蹼拉力裝置聯(lián)合使用Fig.12 Pressure pad used in combination with elastic bandage and finger web tension device

并指畸形患者術(shù)后進(jìn)行壓力治療的注意事項：①建議在患者骨骼恢復(fù)良好，需要進(jìn)行主動活動的階段使用彈力繃帶或壓力手套；②傷口未愈合但可進(jìn)行主動活動患者可考慮在包扎敷料基礎(chǔ)上加用彈力繃帶進(jìn)行壓力治療；③壓力手套應(yīng)盡量于傷口愈合后使用，避免因壓力過大而影響創(chuàng)面愈合；④彈力繃帶及壓力手套應(yīng)在除洗澡、換藥、康復(fù)訓(xùn)練以及矯形器固定等必要操作外的時間內(nèi)持續(xù)使用；壓力治療須長期堅持，直至瘢痕充血消退、變軟、變平、彈性改善，此過程常持續(xù)至術(shù)后半年到一年，甚至更長時間；⑤康復(fù)工程師應(yīng)檢測壓力制品的彈性和壓力情況，當(dāng)彈性下降、壓力減小時應(yīng)予更換；⑥若壓力制品的壓力略有不足或加壓部位不規(guī)則，可考慮使用壓力墊鞏固加壓效果；⑦壓力制品可配合瘢痕藥物、瘢痕貼一起使用；⑧兒童患者尤應(yīng)密切隨訪壓力治療過程，定期調(diào)整和更換壓力手套，避免不合適的壓力手套影響兒童患者手部發(fā)育而導(dǎo)致畸形。

6.2.2 硅酮制劑治療

硅酮制劑對瘢痕具有保濕、促軟化的作用，是并指畸形術(shù)后必不可少的康復(fù)手段[39-40]。臨床應(yīng)用時通常采用硅酮凝膠及硅凝膠貼片，對并指術(shù)后瘢痕康復(fù)療效良好。兒童患者硅凝膠貼片的使用方式與成人不同，不能僅僅覆蓋于瘢痕上，而應(yīng)將患指完全包裹（圖13），以避免兒童因好動、依從性差等造成的硅凝膠貼片滑動錯位和脫落。研究表明，硅酮制劑與壓力制品及矯形器聯(lián)合使用可獲得更好的康復(fù)效果。

圖13 并指畸形硅凝膠貼片使用方法Fig.13 Application of malformed silicone gel patch

6.2.3 瘢痕按摩治療

以有力、緩慢的壓力于患者瘢痕處進(jìn)行按摩（圖14），能有效促進(jìn)瘢痕軟化與消退，同時還可改善關(guān)節(jié)ROM、緩解瘢痕瘙癢疼痛[41]。按摩時除手法外，按摩力度也需注意，力度應(yīng)適中，牽拉至瘢痕略發(fā)白，并停留10～15 s 為宜。

圖14 瘢痕按摩手法（藍(lán)色條紋表示瘢痕，黑色箭頭代表瘢痕按摩的方向）Fig.14 Scar massage (Blue stripes represent scars，and black arrows represent the direction of scar massage)

并指畸形術(shù)后瘢痕按摩時可在局部涂抹硅酮凝膠等抗瘢痕藥物后進(jìn)行，以促進(jìn)抗瘢痕藥物的吸收，同時牽拉瘢痕，促進(jìn)瘢痕軟化，減輕皮膚瘙癢[42]；按摩時應(yīng)注意手法及壓力大小，且應(yīng)根據(jù)患者瘢痕增生規(guī)律進(jìn)行。

6.2.4 中醫(yī)藥治療

近年來，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在瘢痕防治方面的研究越來越多，并以療效好、副作用小的獨特優(yōu)勢引起廣泛關(guān)注。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘢痕形成的主要機(jī)制為皮膚創(chuàng)傷，正氣虛弱，邪毒外入，壅滯氣血，邪毒與體內(nèi)濁氣、淤血、痰濕搏結(jié)于創(chuàng)傷愈合之處而成，其中血行淤滯是瘢痕發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[43]。

臨床上用于治療瘢痕的中草藥有以下幾類[44]：①活血行氣的藥物，如丹參、桃仁、雞血藤、紅花、三棱、沒藥、當(dāng)歸、木香等；②清熱解毒的藥物，如蒲公英、連翹、金銀花、白花蛇舌草等；③軟堅散結(jié)的藥物，如夏枯草、生牡蠣、貝母等；④益氣養(yǎng)血的藥物，如黃芪、黨參、當(dāng)歸、丹參等；⑤祛風(fēng)止癢的藥物，如防風(fēng)、蟬蛻、白蒺藜等。

除常用中藥的口服、外敷方式外，中藥浸泡對瘢痕的軟化也有著極為明顯的效果[45]。中藥浸泡療法是由水療演變而來，同時借助中藥水的浮力、熱力和中藥離子對皮膚、經(jīng)絡(luò)、穴位的刺激，以及透皮吸收作用，由表及里，直接刺激局部組織，促進(jìn)血液循環(huán)。常采用丹參、當(dāng)歸、川芎嗪、雷公藤提取物對瘢痕進(jìn)行浸泡，該方法可明顯抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的生成，同時可起到活血化淤、殺菌、消炎的作用。

6.2.5 瘢痕內(nèi)藥物注射治療

對于小面積、瘙癢疼痛癥狀明顯的增生性瘢痕，可選擇瘢痕內(nèi)藥物注射來緩解癥狀、促進(jìn)瘢痕軟化和消退[46-47]；術(shù)后瘢痕導(dǎo)致的嚴(yán)重繼發(fā)畸形，且使用硅酮制劑、壓力治療效果不佳的患者也可采用該方法。目前常用的瘢痕內(nèi)注射藥物是糖皮質(zhì)激素或5-氟尿嘧啶。對于嚴(yán)重瘢痕，可能需要采取以下治療方案：①手術(shù)切除聯(lián)合連續(xù)數(shù)月逐層注射曲安奈德，每個月1 次注射糖皮質(zhì)激素；②每月1 次皮損內(nèi)注射5-氟尿嘧啶和糖皮質(zhì)激素，以及新的藥物（如博來霉素或絲裂霉素C），注射藥物需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。

6.2.6 光電治療

光電技術(shù)是利用能量源與組織間產(chǎn)生的光物理學(xué)作用和光生物學(xué)作用進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷及治療的技術(shù)和方法[48]。瘢痕治療常用的光電技術(shù)有激光、光子、射頻等技術(shù)，包括：①作用于瘢痕組織的血管，以減少瘢痕病灶血供的治療，如強(qiáng)脈沖光、脈沖染料激光（PDL）、可變脈沖寬度倍頻摻釹釔鋁石榴石（YAG）激光等；②直接作用于瘢痕組織的治療，如剝脫性點陣激光（AFL）、非剝脫性點陣激光（NAFL）、點陣微等離子體射頻技術(shù)（FMRT）等[49]。

上述光電技術(shù)的主要作用[50-51]：①強(qiáng)脈沖光穿透皮膚后可被瘢痕中血紅蛋白選擇性吸收，熱損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使局部血管閉塞，減少瘢痕的營養(yǎng)供給，起到使瘢痕組織“褪紅”的效果；②PDL 激光可用于治療早期紅斑性（充血性）瘢痕，改善瘢痕色澤、厚度及柔韌性；③YAG 激光利用血管中的血紅蛋白選擇性吸收特定波長的激光所釋放的能量，導(dǎo)致血管的損傷和破壞，使得病變部位的血管逐漸消退；④AFL 可使組織即刻氣化，并引起氣化區(qū)周圍的真皮層受熱后膠原收縮，最終可使Ⅰ型膠原和彈力纖維增加，刺激損傷修復(fù)，促進(jìn)瘢痕重塑；⑤NAFL 對真皮膠原熱刺激相對較小，引起膠原收縮、膠原重塑較AFL 弱，但感染可能性較低；⑥FMRT 是一種新興的、可以調(diào)控剝脫效應(yīng)和熱效應(yīng)比值的治療手段，可在皮膚表面產(chǎn)生輕、中度氣化，形成點陣樣剝脫性損傷，以誘導(dǎo)真皮膠原新生和組織重塑。

針對不同類型的瘢痕，應(yīng)選擇不同的光電治療技術(shù)進(jìn)行治療，或采用多種方法進(jìn)行組合治療，以取得更好的治療效果。

6.3 運動治療

運動治療是患者術(shù)后功能恢復(fù)的重要途徑，包括被動運動與主動運動[52]?；颊咴缙谠诳祻?fù)治療師及康復(fù)護(hù)士的幫助下進(jìn)行被動運動，后期應(yīng)進(jìn)行主動運動。在康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的指導(dǎo)下開展運動治療，能最大限度減少患者運動損傷，確?？祻?fù)效果。并指畸形術(shù)后康復(fù)運動治療包括改善關(guān)節(jié)ROM的運動療法、增強(qiáng)肌力的運動療法和增強(qiáng)患者手部協(xié)調(diào)性的運動療法。

6.4 智能康復(fù)訓(xùn)練

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)理念及技術(shù)的不斷進(jìn)步，VR 技術(shù)[53]及視頻動作捕捉技術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用也不斷深入，VR 游戲及體感游戲[54-55]在兒童及老年人群的康復(fù)中已得到應(yīng)用廣泛[56]，并具有較好的治療效果。就并指畸形術(shù)后的康復(fù)治療，VR 游戲及體感游戲等的介入有效提高了患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的積極性[57]，改善了患者關(guān)節(jié)ROM 及手部協(xié)調(diào)性[58]，大幅度提高了并指術(shù)后的康復(fù)效果。尤其對于兒童患者，智能游戲有著極大的吸引力，提高了康復(fù)訓(xùn)練的主動性和積極性，減輕了患者的抵觸心理。

并指患者術(shù)后可由康復(fù)工程師對游戲訓(xùn)練的內(nèi)容進(jìn)行篩選，前期的訓(xùn)練應(yīng)在康復(fù)工程師的指導(dǎo)下進(jìn)行，相關(guān)注意事項如下：①游戲訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)針對不同患者的實際需求進(jìn)行選擇；②游戲訓(xùn)練對于兒童的吸引力過大，應(yīng)嚴(yán)格控制訓(xùn)練時間，避免過度訓(xùn)練導(dǎo)致肌肉拉傷；③游戲訓(xùn)練時可由患者家屬陪同，確保安全性；④兒童自制力較差，游戲訓(xùn)練雖能對兒童手部功能恢復(fù)起到較大作用，但不應(yīng)長時間進(jìn)行，以免患者沉迷游戲。

智能康復(fù)訓(xùn)練除游戲訓(xùn)練外，還包括定量化手功能機(jī)器人[59]輔助訓(xùn)練，但使用時間及方法應(yīng)按照康復(fù)工程師的指導(dǎo)進(jìn)行。

6.5 心理治療

心理治療是并指術(shù)后康復(fù)過程中不可缺少的一部分。研究表明，患者的態(tài)度和動機(jī)是影響康復(fù)治療效果的重要因素，但由于并指分離術(shù)治療的最佳階段為學(xué)齡前，故患者多為兒童，兒童術(shù)后常因疼痛導(dǎo)致心理狀態(tài)不穩(wěn)定。此外，臨近學(xué)齡或?qū)W齡兒童常因手部外觀差異導(dǎo)致自卑，從而自我封閉無法融入群體，產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理障礙。另外，兒童心理常受其家長或監(jiān)護(hù)人的影響，故家長（監(jiān)護(hù)人）的心理狀態(tài)也極為重要，有意或無意暴露的焦慮情緒將會對被照護(hù)的兒童造成消極的心理影響[60]。

患者心理問題除因術(shù)后手部功能及外觀問題導(dǎo)致外，還包括術(shù)前對手術(shù)的焦慮、恐懼情緒以及術(shù)后因傷口疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激性心理障礙。患者術(shù)后若長期自我封閉，可出現(xiàn)孤獨癥等心理疾病。心理治療師應(yīng)及時介入，時刻關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予患者及家屬心理支持并加以疏導(dǎo)，減輕患者及家屬的不良情緒，確保其具有積極健康的心理狀態(tài)。

針對兒童這一特殊群體，常用的心理治療方法有音樂療法、繪畫療法、支持性心理治療等。音樂療法[61]運用聽、唱、演奏、律動等手段，舒緩消極情緒，使身心得以放松；繪畫療法[62]通過繪畫過程中潛意識內(nèi)壓抑的感情與沖突的釋放，使心理得到紓解與滿足；支持性心理治療[63]通過暗示、指導(dǎo)、安慰、鼓勵、疏導(dǎo)等方法，增強(qiáng)自信，加強(qiáng)精神活動的防御能力，使之更加適應(yīng)周圍環(huán)境。

6.6 物理因子治療

物理因子治療是指利用光、電、聲波、磁場、水、蠟等獨特的物理特性，并將其以適當(dāng)?shù)姆绞阶饔糜谌梭w，以達(dá)到消除炎癥、緩解疼痛、防止瘢痕增生和促進(jìn)局部血液循環(huán)等效果[64]。由于并指術(shù)后常出現(xiàn)患指腫脹、切口炎癥、瘢痕增生或攣縮等情況，且兒童對疼痛較為敏感，故并指畸形患者可以充分利用這些物理因子進(jìn)行治療，以達(dá)到消除傷口處炎癥、緩解患處疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、控制指體腫脹、軟化瘢痕的療效。并指畸形患者常用的物理因子治療手段包括冷療、蠟療、超聲、中頻電等，可根據(jù)患者的實際情況適當(dāng)選用。

7 并指畸形推薦康復(fù)方案

針對并指患者術(shù)后常出現(xiàn)的手指偏斜、指蹼爬行、瘢痕增生、瘢痕攣縮、手指屈曲畸形，以及屈指功能障礙，使用率較高且效果較好的康復(fù)方案詳見圖15～20[65-69]，可供臨床借鑒、選擇。

圖15 手指偏斜畸形推薦康復(fù)方案Fig.15 Recommended rehabilitation plan for finger deflection deformity

8 并指畸形康復(fù)治療的延伸

由于患者手部外觀及功能的變化，并指畸形患者常出現(xiàn)無法融入家庭、學(xué)校等群體的情況，難以回歸正常社會生活，需要康復(fù)團(tuán)隊不斷努力，對患者進(jìn)行綜合康復(fù)及心理疏導(dǎo)，及時與患者家屬進(jìn)行有效溝通，同時需要動員醫(yī)療單位、患者及其家庭、患者學(xué)?；騿挝?、社會組織、政府機(jī)構(gòu)等力量，舉辦各種幫助并指畸形患者更好地回歸正常生活的活動來促進(jìn)他們最大限度地康復(fù)。如果條件允許，可考慮開展并指畸形術(shù)后文體娛樂活動、并指畸形兒童夏令營等。

圖16 指蹼爬行推薦康復(fù)方案Fig.16 Recommended rehabilitation plan for finger web crawling

9 展望

圖17 瘢痕增生推薦康復(fù)方案Fig.17 Recommended rehabilitation plan for hypertrophic scar

圖18 瘢痕攣縮推薦康復(fù)方案Fig.18 Recommended rehabilitation plan for scar contracture

圖19 手指屈曲畸形推薦康復(fù)方案Fig.19 Recommended rehabilitation plan for finger flexion deformity

圖20 手指屈曲功能障礙推薦康復(fù)方案Fig.20 Recommended rehabilitation plan for finger flexion dysfunction

并指畸形的術(shù)后康復(fù)內(nèi)容涉及到患者手部外觀及功能的重建與恢復(fù)，是整個康復(fù)治療過程中的重點與難點，術(shù)后瘢痕攣縮控制或瘢痕增生的治療也是其中的重要環(huán)節(jié)。患者術(shù)后手部功能及外觀的評估和治療是一個完整的連續(xù)的過程，根據(jù)不同的個體情況，在不同的階段進(jìn)行正確的評估至關(guān)重要。

隨著醫(yī)療理念與治療技術(shù)的日趨完善，以及并指術(shù)后康復(fù)研究的不斷深入，聯(lián)合并指繼發(fā)畸形管控、瘢痕體質(zhì)預(yù)警、手功能多維度干預(yù)等措施，科學(xué)地制訂精準(zhǔn)康復(fù)計劃，在形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上建立智能康復(fù)體系，開發(fā)遠(yuǎn)程術(shù)后監(jiān)測系統(tǒng)，推進(jìn)專業(yè)學(xué)科建設(shè)，提升專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)能力和創(chuàng)新水平，可以為并指術(shù)后康復(fù)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)和全面的診療及康復(fù)服務(wù)，以力爭早日解決并指患者“康復(fù)難，康復(fù)遠(yuǎn)”的難題。