梁達煒,朱曉瑩

江門市中心醫(yī)院：1.檢驗科；2.辦公室，廣東江門 529000

沙門菌的感染主要來自于被污染的食物和水源，可以引起人類和動物多種疾病，輕者為自愈性胃腸炎，重者可引起致死性傷寒，其引起的疾病主要包括以下幾種：胃腸炎、菌血癥或敗血癥、傷寒和副傷寒。臨床患者的沙門菌分離株主要從糞便中分離得到，沙門菌導致的血流感染亦不多見，從痰液中分離得到沙門菌更是少見，本院從1例發(fā)熱患者血液與痰液中先后分離出腸炎沙門菌，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者男，69歲，于2020年9月4日因發(fā)熱原因待查，懷疑肺部感染收治入院。入院查血常規(guī)：白細胞計數(shù)(WBC)10.03×109/L，中性粒細胞百分比(NEU%)83.5%，淋巴細胞百分比(LY%)11.5%，C反應蛋白(CRP)85.7 mg/L；胸部CT提示雙肺尖胸膜下多發(fā)肺大泡，未見明顯感染，見圖1。入院后予以克林霉素抗感染處理以及護腎、改善心肌功能、控制血壓等對癥治療，患者仍反復發(fā)熱，體溫波動在37.5～38.5 ℃，于10月13日送檢外周血血培養(yǎng)(需氧瓶和厭氧瓶)，結果顯示外周血血培養(yǎng)陽性，需氧瓶和厭氧瓶均有沙門菌屬生長，鑒定其血清型均為腸炎沙門菌。由于患者反復發(fā)熱未能控制，且有明確的血流感染病原學證據(jù)，遂將抗菌藥物升級為亞胺培南，后患者發(fā)熱情況得到緩解，但仍有間斷發(fā)熱。10月14日轉至上級醫(yī)院進一步治療，查胸部CT提示胸腔包裹性積液(積膿)可能，兩肺炎癥；胸10～12椎體骨質破壞伴周圍軟組織腫脹，符合脊柱結核伴周圍冷膿腫形成。予以抗結核及抗感染治療后，患者停止發(fā)熱5 d后出院。出院后再次發(fā)熱，伴腰痛，期間有惡心、嘔吐胃內容物，于2020年10月27日至本院繼續(xù)治療。入院行胸部CT檢查，提示雙肺下葉感染并部分含氣不全，雙側胸腔積液，右側部分呈包裹性，見圖2，并送檢外周血血培養(yǎng)雙瓶和痰液培養(yǎng)，痰液培養(yǎng)出優(yōu)勢菌落，鑒定為腸炎沙門菌，血培養(yǎng)陰性?；颊咴谌朐寒斕旒从枰詠啺放嗄下?lián)合莫西沙星抗感染治療，并進行四聯(lián)藥物抗結核治療以及其他對癥、支持治療?；颊咔闆r好轉，體溫逐漸降至正常，但仍有反復低熱、盜汗，繼續(xù)予以抗結核及抗細菌感染治療?；颊咦≡浩陂g多次采集痰液查抗酸桿菌陰性，結核感染T細胞斑點試驗陰性。

圖1 患者初次入院時胸部CT圖

圖2 患者第2次入院時胸部CT圖

1.2儀器與試劑 全自動血培養(yǎng)儀Aler3D、基質輔助激光解析電離飛行時間質譜儀(MALDI-TOF MS)、全自動藥敏分析儀、N334革蘭陰性菌藥敏卡、血培養(yǎng)需氧瓶和厭氧瓶購自法國生物梅里埃公司。血平板、中國藍平板、巧克力平板均購自廣州迪景微生物科技有限公司。沙門菌屬血清型診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司。

1.3檢測方法

1.3.1菌株分離 采集患者外周血接種于需氧和厭氧瓶，每瓶量約10 mL，然后放置于全自動血培養(yǎng)儀上培養(yǎng)。分別取適量血培養(yǎng)陽性標本和患者清晨肺深部痰液接種于血平板、中國藍平板、巧克力平板，中國藍平板置于普通35 ℃溫箱培養(yǎng)24 h,血平板和巧克力平板置于5%CO2的35 ℃溫箱中培養(yǎng)24 h。

1.3.2菌株鑒定與血清學凝集試驗 首先用無菌接種環(huán)挑取單個菌落均勻涂于靶板上，即刻在涂布的菌落上加入1 μL α-氰基-4-羥基肉桂酸(CHCA)基質液覆蓋，在室溫下自然干燥后進行檢測。檢測結果與數(shù)據(jù)庫中的圖譜進行比較。分離株用血清學診斷血清進行重復血清學凝集試驗。

1.3.3體外藥敏試驗 采用全自動藥敏分析儀檢測從血液和痰液中分離得到的沙門菌分離株對15種藥物的體外敏感性。15種藥物包括：頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南、替加環(huán)素、復方磺胺甲噁唑、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢呋辛酯、阿米卡星、阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星。

1.4檢測結果

1.4.1菌株分離 血培養(yǎng)陽性標本革蘭染色可見革蘭陰性桿菌(圖3a)，外周血陽性標本和痰液標本在平板培養(yǎng)后可見中等大小、圓形、灰白色、表面光滑濕潤的菌落，分別見圖3b和圖3c。

注：a為血培養(yǎng)陽性標本鏡下涂片(革蘭染色，×1 000)；b為外周血血培養(yǎng)分離的菌株；c為痰培養(yǎng)分離的菌株。

1.4.2菌株鑒定與血清學凝集試驗 分離株鑒定結果為沙門菌屬，血清型分型結果為腸炎沙門菌(1,9,12;g,m;-)。從血液和痰液中分離的沙門菌菌株血清型是一致的。

1.4.3藥敏試驗 藥敏結果顯示從血液和痰液中先后分離的兩個沙門菌菌株的藥敏譜是一樣的，對頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南、替加環(huán)素、復方磺胺甲噁唑表現(xiàn)敏感，對頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢呋辛酯、阿米卡星表現(xiàn)耐藥，對阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星表現(xiàn)中介。

2 討 論

沙門菌可從人和動物中分離得到，是腸桿菌科中最復雜的菌屬，可以引起人類和動物多種疾病。臨床分離的沙門菌常見于糞便、血液、骨髓液、尿液、膽汁等標本，但是從痰液中分離得到的沙門菌菌株十分少見。

沙門菌主要通過污染的食物或水源經口感染人體，然后侵襲胃腸道組織，再而侵入血流，導致菌血癥，并且可隨血液播散至肝、脾、腎、膽囊和骨髓等實質器官中。本例患者由于發(fā)熱入院治療，先在外周血標本檢出沙門菌，2周后在痰液中檢出沙門菌，兩株臨床分離株血清型均為腸炎沙門菌，且其耐藥表型一致，由此推斷，該患者2周后從痰液標本所分離得到的沙門菌菌株為2周前導致血流感染的沙門菌菌株。從本例患者的病情發(fā)展可以看出，患者初次入院時通過血培養(yǎng)分離出沙門菌，第二次入院時血培養(yǎng)陰性，而痰液培養(yǎng)出了沙門菌，有可能是因為患者不斷使用抗菌藥物而抑制了血液中沙門菌的生長，導致血培養(yǎng)陰性，而痰液中的沙門菌因沒有得到及時清除而被檢出。

目前國內有報道從痰液中分離出鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、都柏林沙門菌、圣保羅沙門菌等[1-5]，但未見從痰液中分離出腸炎沙門菌，本研究報道了從1例患者血液及痰液標本中先后檢出腸炎沙門菌。

腸炎沙門菌是非傷寒沙門菌感染最常見的血清型之一，細胞介導的免疫受損可能是腸外沙門菌感染致病的重要因素[6-7]。該患者基礎疾病多，有腹主動脈穿透性潰瘍、高血壓病、慢性腎功能不全、2型糖尿病、低蛋白血癥等，反復發(fā)熱，胸部CT提示脊柱結核伴周圍冷膿腫形成，故判斷其免疫功能低下，因此該患者雖然一直予以抗菌藥物及抗結核治療，但并未完全清除體內感染的沙門菌，初期感染的沙門菌隨血流播散至肺，從而在2周后從痰液檢出同一株沙門菌。患者初次入院時查胸部CT并未提示明顯的肺部感染，而后轉至外院時已提示有胸腔包裹性積液(積膿)可能，兩肺炎癥；第二次入院時胸部CT也提示雙側胸腔積液，右側部分呈包裹性，表明肺部感染明顯加重，其原因是血流中沙門菌播散至肺部而加重了肺部感染。沙門菌感染的典型表現(xiàn)為腸胃炎、菌血癥或敗血癥，其引起的肺部感染十分少見。除了細胞介導的免疫受損，曾經使用抗菌藥物、胃酸減少、某些疾病如糖尿病、尿毒癥等也可誘發(fā)腸炎沙門菌導致的肺部感染[8]。SAEED[8]與 RLO SILVESTRE等[9]分別報道了1例霍奇金淋巴瘤患者和1例骨髓增生異常綜合征患者因感染腸炎沙門菌導致的膿胸。本例患者免疫功能低下，感染沙門菌前曾使用抗菌藥物，患有糖尿病，這些因素都可能誘發(fā)腸炎沙門菌導致的肺部感染。盡管沙門菌引起的肺部感染少見，但是其引起的肺部感染病死率高，因此對于此類感染，需要盡早開展足療程、有針對性的抗菌藥物治療。

本例患者先后自血液與痰液中分離出腸炎沙門菌，并發(fā)現(xiàn)其可隨血流播散至肺部，從而引起嚴重的肺部感染。由于沒有胃腸道癥狀，早期對沙門菌引起的肺部感染不容易診斷。高度懷疑患者有沙門菌感染而使用抗菌藥物前，完善微生物病原學的檢查至關重要，對于非傷寒沙門菌屬引起的菌血癥或膿毒血癥應積極治療，選用對其敏感的抗菌藥物，可為患者爭取最佳治療時機，達到更好的治療效果。