黃必軍，臧雨峰，劉 春，傅一山

1.上海德濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200331；2.上海國際醫(yī)學(xué)中心脊柱外科，上海 200120

多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)是指≥3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病，臨床上常常表現(xiàn)為手部不靈活、步態(tài)不穩(wěn)、肌無力等癥狀，為頸椎病中最為嚴(yán)重和預(yù)后最差的一種，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重的威脅[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來及人們生活方式的改變，MCSM發(fā)病率逐年升高，并且有20%～60%的患者出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)細(xì)胞缺失和功能障礙，手術(shù)治療MCSM可以改善或者阻止脊髓功能進(jìn)行性惡化。目前對(duì)于1～2節(jié)段脊髓型頸椎病，采用前路或者后路手術(shù)均可達(dá)到滿意效果，而對(duì)于MCSM采用前路和后路手術(shù)各有利弊[2]。頸椎后路手術(shù)是最早應(yīng)用于MCSM的治療方法，通過擴(kuò)大椎管使受壓的脊髓向后移動(dòng)，從而解除對(duì)脊髓的壓迫，其減壓效果取決于后路提供的有效空間，主要的并發(fā)癥為軸性疼痛和頸椎后凸等[3]。頸椎前路手術(shù)通過切除突出的椎間盤和后緣骨贅，從而解除脊髓的壓迫，臨床應(yīng)用較多的為前路椎間隙減壓融合術(shù)。本文將兩種方法治療MCSM取得的初步結(jié)論報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年1月在上海德濟(jì)醫(yī)院診治的MCSM患者86例，按照手術(shù)方式不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。其中觀察組男28例，女15例；年齡38～79歲，平均(55.39±12.64)歲；病程1～12年，平均(6.91±2.42)年；頸椎累及節(jié)段：C3～C6 37例，C4～C7 6例。對(duì)照組男26例，女17例；年齡36～79歲，平均(56.21±10.72)歲；病程1～12年，平均(6.70±2.38)年；頸椎部累及節(jié)段：C3～C6 35例，C4～C7 8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查顯示脊髓型頸椎病壓迫節(jié)段≥3節(jié)；均簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的頸椎病如強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化等；神經(jīng)性和肌肉性疾?。粣盒阅[瘤；頸椎感染性疾?。挥衅渌棺凳中g(shù)史；智力障礙和精神性疾病。兩組年齡、性別、病程和頸椎部累及節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 (1)觀察組采用前路椎間隙減壓融合術(shù)：患者全麻后取仰臥位，在頸前右側(cè)做一橫行切口，并沿著血管鞘和氣管食道間隙暴露椎體前緣，C臂機(jī)X線透視定位無誤后，放置自動(dòng)撐開器和撐開螺釘在C3～C4椎體，并撐開C3、C4椎體間隙，切除此處的椎間盤及該椎間隙椎體后緣骨贅，從而達(dá)到減壓的目的，同時(shí)確認(rèn)椎管內(nèi)無神經(jīng)壓迫后，植入填有自體骨的椎間融合器(cage)。同法依次進(jìn)行其余累及椎間隙減壓并植入相應(yīng)cage，然后用頸椎前路鋼板予以內(nèi)固定，通過C型臂X線確認(rèn)位置準(zhǔn)確后，徹底止血，放置負(fù)壓引流，逐層縫合?；颊呤中g(shù)前后影像學(xué)檢查見圖1。(2)對(duì)照組采用后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)：患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒，取后正中切口，切開皮膚、皮下，充分顯露頸椎C3～C7的椎板和側(cè)塊，并充分暴露關(guān)節(jié)突，將癥狀相對(duì)嚴(yán)重側(cè)作為開門側(cè)，另一側(cè)作為門軸側(cè)，用美敦力公司的單開門鋼板或用縫線固定于門軸側(cè)的椎弓根螺釘上，進(jìn)行椎管擴(kuò)大成形手術(shù)，確認(rèn)減壓充分及位置良好后，放置負(fù)壓引流，逐層縫合。

注：a為術(shù)前正位片，b為術(shù)前側(cè)位片，c為術(shù)前CT圖片；d為術(shù)后正位片，e為術(shù)后側(cè)位片，f為術(shù)后CT圖片。

1.2.2療效評(píng)價(jià) 術(shù)后12個(gè)月按照頸椎的日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表(JOA)進(jìn)行評(píng)分，主要由上肢運(yùn)動(dòng)功能(4分)、下肢運(yùn)動(dòng)功能(4分)、感覺(6分)和膀胱(3分)組成，總分17分，分?jǐn)?shù)越高，脊髓功能障礙越嚴(yán)重。脊髓功能改善率=(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%。改善率>75%為優(yōu)；50%～75%為良；25%～<50%為可；<25%為差。有效率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。①測量融合節(jié)段Cobb角；②椎體活動(dòng)度：測量頸椎過伸位曲度β，過屈位曲度為γ，頸椎活動(dòng)度為β+γ；③測量兩組手術(shù)前后頸椎曲度指數(shù)(CCI)；④頸椎椎管矢狀徑：采用CT矢狀位進(jìn)行三維重建圖像，分別測量C3～C7各個(gè)節(jié)段椎管正中矢狀徑，椎體后緣中點(diǎn)到椎板的距離即為頸椎椎管矢狀徑。(2)手術(shù)及臨床相關(guān)指標(biāo)。①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥；②頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)：包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、開車、睡眠和娛樂10個(gè)問題，每個(gè)問題分為6個(gè)等級(jí)，分別賦予0～5分，總分為50分，分?jǐn)?shù)越高，頸椎功能障礙越嚴(yán)重。(3)并發(fā)癥：吞咽困難、飲水嗆咳、軸性癥狀、神經(jīng)根麻痹、假關(guān)節(jié)形成和腦脊液漏等。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)及臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的術(shù)后引流量、住院時(shí)間和術(shù)后NDI評(píng)分少于或低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分和融合節(jié)段Cobb角比較 兩組治療前JOA評(píng)分和融合節(jié)段Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組JOA評(píng)分、融合節(jié)段Cobb角較手術(shù)前升高，而觀察組的JOA評(píng)分及Cobb角均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分和融合節(jié)段Cobb角比較

2.3兩組手術(shù)前后椎體活動(dòng)度、頸椎椎管矢狀徑和CCI水平比較 兩組治療前椎體活動(dòng)度、頸椎椎管矢狀徑和CCI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組的椎體活動(dòng)度和CCI水平較手術(shù)前明顯降低(P<0.05)，而頸椎椎管矢狀徑較手術(shù)前明顯增大(P<0.05)，觀察組的椎體活動(dòng)度和CCI水平低于對(duì)照組，頸椎椎管矢狀徑大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后椎體活動(dòng)度、頸椎椎管矢狀徑和CCI水平比較

2.4兩組療效比較 觀察組的總有效率為86.05%，明顯高于對(duì)照組的65.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組療效比較(n或%)

2.5兩組并發(fā)癥比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為18.60%，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為27.91%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較(n或%)

3 討 論

頸椎間盤退行性改變、骨質(zhì)增生骨贅和椎間盤退變使脊髓和(或)神經(jīng)受到壓迫，引起一系列癥狀為脊髓型頸椎病的發(fā)病過程。手術(shù)是脊髓型頸椎病最為有效的治療方式，手術(shù)的主要目的是減壓、固定和重建生理曲度，選擇前路或者后路治療各有利弊。最早應(yīng)用于臨床的是后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，其在盡量不損害頸椎后方結(jié)構(gòu)的同時(shí)通過擴(kuò)大椎管的周長來增加直徑，使脊髓后移從而達(dá)到減壓的目的。雖然后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療MCSM取得了較好的療效，但在長期的隨訪過程中仍發(fā)現(xiàn)存在局限性[4-7]：(1)對(duì)于頸椎前方壓迫為主的頸椎病，仍可能殘留脊椎前方壓迫，對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生影響；(2)頸椎管狹窄的患者在矢狀徑擴(kuò)大5 mm時(shí)即有明顯減壓效果，過于擴(kuò)大矢狀徑對(duì)臨床實(shí)際效果有限；(3)當(dāng)頸椎曲度小于10°時(shí)，后路減壓仍然不能解除前方骨贅對(duì)脊髓的壓迫。本研究結(jié)果顯示，前路椎間隙減壓融合術(shù)治療MCSM的療效明顯優(yōu)于后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，在術(shù)后引流量、住院時(shí)間和術(shù)后NDI評(píng)分方面具有明顯優(yōu)勢，說明前路椎間隙減壓融合術(shù)治療MCSM療效確切，并且能夠明顯減少術(shù)后引流量，術(shù)后對(duì)頸椎功能的影響明顯小于對(duì)照組。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組比較，觀察組的JOA評(píng)分及融合節(jié)段Cobb角均高于或大于對(duì)照組(P<0.05)，說明前路椎間隙減壓融合術(shù)在促進(jìn)脊髓椎體功能恢復(fù)和穩(wěn)定性方面均優(yōu)于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后椎體活動(dòng)度和CCI水平均低于對(duì)照組，而椎體矢狀徑大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明前路椎間隙減壓融合術(shù)對(duì)椎體切除較少，減壓更為徹底，可提高術(shù)后椎體的穩(wěn)定性，減少術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生，在改善脊髓功能和預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢，可能與前路椎間隙減壓融合術(shù)具有內(nèi)在的優(yōu)勢有一定的聯(lián)系[8-11]：(1)此術(shù)式椎體切除較少，椎體破壞較少，術(shù)后穩(wěn)定性好，融合率高；(2)由于不做椎體次全切除，在鋼板內(nèi)固定時(shí)能維持很好的頸椎生理曲度；(3)前方入路手術(shù)徹底削弱來自椎體前方的壓迫，術(shù)后對(duì)脊髓功能的恢復(fù)更有益；(4)手術(shù)操作技術(shù)要求增高，但手術(shù)時(shí)間較短，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。

本研究結(jié)果顯示，前路椎間隙減壓融合術(shù)治療MCSM，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道的前路椎間隙減壓融合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率略高于后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)不同，可能與下列因素有關(guān)[12-16]：(1)由于全部經(jīng)椎間隙減壓，術(shù)后穩(wěn)定性好，生理曲度好，手術(shù)節(jié)段不受原先頸椎前路手術(shù)限制，最多者可同時(shí)行5個(gè)甚至6個(gè)椎間隙減壓，并且對(duì)于頸椎曲度出現(xiàn)反曲或者頸椎不穩(wěn)的脊髓型頸椎病同樣可采用前路手術(shù)。(2)前路手術(shù)最常見的并發(fā)癥是喉上或喉返神經(jīng)損傷，常常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難或飲水嗆咳，與頸前血腫、水腫、神經(jīng)損傷等有一定的關(guān)系。觀察組有3例出現(xiàn)飲水嗆咳，但無聲音嘶啞，術(shù)后在出院時(shí)均已恢復(fù)。故術(shù)前要對(duì)該并發(fā)癥的預(yù)防引起足夠重視，患者入院時(shí)進(jìn)行頸部系統(tǒng)訓(xùn)練，要求術(shù)中解剖精細(xì)，從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣和食管氣管鞘間隙進(jìn)入到椎體前方，不要刻意暴露喉上或喉返神經(jīng)，同時(shí)保證視野光線充足，避免手術(shù)中誤傷，在拉鉤暴露頸長肌時(shí)力度不宜過大，時(shí)間不宜過長。(3)后路手術(shù)的常見并發(fā)癥是軸性癥狀，對(duì)照組發(fā)生7例，是由于韌帶復(fù)合體被破壞，肌肉出現(xiàn)痙攣和術(shù)后頸椎活動(dòng)度減小引起，在前路手術(shù)中也能發(fā)生，觀察組中發(fā)生2例，少于對(duì)照組，發(fā)生該并發(fā)癥的主要原因是椎間隙過度撐開或者植入的骨塊過高引起，故在手術(shù)中應(yīng)盡量避免。(4)術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹是另一個(gè)常見并發(fā)癥，對(duì)照組發(fā)生4例，觀察組發(fā)生1例，其主要原因是C5上的關(guān)節(jié)突較其他椎體向前突出，神經(jīng)根較短，椎管相對(duì)狹窄，術(shù)后脊髓的后移動(dòng)幅度較小，所以手術(shù)當(dāng)中可以進(jìn)行預(yù)防性椎間孔擴(kuò)大術(shù)，以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，與后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)比較，前路椎間隙減壓融合術(shù)治療MCSM具有一定的優(yōu)勢。