祁杰 程功 楊光 韓穩(wěn)琦 茍棋玲

心臟起搏器已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了60余年，隨著相關(guān)研究的不斷深入，其作用不僅在于保證患者的正常心率和生存率，更在于改善患者的生活質(zhì)量，而生活質(zhì)量與心室興奮傳導(dǎo)的順序、電-機械活動的同步性、心肌重構(gòu)的程度及血流動力學(xué)穩(wěn)定性顯著相關(guān)。在正常生理狀態(tài)下，竇房結(jié)發(fā)出的沖動由希浦系統(tǒng)傳至心室，刺激左右心室收縮，在傳導(dǎo)過程中心房及心室間、左右心室間和心室內(nèi)可保證收縮與舒張的一致性，而常規(guī)右心室起搏(right ventricular pacing，RVP)時右心室心尖部、間隔部首先激動，接著逆行激動左、右心室，使心室的同步性下降[1-2]。起搏介導(dǎo)的心肌病(pacemaker-induced cardiomyopathy，PICM)是指在植入起搏器的患者中，當(dāng)起搏比例>40%時，RVP會導(dǎo)致心力衰竭(簡稱心衰)以及死亡率的升高；而對于具有心室起搏指征的窄QRS心衰患者，RVP會加重心功能的惡化[3]。希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)通過直接刺激希氏束使心臟電活動主要通過希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)來同步激動心室，是一種生理性的起搏方式，能夠最大限度保證心臟電-機械同步性，2004年以后Select SecureTM系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，實心的主動固定導(dǎo)線(3830導(dǎo)線，美國美敦力公司生產(chǎn))與專用遞送鞘(C304/C315)的配合使用，促進了HBP的臨床應(yīng)用。近年來HBP在心衰患者中的應(yīng)用逐漸增多，本文就此研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀與進展進行綜述。

1 希氏束的解剖結(jié)構(gòu)

希氏束由纖維組織鞘管中特殊分化的心肌細胞構(gòu)成，是房室結(jié)的延續(xù)，平均長18～20 mm，直徑3～5 mm，走行在室間隔膜部，并從室間隔肌部頂端開始分為左束支及右束支[4]。根據(jù)成人希氏束的解剖特征，目前將希氏束分為三種類型[5]：Ⅰ型，希氏束的表面覆蓋了一層心肌纖維，并沿室間隔膜部下行；Ⅱ型，希氏束從室間隔膜部分離后，延伸至室間隔的肌部；Ⅲ型，希氏束幾乎全部顯露在心內(nèi)膜上，沿著室間隔膜部分布走行。

2 希氏束起搏的電生理

HBP通過起搏希氏束以及希氏束旁的心肌組織，一方面激動心室，另一方面糾正束支阻滯，從而實現(xiàn)心室的收縮同步性。HBP有兩種奪獲形式，即選擇性希氏束起搏(S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(NS-HBP)[6-7]。通過比較起搏信號到QRS的間期(S-QRS)與自身希氏束電位到QRS的間期(H-QRS)的大小關(guān)系，可以明確奪獲形式：當(dāng)S-HBP時，S-QRS=H-QRS；而當(dāng)NS-HBP時，S-QRS

3 希氏束起搏的電-機械同步性

HBP的QRS波群寬度與正常時相同或相似，體現(xiàn)了其良好的電同步性。在PICM導(dǎo)致心功能不全及合并束支阻滯的患者中，超聲心動圖提示室內(nèi)及左、右心室間收縮明顯非同步，行HBP治療后能恢復(fù)左心室內(nèi)及左、右心室間的同步性，提高每搏輸出量及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)。ARNOLD等[10]對比了HBP與雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)的電-機械同步性，發(fā)現(xiàn)HBP明顯優(yōu)于BVP，且具有更佳的血流動力學(xué)效應(yīng)。臨床上RVP及左束支阻滯(left bundle branch block, LBBB)是引發(fā)左心室電-機械失同步的常見原因。ARNOLD等[11]研究發(fā)現(xiàn),HBP較BVP具有更小的左心室非同步指數(shù)、更短的激動時間，表明HBP在電同步性方面表現(xiàn)更佳，同時保持了機械同步性，且優(yōu)化了血流動力學(xué)。另有研究報道，HBP不僅在改善心肌血流灌注方面優(yōu)于RVP，而且能減少二尖瓣的反流[12]。有研究采用核素顯像分析技術(shù)評價S-HBP和NS-HBP術(shù)后的電-機械同步性，結(jié)果提示二者均能夠保持正常的左心室電-機械同步性[13]。

4 希氏束起搏在心衰患者中的應(yīng)用

心衰常伴有傳導(dǎo)異常和心室激動不同步，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波，按其形態(tài)又分為LBBB、右束支阻滯(right bundle branch block, RBBB)和室內(nèi)阻滯。這類心衰患者的死亡風(fēng)險顯著增加。RVP時，QRS波表現(xiàn)為LBBB樣形態(tài)，同樣會引起心室激動的不同步，而長期高負荷的起搏狀態(tài)可導(dǎo)致PICM。伴寬QRS波心衰和PICM的患者通常需要心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)，以恢復(fù)左右心室間及心室內(nèi)的電-機械同步性，從而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高射血分數(shù)，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

4.1 希氏束起搏應(yīng)用于房顫合并心衰

當(dāng)持續(xù)性房顫患者的心室率控制不佳時，快速的心室率會加重心衰，此時可行房室結(jié)消融術(shù)聯(lián)合遠端希氏束起搏術(shù)[14]。自2000年HBP首次在行房室結(jié)消融術(shù)的房顫患者中應(yīng)用成功后，隨即在房顫合并心衰的患者中逐步開展。2006年OCCHETTA等[15]的研究納入16例心室率控制不佳的房顫伴心衰患者，行房室結(jié)消融后分別行HBP和RVP，平均隨訪半年，結(jié)果顯示與RVP組相比，HBP組術(shù)后心衰較前明顯好轉(zhuǎn)。HUANG等[16]2017年報道在52例有癥狀性房顫合并心衰的患者中行房室結(jié)消融聯(lián)合HBP，成功行希氏束起搏治療42例，平均隨訪20個月后左心室舒張末內(nèi)徑下降，心功能改善和腦鈉肽水平下降，且HBP閾值保持穩(wěn)定。研究還發(fā)現(xiàn)，HBP能夠顯著改善LVEF、降低左心室舒張末期壓力，并可減少利尿劑的使用，且LVEF降低患者獲益最為明顯[16]。

4.2 希氏束起搏應(yīng)用于右束支阻滯合并心衰

RBBB患者的右心室收縮不同步，但大部分左心室激活正常。理論上，BVP中的左心室起搏無法糾正RBBB，也無法使右心室產(chǎn)生電-機械同步化。薈萃分析顯示，BVP未能使伴RBBB的心衰患者獲益，而HBP能糾正RBBB和室間隔傳導(dǎo)延遲，使右心室激活正?；痆17]。有個案報道，通過HBP糾正RBBB可使QRS波正?；痆18]。目前關(guān)于HBP應(yīng)用于伴RBBB心衰患者的文獻較少，可能與其發(fā)病率較低有關(guān)，也可能是由于受到有關(guān)傳統(tǒng)BVP無明顯療效的研究結(jié)果的影響，未引起臨床的關(guān)注。SHARMA等[19]對伴RBBB的心衰患者使用HBP進行CRT的研究發(fā)現(xiàn)，有78%的患者RBBB完全被糾正，且QRS波間期顯著縮短；平均隨訪15個月后LVEF增大，心功能改善。由此可見，對于伴RBBB的心衰患者，可考慮使用HBP糾正RBBB進行CRT，從而改善LVEF、心功能和臨床癥狀。

4.3 希氏束起搏應(yīng)用于起搏介導(dǎo)的心肌病

BVP是以往治療PICM的主要方法，而近年來HBP提供了一種新的治療策略[20]。SHAN等[21]的研究初步證實了在PICM患者中應(yīng)用HBP的可行性。在一項多中心、回顧性和觀察性研究中，對60例PICM患者行HBP治療后，其中52例RVP導(dǎo)致的左心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)，LVEF明顯提高，同時左心室收縮及舒張末內(nèi)徑也顯著縮小[22]。KRONBORG等[23]對38例高度房室阻滯合并窄QRS波患者行HBP或RVP，隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，與RVP組相比，HBP可以避免患者出現(xiàn)PICM。

4.4 希氏束起搏應(yīng)用于心臟再同步化治療

目前已有多項大型臨床研究證實了在伴寬QRS波心衰的患者中，BVP可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善預(yù)后，但仍有約1/3的患者術(shù)后心功能指標和超聲心動圖指標均無明顯好轉(zhuǎn)，且部分患者由于解剖異常，因此左心室電極導(dǎo)線無法植入。對于左心室導(dǎo)線植入失敗、傳統(tǒng)BVP無反應(yīng)的患者，HBP植入是可行的替代方法。已有多項臨床研究證實HBP臨床獲益不低于BVP。一項臨床研究首次報道了將HBP作為CRT的補救治療策略，6個月后使患者的生活質(zhì)量提高且LVEF增大[24]。另一項臨床研究進一步支持了以上觀點[25]。LUSTGARTEN等[26]將29例患者分為BVP組與HBP組，6個月后對調(diào)起搏模式，結(jié)果顯示，在心功能分級、LVEF和6 min步行試驗方面，兩組和基線相比均有明顯改善，且HBP治療效果不劣于BVP。一項回顧性研究表明，106例心衰、束支阻滯或右心室起搏患者中，73例以HBP作為首選治療方法，33例將HBP作為BVP的補救治療方法；隨訪14個月后，QRS波時限均明顯縮短，NYHA分級、LVEF均增大[27]。ARNOLD等[11]研究顯示，HBP與BVP均能明顯改善心臟收縮非同步性，且HBP組的左心室收縮不同步指數(shù)更優(yōu)，QRS波時限縮短更明顯，但是該研究僅報道了HBP的短期獲益，仍需進一步的長期隨訪。BOCZAR等[28]對符合CRT適應(yīng)證的房顫患者行HBP治療，14個月后隨訪發(fā)現(xiàn)QRS波時限較術(shù)前明顯縮短，LVEF明顯增大。

5 總結(jié)與展望

隨著植入器械的發(fā)展與起搏技術(shù)的提高，HBP的安全性及有效性在中期隨訪中也得到了進一步證實，但HBP仍具有一定的局限性：① 因容易受瓣膜及腱索的影響，不僅電極植入難度較大，而且學(xué)習(xí)曲線較長；② 心房容易出現(xiàn)交叉感知，HBP存在植入時起搏閾值偏高、遠期也有一定比例的閾值升高，以及植入位點未跨越阻滯部位等缺陷，使其難以廣泛應(yīng)用于所有符合起搏適應(yīng)證和CRT適應(yīng)證的患者，尤其是阻滯部位在希氏束以下或更遠端的患者；③ 由于HBP需要更高的起搏電壓以糾正束支阻滯，因此起搏器電源可能會提前耗竭；④ 心室起搏依賴患者行HBP時，應(yīng)考慮植入右心室備用起搏導(dǎo)線。綜上，HBP作為一種生理性起搏方式，現(xiàn)有的研究已揭示出其在心衰合并房顫、PICM以及符合CRT指征患者中的應(yīng)用價值，但HBP長期的安全性及有效性還需更大樣本的隨機對照研究加以證實。