時星宇 楊正凱 劉梓瑞 王國強 趙茹 王鈺 鄒操

房顫是臨床上常見的心律失常[1]，發(fā)病率隨年齡增長而上升，可導致腦卒中、心力衰竭甚至死亡等[2]，因此臨床迫切需要能早期預測房顫發(fā)生的指標。既往研究表明，P波離散度(P-wave dispersion，PWD)可作為房顫篩查的預測指標[3]，但計算PWD的方法較為煩瑣，且局限于P波時限，而未考慮P波的電壓、形態(tài)等參數。房顫患者常存在不同程度的心房擴大、心房肌纖維化、心房間傳導延緩、Bachman束功能受損等組織重構或電重構，表現為體表心電圖P波電壓、時限及形態(tài)異常[4-5]。MVP評分綜合了常規(guī)心電圖中下壁導聯的P波形態(tài)(P-wave morphology,PWM)和持續(xù)時間、Ⅰ導聯P波電壓(P-wave voltage in lead Ⅰ，PVLⅠ)這三項指標[6]，對其分別賦分后，MVP評分即為PWM、PVLⅠ和P波時限得分之和；ALEXANDER等[6]通過對676例患者進行的臨床隊列研究，發(fā)現陣發(fā)性房顫(paroxy-smal atrial fibrillation，PAF)患者的MVP評分明顯高于非PAF患者。但目前國內針對PAF患者MVP評分的研究較少，MVP評分能否作為PAF發(fā)生的預測指標值得進一步探討。本研究旨在比較PAF患者與非PAF患者的MVP評分，初步探討MVP評分與PAF發(fā)生的相關性。

另外，對于主題出版的推廣不能僅局限于國內市場，還要積極開拓國際市場，抓好“三進”渠道，即進著名高校、進研究機構、進漢語課堂，解決翻譯瓶頸，做大會展平臺，通過主題出版的海外推廣傳遞中國聲音、講好中國故事，以此彰顯道路自信、理論自信、制度自信、文化自信。議程設置中，意見領袖起著重要作用，文化傳播通常是先在具有引領力的知識分子群體中傳播，再逐步影響到社會大眾。因此，主題出版要想走出去，就要先傳播到海外頂層研究機構和一流高校中，再逐步影響海外大眾。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月1日至8月31日于我院心內科住院的PAF患者70例(PAF組)和不伴PAF患者83例(非PAF組)作為研究對象。PAF定義為房顫持續(xù)時間≤7 d，可自行或使用藥物終止。非PAF組為無房顫等心律失常疾病，但患有高血壓、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病等病的患者。排除標準：① 年齡<20或>80歲者；② 伴有心力衰竭、心臟瓣膜病、冠心病等嚴重器質性心臟病者；③ 肝、腎功能不全患者；④ 患甲亢、嚴重貧血等疾病者；⑤ 有房性早搏、室性早搏等其他心律失常疾病者。同時，選取健康體檢人群63例作為對照組，其中男性占47.6%。

1.2 心電圖檢查

患者均取仰臥位，平穩(wěn)呼吸，周圍環(huán)境保持安靜，在竇性心律時記錄同步12導聯心電圖。PWM指下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ或aVF)P波是否為先正后負；PVLⅠ即Ⅰ導聯P波振幅，是以TP段為基線、P波頂端至基線上緣的垂直距離；P波時限是指下壁導聯P波時限，測量從最早P波起點的內側緣到最晚P波終點內側緣的時間。測量和分析由兩位不了解分組信息的心電醫(yī)師完成。

綜上所述，加味六味地黃湯治療2型糖尿病可以提升血糖調控能力，降低餐后2 h血糖，同時具有抗炎作用，減輕癥狀。

1.3 MVP評分方法

1.4 統(tǒng)計學處理

MVP評分標準如下，① PWM：下壁導聯不存在雙向波且P波時限<120 ms時，記0分；P波時限≥120 ms但不存在雙向波時為輕度房間阻滯，記1分；存在雙向波且P波時限≥120 ms時為重度房間阻滯，記2分。② P波時限：P波時限<120 ms時記0分，P波時限為120～140 ms時記1分，P波時限>140 ms時記2分；③ PVLⅠ：PVLⅠ>0.20 mV時記0分，PVLⅠ為0.10～0.20 mV時記1分，PVLⅠ<0.10 mV時記2分。MVP評分為PWM、PVLⅠ和P波時限得分之和[6]。

2 結果

2.1 非PAF組和PAF組臨床資料比較

與非PAF組患者相比，PAF組患者的年齡、左心房內徑明顯增大，而左心室射血分數顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)；兩組其他指標間的差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

按照MVP評分標準進行的統(tǒng)計分析顯示，對照組MVP評分平均為(1.90±0.41)分，95%CI為0～2.6分，男女間MVP評分比較差異無統(tǒng)計學意義[(1.90±0.25)分vs. (1.90±0.52)分，P>0.05]。非PAF組與對照組相比，MVP評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非PAF組相比，PAF組P波時限值、房間阻滯輕度和重復患者比例以及MVP評分均顯著增大，而PVLⅠ值顯著降低(P均<0.05)。見表2。

表1 非PAF組和PAF組臨床資料比較

2.2 三組間MVP評分比較

在中性點不接地系統(tǒng)中，當系統(tǒng)發(fā)生單相接地故障時，系統(tǒng)仍可以在故障狀態(tài)下繼續(xù)運行一段時間，有供電連續(xù)性高的優(yōu)點。但不接地系統(tǒng)發(fā)生單相接地故障后，非故障相會產生較高的過電壓，影響系統(tǒng)設備的絕緣性能和使用壽命，后果是出現更頻繁的故障。

表2 三組MVP評分比較

MVP評分預測PAF發(fā)生的ROC曲線下面積為0.65；以MVP評分=2.5為臨界值時，預測PAF的敏感性為35.7%，特異性為97.3%，約登指數為0.33。

2.3 MVP評分相關因素的線性回歸分析

房顫的發(fā)生機制包括觸發(fā)因素和維持基質[7]。房顫患者的心房肌常存在電重構、收縮重構和結構重構[8-9]，這些重構將導致心電圖P波異常。

表3 MVP評分相關因素的線性回歸分析

2.4 PAF組和非PAF組≤60歲與>60歲患者間MVP評分比較

PVLⅠ：Ⅰ導聯P波振幅。a：與非PAF組≤60歲者比較，P<0.05；b：與非PAF組>60歲者比較，P<0.05。

表4 非PAF組和PAF組≤60歲與>60歲患者MVP評分的比較

無論是非PAF組還是PAF組，兩組內≤60歲與>60歲患者間左心房內徑、P波時限、房間阻滯嚴重程度、MVP評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；但在PAF組內，>60歲者PVLⅠ值明顯低于≤60歲者(P<0.05)。與非PAF組同齡段相比，PAF組左心房內徑、P波時限、房間阻滯患者中輕度和重度比例、MVP評分均明顯增大(P均<0.05)?！?0歲者兩組間PVLⅠ比較差異無統(tǒng)計學意義，而>60歲者PAF組PVLⅠ明顯低于非PAF組(P<0.05)。見表4。

其次，構建完整的植物群落結構研究體系。針對不同區(qū)域、不同場地的城鄉(xiāng)環(huán)境，將研究視角放在“點”“線”“面”的逐級深化研究，深入研究民居單體與聚落群體之間、植物特性與植被群體組合之間的植物搭配文化，完善本地民居的植物群落結構的搭配文化。

2.5 MVP評分的ROC曲線分析

PVLⅠ：Ⅰ導聯P波振幅。a:與對照組比較，P<0.05；b:與非PAF組比較，P<0.05。

3 討論

對所有研究對象的數據進行分析，以MVP評分為因變量，以年齡、性別、高血壓、糖尿病、左心室射血分數、左心房內徑為協(xié)變量進行多重線性回歸分析。分析結果顯示，年齡是MVP評分的獨立影響因子。見表3。

根據《BP世界能源統(tǒng)計2016》，2016年煤炭在中國能源結構中的占比為62%，其中火力發(fā)電在煤炭消費中占很大比重。為了提高火力發(fā)電的能源利用效率，煙氣余熱回收技術普遍利用，低溫腐蝕問題也隨之產生。

MVP評分綜合了常規(guī)心電圖下壁導聯的PWM和P波時限、PVLⅠ這三項指標；國外研究發(fā)現PAF患者MVP評分明顯高于非PAF患者[6]。本研究結果顯示，PAF患者MVP評分明顯高于非PAF患者和健康人群。本研究中PAF組和非PAF組患者的年齡、左心房內徑和左心室射血分數差異有統(tǒng)計學意義，但MPV評分多因素回歸分析結果提示僅年齡是MPV評分的獨立影響因子。心肌纖維化是心臟老化的一個重要特征，可導致心肌結構紊亂、僵硬度增加、心臟順應性下降等，其機制可能與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、轉化生長因子-β1、基質金屬蛋白酶與金屬蛋白酶組織抑制物等有關[10]。我們按年齡>60歲與否進行亞組分析，結果顯示,無論是非PAF組內還是PAF組內，≤60歲與>60歲患者間MVP評分差異均無統(tǒng)計學意義，而與非PAF組同年齡段患者相比，PAF組MVP評分均明顯增大。這說明本研究結果與ALEXANDER等[6]的研究結果相一致。

P波時限、PVLⅠ和PWM是 MVP評分的三個重要參考指標。P波時限延長提示心房傳導延緩、心房內不同部分的電活動失衡，從而易觸發(fā)和維持房顫[11]。本研究結果顯示，與非PAF同年齡段患者相比，PAF患者P波時限均顯著增高；ALEXANDER等[6]的研究同樣證明了房顫人群的P波時限高于非房顫人群。有研究表明，反映P波時限的相關指標，如PWD、P波最大時限也可作為房顫發(fā)生及消融后復發(fā)的預測指標[12-13]，但是這些指標均不能反映P波電壓和形態(tài)，故存在一定的局限性。

P波電壓是一個相對較新的概念，與心房纖維化進展密切相關。ALEXANDER等[14]進行的前瞻性隊列研究表明，PVLⅠ是PAF復發(fā)的獨立預測因子，且P波電壓降低可能是心房心肌纖維化導致心房傳導異常和心肌數量減少的結果。ALEXANDER等[6]的研究結果顯示，PAF組的PVLⅠ明顯低于非PAF組患者；本研究結果也同樣顯示，PAF組患者的PVLⅠ顯著低于非PAF組。由于本研究中的兩組患者年齡不匹配，故按年齡進行分組，發(fā)現PAF組年齡>60歲者PVLⅠ明顯低于同組年齡≤60歲者，而且也顯著低于>60歲的非PAF組患者；但兩組年齡≤60歲者PVLⅠ間的差異無統(tǒng)計學意義。上述結果也說明老年房顫患者心房心肌纖維化程度較中青年房顫患者更為嚴重。另外本研究中，雖然非PAF患者年齡大于健康人群，但PVLⅠ卻顯著高于后者，可能的原因是非PAF患者中有一定比例的高血壓及左心房輕度擴大患者，會導致左心房除極向量增加，從而使PVLⅠ高于健康人群。而PAF組PVLⅠ顯著低于非PAF組，是由于前者雖然左心房擴大，但可能因為心肌纖維化程度更重，因此PVLⅠ反而表現為降低。

有研究表明，房間阻滯與心房傳導系統(tǒng)的纖維化相關，是心房心肌病的間接標志[6]。一項Meta分析顯示，房間阻滯患者新發(fā)房顫的風險較正常人群增加2倍，合并房間阻滯是房顫的獨立預測因子[15]。本研究結果顯示，與同年齡段的非PAF組比較，PAF組患者中雙向P波的占比明顯增大，提示PAF患者中存在不同程度的房間阻滯。輕度房間阻滯由于正常傳導通路未被完全阻斷，因此僅表現出房間傳導延遲，即P波時限>120 ms但不伴下壁導聯雙向P波；而重度房間阻滯中，正常的心房傳導通路及Bachmann束被完全阻斷，右心房經下房間通路向左心房傳導，左心房自下而上除極，所以表現為P波時限>120 ms且伴下壁導聯雙向P波。國外研究表明，無論是輕度房間阻滯還是重度房間阻滯，都能預測房顫的發(fā)生，而后者的預測價值更大[16-17]。國內佘飄飄等[18]的研究也表明，房間阻滯發(fā)生率在PAF患者中較高, 體表心電圖房間阻滯分析可作為PAF的臨床篩查手段。

綜上，PVLⅠ和房間阻滯分別代表P波電壓和形態(tài)，其與P波時限不同程度地反映了心房纖維化程度和房間傳導異常，但它們各自獨立地作為房顫發(fā)生的預測因子顯然不夠全面?，F根據ALEXANDER等[6]學者提出的新的評分方法，對三者綜合賦分得到MVP評分，作為預測PAF發(fā)生的新指標，具有一定的臨床價值。但本研究以MVP評分=2.5為臨界值預測PAF發(fā)生的ROC曲線下面積較小，MVP指標特異性較高而敏感性偏低。在今后研究中擬擴大樣本量并開展前瞻性研究，進一步評估MVP評分預測房顫發(fā)生的可靠性和準確性。