方玉強(qiáng) 張曄 吳庚澤 劉漁凱 羅浩

方艙醫(yī)院是以醫(yī)療方艙為載體，醫(yī)療與醫(yī)技保障功能綜合集成、可快速部署的成套野外移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)[1]，主要用于戰(zhàn)爭(zhēng)或重大地質(zhì)環(huán)境災(zāi)害救治[2]。2020年2月，為了應(yīng)對(duì)在武漢暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情(簡(jiǎn)稱新冠疫情)，國(guó)家衛(wèi)健委及相關(guān)單位在武漢建立了武漢火神山醫(yī)院、武漢雷神山醫(yī)院等方艙醫(yī)院。在短短一個(gè)多月內(nèi)，武漢16家方艙醫(yī)院共收治患者1.2萬(wàn)余人，并實(shí)現(xiàn)了“零感染、零死亡、零回頭”[3-4]，由此奠定了方艙醫(yī)院在我國(guó)重大傳染性疾病防控中的重要作用。

2022年，傳染性和隱匿性更強(qiáng)、癥狀相對(duì)輕、潛伏期更短的新型冠狀病毒(簡(jiǎn)稱新冠病毒)變異株奧密克戎出現(xiàn)，并在中國(guó)局部地區(qū)快速肆虐，新冠疫情防控形勢(shì)更為復(fù)雜嚴(yán)峻。為了進(jìn)一步深入貫徹“動(dòng)態(tài)清零”總方針、最大限度保障廣大人民生命安全，各地再次興起“方艙熱”，上海更是建立了5萬(wàn)人容量的史上最大方艙醫(yī)院，為上海實(shí)現(xiàn)“快收、快治、快轉(zhuǎn)”和早日“動(dòng)態(tài)清零”發(fā)揮了重要作用。但方艙醫(yī)院類似超大社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，職能繁雜、工作壓力和工作強(qiáng)度巨大、對(duì)從醫(yī)者跨專業(yè)能力要求高，在對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者特別是心血管疾病患者的快速甄別和處置中存在很大風(fēng)險(xiǎn)。筆者就曾遇到過(guò)發(fā)病9 h而未診斷的急性心肌梗死患者，經(jīng)心電圖快速明確診斷后于1 h內(nèi)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院，并完成了急診介入手術(shù)。

方艙醫(yī)院醫(yī)療資源和條件有限，而心電檢查正是在急性心血管疾病診治中能快速使用的輔助手段。為了確保方艙醫(yī)院高效使用心電圖機(jī)，快速甄別和處理心血管相關(guān)疾病，我們基于方艙醫(yī)院病員收治特點(diǎn)，綜合考慮方艙醫(yī)院心血管疾病的診斷條件與困難，梳理了方艙內(nèi)心電圖可預(yù)判的疾病，并總結(jié)了一套行之有效的心電圖檢查流程，對(duì)心血管疾病診斷流程也進(jìn)行了優(yōu)化。

1 方艙醫(yī)院病員收治特點(diǎn)

基于結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，傳染病方艙醫(yī)院通常有較嚴(yán)格的收治標(biāo)準(zhǔn)。如國(guó)家會(huì)展中心(上海)方艙醫(yī)院的收治標(biāo)準(zhǔn)如下：① 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，方艙收治新冠病毒無(wú)癥狀感染者和新型冠狀病毒肺炎輕型患者；② 4歲≤年齡≤70歲，<7歲患兒須有陽(yáng)性家長(zhǎng)陪同；③ 無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥處于穩(wěn)定期；④ 原則上生活能夠自理；⑤ 對(duì)不符合以上條件者，立即匯報(bào)給醫(yī)務(wù)行政值班人員后轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院。然而，方艙醫(yī)院收治完全不同于日常門診收治，后者可嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)篩選后入院；而前者通常數(shù)十輛車一次性載運(yùn)上千名患者到方艙醫(yī)院分診處，其中不乏輸出單位因?qū)Ψ脚撌罩螛?biāo)準(zhǔn)不了解而送來(lái)的不符合收治條件的患者，如高齡、無(wú)監(jiān)護(hù)的超低齡、未控制的慢性病、存在精神癥狀的患者，這些患者在方艙中治療存在極大風(fēng)險(xiǎn)。

方艙內(nèi)病員眾多，在飲食、大小便、睡眠、與鄰近患者性格及生活習(xí)慣差異等方面生活不便，均可能成為許多慢性病特別是隱匿性疾病發(fā)作的誘因。患者主癥為新冠病毒感染相關(guān)癥狀，如咽痛、胸悶、氣短、心悸等，但由于這些癥狀無(wú)特異性，因此易與一些急性心血管疾病相混淆。筆者曾在4 h內(nèi)就遇到了2例疑似急性心肌梗死患者(心電圖均出現(xiàn)病理性Q波)，其均在白天多次到醫(yī)生工作站問(wèn)診，但因當(dāng)班醫(yī)生非心血管?？漆t(yī)師，缺乏相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)而按新冠病毒感染的相關(guān)癥狀處理，未及時(shí)行心電圖檢查，最終導(dǎo)致漏診。

2 方艙醫(yī)院心血管疾病的診斷條件與困難

方艙醫(yī)院通常是快速建造或改建而成的，其主要目的是收治和管控傳染病輕癥或無(wú)癥狀者，盡快控制傳染源，因而不具備常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件條件。除了心電圖機(jī)、急救相關(guān)藥物及設(shè)備、自動(dòng)體外除顫儀、指尖血糖儀、電子血壓計(jì)、末梢血氧飽和度儀、體溫槍外，方艙醫(yī)院缺乏生化檢測(cè)手段，特別是心肌損傷標(biāo)志物等檢測(cè)手段。受限于方艙醫(yī)院的硬件條件，對(duì)急性心血管疾病的判斷主要依靠醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，而可供利用的輔助手段只有心電圖機(jī)。因此，能否高效利用心電圖機(jī)，就成為方艙醫(yī)院急性心血管疾病診療的關(guān)鍵。

方艙醫(yī)療隊(duì)中的醫(yī)患比約1 ∶50，護(hù)患比約1 ∶25?？紤]到傳染病診治的特殊性和防護(hù)設(shè)備的有效使用時(shí)間，每4 h就應(yīng)盡可能換崗，因此，有時(shí)一個(gè)時(shí)間段尤其是夜間的崗位配置是1醫(yī) ∶2護(hù) ∶550患。除常規(guī)醫(yī)療活動(dòng)外，方艙醫(yī)院還存在大量的數(shù)據(jù)整理和數(shù)據(jù)上報(bào)工作，特別是第二天擬出院患者名單、采集核酸名單、不愿出院患者名單及其原因分析、空床名單等，上述數(shù)據(jù)的處理對(duì)方艙醫(yī)院的正常運(yùn)行尤為重要。這些數(shù)據(jù)處理工作在日常工作環(huán)境中是很容易處理的，但在重重防護(hù)的情況下卻非常困難。醫(yī)療隊(duì)通常由各單位臨時(shí)抽調(diào)組成，其中心血管?？频尼t(yī)護(hù)人員占比<10%[筆者所在分院的心血管?？漆t(yī)護(hù)人員在國(guó)家會(huì)展中心(上海)方艙醫(yī)院中占比相對(duì)較高，但也僅有6.67%]，培訓(xùn)前能熟練使用心電圖機(jī)的醫(yī)護(hù)人員占比更低，而方艙醫(yī)院值班中有時(shí)一個(gè)時(shí)段崗(4 h一輪崗)甚至無(wú)一熟悉心血管疾病診療及心電圖機(jī)使用的醫(yī)護(hù)人員。受限于上述因素，如何高效發(fā)揮心電圖機(jī)在方艙醫(yī)院中的作用，成為方艙醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行中的難點(diǎn)之一。

3 方艙內(nèi)心電圖可預(yù)判的疾病

在常規(guī)醫(yī)療條件下，心電圖在各類心血管疾病診斷中的作用可分為三大類：第一類是有極大幫助，甚至能發(fā)揮決定性的診斷作用；第二類是有較大診斷意義；第三類是有一定的輔助診斷價(jià)值。見(jiàn)表1。但心電圖對(duì)心臟病的診斷也存在一定的局限性，表現(xiàn)為如下方面：① 心電圖主要反映心臟電興奮過(guò)程，不能反映心臟功能及瓣膜的情況；② 正常心電圖并不能排除某些心臟病變，如瓣膜病早期或雙側(cè)心室肥厚； ③ 有些心電圖改變并無(wú)特異性，如ST-T改變可見(jiàn)于心肌缺血，也可見(jiàn)于心室肥厚等。

表1 心電圖在各類心血管疾病診斷中的作用

基于方艙醫(yī)院的特殊性，結(jié)合醫(yī)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，方艙醫(yī)院中需行心電圖檢查的適應(yīng)證[5-7]可歸納如下：① 懷疑急性冠脈綜合征，如患者自訴突發(fā)胸骨體上段、中段之后或心前區(qū)發(fā)悶、緊縮、壓迫感、恐懼、瀕死感等不適(有時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確描述)，伴或不伴左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性痛，常在入艙后緊張、進(jìn)食后、大小便后、緊張等待核酸檢查等情況下發(fā)生，有時(shí)休息數(shù)分鐘后可緩解，有時(shí)會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)經(jīng)含服硝酸鹽類藥物或麝香保心丸等藥物后緩解，部分患者可能存在劍突下不適、惡心、嘔吐和上腹脹痛等胃腸道癥狀，但經(jīng)胃藥治療無(wú)效；② 懷疑心律失常發(fā)作，如突發(fā)心跳加快、心悸、黑矇、暈厥等；③ 突發(fā)血壓增高引起的相關(guān)疾病，特別是伴有胸痛時(shí)，心電圖可用于初步鑒別主動(dòng)脈夾層與心絞痛；④ 非ST段抬高型心肌梗死引起的急性左心衰竭；⑤ 需排除心臟問(wèn)題的肺部疾病，如氣胸等。

對(duì)行心電圖檢查時(shí)癥狀已緩解的患者，應(yīng)囑其不適時(shí)盡快再次進(jìn)行心電圖檢查，以動(dòng)態(tài)觀察病情變化，并根據(jù)心電圖檢查結(jié)果快速判斷是否需緊急處理，對(duì)需緊急處置的患者按相關(guān)流程處理，為最大限度地挽救生命提供保障。

4 方艙醫(yī)院心電檢查流程與心血管疾病診斷流程的優(yōu)化

方艙醫(yī)院值班為4 h一崗，但由于醫(yī)護(hù)人員短缺，通常夜間崗位配備1醫(yī)2護(hù)；在筆者工作的方艙中，最大醫(yī)患比達(dá)3 ∶660(出現(xiàn)在夜間)。在此情況下，要做到快速準(zhǔn)確的疾病診斷和處置，科學(xué)合理的操作流程非常關(guān)鍵。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，參考中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)心電學(xué)專業(yè)委員會(huì)2020年發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控措施——心電檢查規(guī)范(3版)》[8]，為本方艙醫(yī)院內(nèi)疑似心臟疾病患者的心電圖檢查制定了快速處置流程，并在臨床實(shí)踐中經(jīng)過(guò)多次修改和完善，現(xiàn)具體介紹如下：

4.1 心電圖室準(zhǔn)備及心電檢查流程

搶救室內(nèi)備常規(guī)12通道心電圖機(jī)一臺(tái)(帶智能分析功能，每天夜班時(shí)充電)、心電圖機(jī)操作流程圖一張(如圖1，貼于患者病床左側(cè)墻壁上；為便于醫(yī)護(hù)人員在重重防護(hù)下查看，字體盡可能大些并輔以亮色)及噴霧消毒液一瓶。建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multiple disciplinary team，MDT)專家微信群(須納入心內(nèi)科醫(yī)師)并安排值班，值班者當(dāng)天微信和手機(jī)不得設(shè)置為靜音或關(guān)機(jī)。

圖1 心電圖機(jī)操作流程

4.2 心血管疾病診斷流程優(yōu)化

對(duì)懷疑有心臟問(wèn)題或需與心臟相關(guān)疾病鑒別的患者，當(dāng)值醫(yī)護(hù)人員首先詢問(wèn)病史及相關(guān)情況，立即行心電圖檢查。如心電圖檢查可確診(如心律失?；蛐募∪毖踔列募」Ｋ?，則按確診疾病進(jìn)行處置；如果不能確診，則將相關(guān)臨床資料提交MDT專家微信群，由專家組進(jìn)一步討論。按此流程，處置一名患者通?！? min，由此避免了延誤治療時(shí)機(jī)。

5 小結(jié)

正是因?yàn)榉脚撫t(yī)院的診斷和治療手段有限，所以，對(duì)危重急癥的快速判斷和正確處置就顯得尤為重要，此時(shí)，像心電圖機(jī)這類簡(jiǎn)便易行的檢查手段發(fā)揮著重要作用。優(yōu)化這類工具的操作和使用流程是確保醫(yī)療行為高效安全的重要手段。采用本文介紹的處置流程后，筆者所在分院幾乎每天都能從在院的4 500多例患者中發(fā)現(xiàn)一兩例急性冠脈綜合征患者，并快速將其轉(zhuǎn)運(yùn)到定點(diǎn)醫(yī)院治療，最大限度地挽救了患者生命。