蔣花葉 范詠梅

常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查因簡便、快速、經(jīng)濟(jì)，已成為臨床常用的心臟病檢測手段。QRS波低電壓是臨床上常見的心電圖表現(xiàn)，是由心肌電活動(dòng)減弱，心臟與體表之間的電阻抗增加所致，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波群振幅減小。QRS波低電壓中，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓最為常見，可由多種原因引起：生理原因如肥胖導(dǎo)致皮下脂肪增厚；病理性原因有心包積液、胸腔積液、腫瘤、肺氣腫、心肌炎等。胸導(dǎo)聯(lián)低電壓相較于肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓少見，臨床報(bào)道較少，既往報(bào)道主要集中在惡性腫瘤、急性前壁心肌梗死、妊娠、慢性腎功能不全人群[1]。本文通過分析我院常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓，或合并肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓住院患者的臨床資料，探討此類患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2017年8月至2021年8月于我院住院期間行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查并診斷為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓的131例患者的臨床資料，其中男64例(48.85%)、女67例(51.15%)，年齡18～96(64±19)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 連續(xù)≥3個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓；② ≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 全身多器官功能衰竭伴休克；② 住院資料不完整；③ <18歲。

1.2 QRS波低電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

體表心電圖胸導(dǎo)聯(lián)低電壓定義為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)<0.8 mV[2]。肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓定義為肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅(正向波與負(fù)向波振幅的絕對(duì)值相加)<0.5 mV[2]。

1.3 方法

統(tǒng)計(jì)≥4個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)及全胸導(dǎo)聯(lián)低電壓、全肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和全導(dǎo)聯(lián)低電壓患者的數(shù)量；收集QRS波低電壓住院患者的基礎(chǔ)疾病、主要并發(fā)癥種類以及住院期間血紅蛋白、血白蛋白、血清鉀、血清肌酐濃度。使用深圳理邦SE-1010 12導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)電腦心電分析儀[頻率響應(yīng)0.05～150 Hz(+0.4 dB,-3 dB)，具有工頻濾波、基線漂移濾波、低通濾波功能]?；颊呷∑脚P位接受體表心電圖檢查，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)描記，定標(biāo)1 mV/10 mm，走紙速度25 mm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 QRS波低電壓導(dǎo)聯(lián)類型構(gòu)成

本研究入選的131例患者中，≥4個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)低電壓患者有105例(80.15%)，其中65例(49.62%)為全胸導(dǎo)聯(lián)低電壓；52例(39.69%)合并全肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)均為低電壓患者共計(jì)13例(9.92%)。

2.2 QRS波低電壓患者病因類型及并發(fā)癥

131例QRS波群低電壓患者中，基礎(chǔ)疾病以冠心病伴心功能不全最多，共計(jì)26例(19.85%)，其中有10例合并貧血，7例合并胸腔積液，6例合并低蛋白血癥，5例合并腹腔積液，2例合并房顫；其次為惡性腫瘤化療患者，共計(jì)23例(17.56%)，其中以肺癌患者居多，為9例(6.87%)，胃腸道惡性腫瘤患者8例(6.11%)。在所有惡性腫瘤患者中，有12例合并低蛋白血癥，11例合并貧血，10例合并胸腔積液或心包積液，5例合并腹腔積液，4例合并慢性乙型病毒性肝炎，1例合并房顫。此外，131例中有18例(13.74%)慢性阻塞性肺氣腫患者，其中3例合并貧血，3例合并低蛋白血癥，2例合并胸腔積液，1例合并氣胸，1例合并房顫；有14例(10.69%)肺部感染患者，均合并胸腔積液或氣胸，其中7例合并貧血，6例合并低蛋白血癥；6例(4.58%)為足月妊娠待產(chǎn)者；6例(4.58%)2型糖尿病并多發(fā)并發(fā)癥患者；4例(3.05%)慢性腎功能不全患者，均伴有胸腔積液，其中2例合并貧血，2例合并低蛋白血癥，2例合并腹腔積液；4例(3.05%)長期原發(fā)性高血壓，1例合并貧血，1例合并低蛋白血癥；3例(2.29%)外傷致血、氣胸患者，均合并貧血；3例(2.29%)慢性乙型病毒性肝炎肝硬化大量腹腔積液伴低蛋白血癥患者，其中1例合并貧血；3例(2.29%)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，其中1例合并貧血，1例合并低蛋白血癥，1例合并心包積液；3例(2.29%)甲狀腺功能減退患者；2例(1.53%)貧血患者；其余16例(12.21%)患者基礎(chǔ)疾病為腦梗死、子宮內(nèi)膜息肉、慢性結(jié)腸息肉、聲帶息肉、粘連性腸梗阻、慢性胃炎、右側(cè)甲狀腺腺瘤、十二指腸潰瘍等。全部患者部分并發(fā)癥構(gòu)成比見表1。

表1 QRS波低電壓患者部分并發(fā)癥構(gòu)成比

2.3 QRS波低電壓患者部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

全部病例血紅蛋白的平均濃度為(103.67±26.39)(113.00～151.00)g/L，血白蛋白濃度為31.39(28.17～38.19)g/L，血清肌酐濃度為124.30(81.00～210.00)μmol/L，血清鉀的平均濃度為(3.90±0.92)mmol/L。

3 討論

心電圖QRS波群代表心室除極的綜合波，其振幅的減小與心室肌產(chǎn)生的動(dòng)作電位減小、電活動(dòng)傳導(dǎo)減弱或電活動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)至體表后臨床獲得的電信號(hào)減弱等有關(guān)。既往研究表明，心電圖QRS波低電壓可由心臟自身原因和心外原因?qū)е隆Ｐ呐K自身原因主要為各種因素造成的心肌損害影響心室的除極電位。心外原因主要包括液體引起的電傳導(dǎo)短路，如心包積液、胸腔積液和皮下水腫等疾病，以及可導(dǎo)致心臟周圍組織電傳導(dǎo)能力下降的疾病，如氣胸、肺氣腫、皮膚干燥等。此外，心室肌極化不足、電解質(zhì)代謝紊亂、營養(yǎng)不良等因素也可導(dǎo)致心電圖QRS波低電壓[3]。心電分析儀參數(shù)設(shè)置不當(dāng)亦可導(dǎo)致QRS波低電壓，但本研究不存在這種情況。

本研究人群中大部分為中老年患者，約一半的患者經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷為全胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)均為低電壓者共計(jì)13例(9.92%)，與既往報(bào)道的全導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓占QRS波低電壓患者比例一致[4]。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，本研究中131例患者的血紅蛋白及血白蛋白濃度的平均值都低于正常范圍，因貧血、低蛋白血癥可致皮下水腫，造成心電傳導(dǎo)發(fā)生短路，從而表現(xiàn)出心電圖QRS波低電壓[5]；血清肌酐平均值偏高，慢性腎功能不全可致體內(nèi)水鈉潴留、高血壓、尿毒癥心肌病變及心包積液，從而導(dǎo)致QRS波振幅減小。

本研究的所有病例中，基礎(chǔ)疾病以冠心病伴心功能不全為主，其次為惡性腫瘤化療后及慢性阻塞性肺氣腫，這與既往研究以惡性腫瘤為主要病因不同[1]，其原因考慮與我院收治的心血管疾病患者較多有關(guān)。心功能不全發(fā)生后，由于心臟收縮功能及心輸出量下降、組織血流灌注不足等因素會(huì)影響心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的正常除極，導(dǎo)致QRS波群電壓降低；如果發(fā)生全身水腫，可增加心臟到體表電極記錄部位的電阻抗，進(jìn)而改變電極記錄部位的電壓，影響肢體導(dǎo)聯(lián)的電壓振幅，從而使QRS波群振幅減小[6]。本研究中惡性腫瘤化療患者病例數(shù)居第二位，以肺癌最多見，這與既往研究相似[7-8]。有研究報(bào)道，惡性腫瘤患者使用化療藥物可造成心肌彌漫性損傷，導(dǎo)致心肌形成小灶性瘢痕，而該瘢痕性組織不能產(chǎn)生激動(dòng)；激動(dòng)與不激動(dòng)組織交錯(cuò)存在并且互相影響，致使QRS波群電壓降低[9-10]?；熕幬锟梢鹦募∷[，導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位電壓降低，并且心肌細(xì)胞的退行性變導(dǎo)致工作的心肌細(xì)胞數(shù)量減少，從而使動(dòng)作電位電流減小[1,7]；加之很多惡性腫瘤患者伴有貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等，考慮由于水鈉潴留引發(fā)外周水腫，增加了電活動(dòng)的傳導(dǎo)阻力，并造成電傳導(dǎo)短路，產(chǎn)生低電壓[11]。慢性阻塞性肺氣腫與肺部感染合并胸腔積液及氣胸的患者，發(fā)生QRS波群低電壓的機(jī)制是相似的。正常情況下，遮蓋心臟表面的肺臟參與心電活動(dòng)向體表的傳導(dǎo)，在心臟胸肋面與胸壁之間的空氣、液體阻礙了心電活動(dòng)向體表的傳導(dǎo)，導(dǎo)致QRS波群振幅減小。本研究中，QRS波低電壓在足月妊娠待產(chǎn)者中也有一定的檢出率。因妊娠后期，膈肌上抬致使心臟轉(zhuǎn)為橫位，心室除極產(chǎn)生的QRS波群綜合向量在額面投影相對(duì)減小，表現(xiàn)為低電壓。病程長的2型糖尿病患者往往會(huì)出現(xiàn)微血管、大血管病變，最常累及腎臟，可導(dǎo)致腎功能損害；也可累及心臟，出現(xiàn)心肌廣泛灶性壞死等，從而引起QRS波低電壓。本研究中的3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者分別合并有貧血、低蛋白血癥及心包積液，這些并發(fā)癥是其發(fā)生低電壓的原因之一。此外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及心臟，也可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受累，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。甲狀腺功能減退患者因體內(nèi)甲狀腺激素缺乏而引起心肌Na+-K+-ATP酶活性降低、細(xì)胞內(nèi)鈉潴留，造成毛細(xì)血管通透性增加、心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫、心肌黏液性水腫，導(dǎo)致心肌收縮力減小、心動(dòng)過緩、心排量降低、左心室擴(kuò)張、心包積液，最終也會(huì)出現(xiàn)QRS波低電壓的心電圖改變[12-13]。心肌損傷是病毒性肝炎的并發(fā)癥之一，既往有研究顯示，病毒性肝炎患者可出現(xiàn)QRS波群低電壓[14-15]。

綜上所述，引起QRS波低電壓的原因眾多且復(fù)雜，臨床應(yīng)加強(qiáng)辨別。對(duì)于QRS波低電壓患者，可結(jié)合病史判別病因，以改善預(yù)后。