張先林 李金龍 唐碧 黃宇理 湯陽(yáng) 張恒

臨床實(shí)習(xí)作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的重要途徑，也是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立診療能力的起點(diǎn)[1]。這就要求臨床教學(xué)工作者不能僅單純教授知識(shí)，而是要培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和克服困難的能力，使之形成良好的臨床診療思維。講授式教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教育中最常見(jiàn)的傳統(tǒng)教學(xué)方法之一，其特點(diǎn)是以教師講授為中心，配合案例分析、PPT示教等多種教學(xué)形式，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，在一定程度上限制了學(xué)生主動(dòng)思考的積極性，不利于臨床思維的培養(yǎng)，難以適應(yīng)現(xiàn)代教育的需要[2]。近年來(lái)，涌現(xiàn)出大量以加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)、提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)及實(shí)踐動(dòng)手能力為側(cè)重的新型教學(xué)方法，其中翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合問(wèn)題式教學(xué)法(problem-based learning，PBL)通過(guò)以學(xué)生為中心、問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床診療思維，增強(qiáng)了其解決問(wèn)題的能力。心律失常作為臨床常見(jiàn)的疾病，其概念抽象難懂、機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)決定了心律失常相關(guān)課程對(duì)臨床教學(xué)要求較高。本文探討了翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法在心律失常臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

將70名2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生隨機(jī)分成兩組，每組35人。試驗(yàn)組男女比例為19 ∶16，平均(22.23±0.65)歲；對(duì)照組男女比例為18 ∶17，平均(22.03±0.78)歲。兩組學(xué)生均已參加實(shí)習(xí)超過(guò)3周，實(shí)習(xí)經(jīng)歷相仿。兩組學(xué)生的年齡、性別、實(shí)習(xí)經(jīng)歷等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，以帶教老師為主導(dǎo)，課上通過(guò)PPT課件投影的方式，向?qū)W生系統(tǒng)講授心律失常章節(jié)的相關(guān)理論知識(shí)并分析案例，課后積極答疑。學(xué)生作為教學(xué)內(nèi)容的被動(dòng)接收者，在課堂上不與老師及其他同學(xué)進(jìn)行交流和互動(dòng)。

對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行心律失常章節(jié)的教學(xué)。在課程開(kāi)始前，帶教老師通過(guò)“學(xué)習(xí)通”App和微信將教學(xué)大綱、課程視頻、PPT課件、習(xí)題等學(xué)習(xí)資料提前發(fā)給學(xué)生；學(xué)生們自主規(guī)劃時(shí)間，在課前預(yù)先完成相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，并通過(guò)微信就學(xué)習(xí)中的疑問(wèn)進(jìn)行交流、討論。在課堂學(xué)習(xí)階段，將學(xué)生分為5個(gè)小組，首先由老師解答學(xué)生在課前提出的疑問(wèn)；然后通過(guò)微信群發(fā)布多個(gè)臨床案例，并提出相關(guān)問(wèn)題；接著，在帶教老師的引導(dǎo)下，各組學(xué)生從這些案例中各自挑選出一個(gè)，以小組討論的形式進(jìn)行分析討論，再由各組選出的代表匯報(bào)分析結(jié)果，組內(nèi)其他成員補(bǔ)充；各組匯報(bào)結(jié)束后，由帶教老師總結(jié)、糾錯(cuò)和補(bǔ)充。在課程結(jié)束后，帶教老師可以通過(guò)微信答疑，并指導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展下一步的深入學(xué)習(xí)。

1.3 教學(xué)成果評(píng)價(jià)

1.3.1 理論考核 以試卷考核的方式進(jìn)行，包括單選題、多選題及不定項(xiàng)選擇題等題型，共100題，滿分100分。

1.3.2 病例分析考核 由帶教老師選取臨床案例，要求學(xué)生進(jìn)行初步診斷、給出診斷依據(jù)并制定治療方案，滿分100分。

1.3.3 課堂參與度評(píng)分 由教師根據(jù)學(xué)生的課堂表現(xiàn)打分，滿分100分。

1.3.4 教學(xué)效果及教學(xué)滿意度 通過(guò)匿名問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)及其教學(xué)總滿意度。教學(xué)效果問(wèn)卷主要評(píng)價(jià)自我感知學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、理論知識(shí)掌握度、自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維5項(xiàng)，每項(xiàng)均設(shè)有“滿意”和“不滿意”兩個(gè)選項(xiàng)。教學(xué)滿意度分為4類：優(yōu)、良、及格、差；教學(xué)總滿意率=(評(píng)“優(yōu)”人數(shù)+評(píng)“良”人數(shù)+評(píng)“及格”人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)及課堂參與度評(píng)分比較

試驗(yàn)組的理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)及課堂參與度評(píng)分均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的考核成績(jī)及課堂參與度評(píng)分比較 分

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果分析

試驗(yàn)組學(xué)生在自我感知學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、理論知識(shí)掌握度、自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維方面的教學(xué)效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的教學(xué)效果比較 n

2.3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度分析

本研究中共發(fā)放匿名調(diào)查問(wèn)卷70份，回收70份。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組學(xué)生的教學(xué)總滿意率顯著高于對(duì)照組(χ2=6.44,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的教學(xué)滿意度比較

3 討論

心律失常相關(guān)理論復(fù)雜難懂、專業(yè)性較強(qiáng)，學(xué)生普遍反映“概念理解難、記憶難”[3]。中國(guó)心律失?；颊邤?shù)量龐大，據(jù)估計(jì)>1 000萬(wàn)人[4]，且隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，心律失常發(fā)病率也在不斷升高，約占心血管疾病的20%[5]，故加強(qiáng)心律失常臨床教學(xué)顯得尤為重要。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法是以教師講授為主導(dǎo)，通過(guò)教師對(duì)專業(yè)課程相關(guān)理論知識(shí)的系統(tǒng)講授，提高課堂教學(xué)效率，有利于學(xué)生全面理解和掌握知識(shí)點(diǎn)。然而，這種方法會(huì)使學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)，師生之間缺乏交流，也容易限制學(xué)生的獨(dú)立思考，使之對(duì)臨床教學(xué)感到枯燥乏味、學(xué)習(xí)積極性降低，難以保證教學(xué)效果，因此亟需找到一種更加科學(xué)有效的教學(xué)方法。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，各類即時(shí)通信工具和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)如雨后春筍般涌現(xiàn)，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情的大背景下，遠(yuǎn)程教育得到了進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)教育產(chǎn)生了巨大沖擊[6]。翻轉(zhuǎn)課堂依賴線上教育平臺(tái)，要求學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)工具提前學(xué)習(xí)課程相關(guān)知識(shí)，教學(xué)內(nèi)容更有針對(duì)性，教學(xué)過(guò)程更加靈活，節(jié)省了大量的課堂時(shí)間，從而在正式課堂上能更多地專注于交流討論、答疑解惑等方面[7]。有研究表明，相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式對(duì)提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)成績(jī)有更明顯的效果[8-9]。20世紀(jì)60年代，PBL教學(xué)法在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次作為一種新的教學(xué)方法被提出，長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為是全球許多醫(yī)學(xué)教育課程的基石[10]。PBL教學(xué)法將“問(wèn)題”作為教學(xué)的起點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的中心地位，通過(guò)團(tuán)隊(duì)討論推動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考，增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。然而，翻轉(zhuǎn)課堂和PBL教學(xué)法各有不足，如在翻轉(zhuǎn)課堂中，學(xué)生課前學(xué)習(xí)缺乏有效監(jiān)督和指導(dǎo)，尤其是對(duì)自制力較差的學(xué)生而言，學(xué)習(xí)效果難以保證[11]；而PBL教學(xué)法以問(wèn)題討論為中心，這就要求學(xué)生具有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，對(duì)討論問(wèn)題的背景知識(shí)有所了解，否則很可能降低學(xué)生參與課堂討論的興趣和能力，甚至出現(xiàn)課堂沉默現(xiàn)象[12]。

將翻轉(zhuǎn)課堂和PBL教學(xué)法結(jié)合起來(lái)，可以使二者取長(zhǎng)補(bǔ)短：一方面，學(xué)生在課前通過(guò)線上平臺(tái)提前學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，節(jié)省了大量課堂時(shí)間，提高了自身的學(xué)習(xí)興趣，為PBL課堂教學(xué)奠定了良好基礎(chǔ)；另一方面，PBL教學(xué)法中的小組合作和教師指導(dǎo)模式促使學(xué)生更積極地參與教學(xué)活動(dòng)，并鍛煉了自身的溝通和協(xié)調(diào)能力，與翻轉(zhuǎn)課堂形成了明顯的互補(bǔ)[13]。與傳統(tǒng)講授式教學(xué)法的“填鴨式”教學(xué)不同，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，削弱了教師在教學(xué)過(guò)程中的地位，在課堂上以問(wèn)題為導(dǎo)向，能夠準(zhǔn)確把握教學(xué)重點(diǎn)，加強(qiáng)學(xué)生的教學(xué)參與度，充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)討論的價(jià)值，提高了學(xué)生的自主思考及解決問(wèn)題的能力[14]。此外，在傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式中，通常以教師的講解和演示為主，教師照本宣科地向?qū)W生灌輸書(shū)本上的知識(shí)，很少能啟發(fā)學(xué)生的思維，使之真正理解和掌握理論知識(shí)。而翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法對(duì)帶教老師提出了更高的要求，有利于提升教師的教學(xué)水平。在課前，教師需要選擇合適的線上學(xué)習(xí)平臺(tái)，制作具有針對(duì)性的教學(xué)視頻，搜集合適的學(xué)習(xí)資料供學(xué)生使用，并督促學(xué)生完成預(yù)習(xí)；在課堂上，教師需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，從學(xué)生的角度出發(fā)組織教學(xué)活動(dòng)，既要淡化教師的課堂主導(dǎo)地位，又要適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生們的討論，對(duì)課堂的總體進(jìn)程要具備較強(qiáng)的掌控能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性；在課后，教師還可以通過(guò)線上平臺(tái)與學(xué)生保持聯(lián)系，及時(shí)答疑并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入學(xué)習(xí)。同時(shí)，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法也對(duì)學(xué)生提出了新的要求：學(xué)生需要提前主動(dòng)學(xué)習(xí)課程內(nèi)容，反復(fù)觀看線上學(xué)習(xí)資料，以便更好地參與課堂教學(xué)活動(dòng)；學(xué)生還需要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極參與教學(xué)過(guò)程，在課堂上有的放矢地回答老師的提問(wèn)，并主動(dòng)參與小組討論；課后學(xué)生還需認(rèn)真反思自己在課程學(xué)習(xí)中的不足，不斷提升自身的綜合素養(yǎng)。

本研究中，試驗(yàn)組的理論考核和病例分析考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，且試驗(yàn)組學(xué)生在自我感知學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、理論知識(shí)掌握度、自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維這幾方面均有所提高。相較于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法的滿意度也更高。國(guó)內(nèi)其他幾項(xiàng)醫(yī)學(xué)教育研究亦表明，相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，激發(fā)其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增強(qiáng)臨床綜合能力[14-15]。然而，也有研究顯示，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法雖然可以提高學(xué)生的成績(jī)，但會(huì)增加其學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，在自制力差的學(xué)生中教學(xué)效果反而不好[13]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)教學(xué)方法，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合PBL教學(xué)法這種新型混合式教學(xué)法在心律失常臨床教學(xué)中具有更佳的教學(xué)效果，可有效提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)成績(jī)與教學(xué)滿意度，提升學(xué)生的綜合素養(yǎng)，建議將其作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要改革措施進(jìn)一步推廣。