朱愛艷，欒玉爽（通信作者），李媛媛

（航空總醫(yī)院超聲科 北京 100012）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）為小兒先天性心臟病中最常見的類型之一，占先天性心臟病的20%～30%[1]。室間隔缺損能夠單獨(dú)存在，也可與其他異常合并存在。該病主要是指在胚胎尚未發(fā)育完全時(shí)，室隔形成異常交通。室間隔缺損的缺損寬度常在0.1 ～3.0 cm，位于肌部者較小，位于膜部者則較大，位于肌部者又稱為Roger 病。室間隔缺損部位缺損若＜0.5 c m 則分流量較小，無明顯的臨床表現(xiàn)；缺損寬度較小者不影響心臟大小，缺損大者與右心室相比，左心室明顯增大[2]。根據(jù)缺損部位可分為膜周部、流入道部、肌部、流出道部室間隔缺損。其主要臨床癥狀與缺損程度相關(guān)，缺損大小與分流量多少密切相關(guān)。缺損大者，肺循環(huán)血流量則明顯增加，回流進(jìn)入左心房室，增加左心室負(fù)荷，使左心房增大，長時(shí)間增加的肺循環(huán)血流量，會(huì)增加肺動(dòng)脈壓，同時(shí)增加右心室收縮期的負(fù)荷，右心室增大后，最終進(jìn)入阻塞性肺動(dòng)脈高壓期，可出現(xiàn)右至左分流或出現(xiàn)雙向分流。缺損小者心臟大小可正常，缺損大者與右心室相比左心室增大更明顯，且缺損大者不僅影響發(fā)育，且伴喂養(yǎng)困難、氣促、多汗、乏力、呼吸困難、反復(fù)肺部感染等，甚至可伴發(fā)心力衰竭及感染性心內(nèi)膜炎，嚴(yán)重影響到胎兒的身體健康[3]。因此，采用超聲檢查胎兒是否存在胎兒室間隔缺損，及時(shí)給予有效的干預(yù)措施，對(duì)其進(jìn)行治療，有利于孕產(chǎn)婦及胎兒的健康，可達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的，對(duì)臨床具有重要意義。隨著超聲對(duì)胎兒先天性心臟病檢出率日益提高，但仍然會(huì)受到外界因素干擾，出現(xiàn)漏診、誤診情況[4]。本研究對(duì)2019 年1 月—2021 年10 月在航空總醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查的9 930 名孕婦進(jìn)行回顧性分析，探討胎兒室間隔缺損的誤診原因及減少誤診的方法與技巧，以期為臨床防治胎兒室間隔缺損提供理論依據(jù)?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月—2021 年10 月在航空總醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查的孕婦9 930 名，孕婦年齡22 ～42 歲，平均年齡（32±5.39）歲；孕周21 ～24 周，平均孕周（22.72±1.28）周；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22 ～29 kg/m2，平均BMI（24.39±1.98）kg/m2。所有孕婦均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

儀 器 采 用GE VolusonE8、Philips IU22、GE VolusonE10 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（3 ～5）MHz，首先確定胎位及胎兒左右，掃查胎兒四腔心、左室流出道、右室流出道及三血管氣管切面，對(duì)室間隔進(jìn)行縱橫向全面掃查，觀察室間隔有無連續(xù)性中斷，用彩色多普勒觀察有無過隔血流及血流方向，一并掃查合并的畸形。出生后采用西門子S3000 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率（5 ～8）MHz，采用二維、彩色及頻譜多普勒觀察有無室間隔連續(xù)性中斷、有無分流、分流方向及壓差。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)前超聲二維顯示室間隔連續(xù)性中斷，彩色多普勒探查到中斷處的分流診斷VSD。出生后至少兩個(gè)切面顯示室間隔明顯的連續(xù)性中斷，彩色多普勒探查到中斷處的明顯分流，頻譜多普勒顯示清晰的分流頻譜則診斷為室間隔缺損。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查誤診室間隔缺損病例超聲參數(shù)分析

產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查共9 930 名孕婦，產(chǎn)前篩查時(shí)診斷室間隔缺損29 例，這29 例孕婦于孕25 ～27 周均進(jìn)行了胎兒超聲心動(dòng)檢查，21 例超聲心動(dòng)檢查結(jié)果同篩查，另8 例胎兒超聲心動(dòng)未發(fā)現(xiàn)明顯異常。產(chǎn)后這29 例新生兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果同胎兒超聲心動(dòng)。結(jié)果顯示產(chǎn)前超聲篩查誤診8 例共10 處室間隔缺損，見表1。

表1 產(chǎn)前系統(tǒng)超聲篩查誤診室間隔缺損病例超聲參數(shù)分析

2.2 室間隔缺損誤診病例超聲表現(xiàn)

誤診病例1 處位于肌部，其余均位于膜周部；誤診回聲中斷寬度1.1 ～2.5 mm；只有一處為四腔切面顯示缺損，于均于五腔切面顯示；一處肌部誤診病例未顯示分流，余病例均顯示左向右分流，分流束彩色均勻一致，分流束與室間隔夾角在20°～40°之間（圖1）。重新審閱圖片發(fā)現(xiàn)有5 處誤診為膜周部室間隔缺損實(shí)際顯示回聲失落處位于主動(dòng)脈瓣上。

圖1 膜周部室間隔缺損誤診病例圖像

3 討論

胎兒室間隔缺損是臨床上常見的一種先天性心血管畸形，該病受遺傳、環(huán)境等多因素影響。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，在婦產(chǎn)科中胎兒超聲技術(shù)也得到了臨床的廣泛推廣，得到了諸多臨床醫(yī)師及孕產(chǎn)婦的重視，且取得了高速發(fā)展。隨著胎兒超聲在胎兒先天性心臟畸形的診斷技術(shù)的不斷完善，其主要特點(diǎn)包括可重復(fù)性、無射線照射、價(jià)格低、無創(chuàng)性及動(dòng)態(tài)直觀等，同時(shí)支持動(dòng)態(tài)成像。但由于胎兒位置多變、缺損面積大小不等，造成胎兒室間隔缺損診斷難度較大，產(chǎn)前易出現(xiàn)漏診和誤診，不利于胎兒及產(chǎn)婦的健康[5]。關(guān)于漏診分析的文獻(xiàn)較多，關(guān)于誤診分析的文獻(xiàn)較少。本研究對(duì)9 930名孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)誤診8 例10 處室間隔缺損，均按相關(guān)轉(zhuǎn)診要求轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然在隨后的胎兒超聲心動(dòng)得到糾正，但給孕婦及家屬帶來了心理負(fù)擔(dān)以及去上級(jí)醫(yī)院檢查的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)上的損失。因此我們需要積累經(jīng)驗(yàn)、減少誤診，尤其對(duì)于剛從事產(chǎn)前篩查的醫(yī)生，對(duì)臨床極為重要。

本研究對(duì)超聲漏診的8 例胎兒10 處室間隔缺損誤診的原因進(jìn)行分析如下：①由于室間隔膜周部菲薄，容易出現(xiàn)室間隔回聲失落或中斷而出現(xiàn)假陽性而誤診[6]，本研究10 處誤診有9 處位于膜周部。②超聲聲束角度與掃查界面角度較小，此時(shí)超聲圖像邊緣回聲失落、回聲中斷而出現(xiàn)假陽性[7-8]。本研究有7 處回聲失落聲束與室間隔夾角≤45°。③由于超聲儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)導(dǎo)致彩色外溢，超聲診斷儀器的灰階彩色優(yōu)先設(shè)置原理為彩色優(yōu)先標(biāo)記回聲較低的地方，室間隔膜周部較薄，回聲低，因此彩色血流調(diào)節(jié)不當(dāng)容易導(dǎo)致過隔血流的假象，易誤診為室間隔缺損[9]。本研究10 處誤診病例只有一處誤診為肌部室間隔缺損病例未探及過隔血流，余誤診為膜周部室缺的病例均顯示了左向右過隔血流假象。④橫向左心室流出道切面由于與右心室流出道的交叉重疊導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣上方常出現(xiàn)回聲失落[10]，易誤診為室間隔缺損，本研究有三處為橫向四腔心掃查，誤診室缺部位實(shí)際位于主動(dòng)脈瓣上。本研究還有兩例是接近縱向四腔心掃查左室流出道切面誤診室間隔缺損處實(shí)際位于主動(dòng)脈瓣上，筆者認(rèn)為可能由于主動(dòng)脈瓣上竇部較薄，亦易引起假性回聲失落。⑤掃查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。本研究大部分誤診病例其檢查醫(yī)生從事產(chǎn)前篩查工作不足2 年，缺少經(jīng)驗(yàn)。⑥不排除有宮內(nèi)自然閉合的病例，研究顯示部分室間隔缺損宮內(nèi)可自然閉合，且肌部閉合率高于膜周部[11-12]。減少誤診的方法和技巧：①對(duì)于縱向四腔心顯示膜周部回聲失落的病例讓其活動(dòng)后轉(zhuǎn)成橫向四腔心進(jìn)一步觀察。②使用高檔彩色多普勒超聲診斷儀，將彩色多普勒調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，速度標(biāo)尺設(shè)置為50 ～60 cm/s 左右，盡量增大彩色增益至不出現(xiàn)偽像為宜，應(yīng)用彩色多普勒超聲探查室間隔處有無分流。Chen 等[13]研究顯示彩色多普勒比二維超聲能更有效檢出VSD，兩者聯(lián)合效果更好。③本研究顯示誤診病例假性彩色分流與室間隔夾角在20°～40°之間，且假性分流束顏色均勻一致，而診斷正確的病例缺損處分流基本與室間隔垂直，且缺損即后段血流有加速改變。認(rèn)識(shí)這一改變有利于區(qū)分缺損處分流及偽像。④胎兒室間隔缺損主要呈現(xiàn)為雙向短時(shí)緩慢分流[14-15]。本研究誤診病例假性分流均為左向右分流，室間隔回聲中斷處雙向分流的病例最終均確診為室間隔缺損，對(duì)可疑室缺部位仔細(xì)耐心多觀察幾分鐘，雙向分流基本可以肯定為室間隔缺損，而單純的左向右分流要多切面觀察并結(jié)合其他征象綜合判斷[16]。⑤膜周部室間隔缺損一定位于主動(dòng)脈瓣下，瓣上的多為回聲失落，不能誤認(rèn)為室間隔缺損。

綜上所述，超聲醫(yī)師要充分認(rèn)識(shí)胎兒室間隔缺損的誤診原因，對(duì)于縱向四腔心掃查膜周部回聲失落注意改變體位多切面掃查，彩色過隔血流與室間隔成銳角且均勻一致高度提示為彩色偽像而非室間隔缺損的過隔血流，主動(dòng)脈瓣上的回聲失落不要誤診為室間隔缺損，要仔細(xì)多切面掃查，并將彩色多普勒調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，減少胎兒室間隔缺損的誤診，從而減少不必要的干預(yù)措施，對(duì)臨床極為重要。