王晉麗 石亞君 郭軍 陳韻岱

暈厥是一種常見而病因多樣的臨床綜合征，是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)意識(shí)[1]。暈厥的人群終身患病率估計(jì)近40%，占急診患者的1%～3%和住院患者的6%。美國(guó)每年因暈厥住院患者的治療費(fèi)用達(dá)17億美元[2]。

近30年來(lái)，隨著診斷檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)暈厥的認(rèn)識(shí)逐步加深。然而，由于暈厥的臨床表現(xiàn)和潛在病因多樣，發(fā)生機(jī)制尚不明確，其病因的確診仍然是臨床面臨的挑戰(zhàn)[3]。國(guó)內(nèi)外仍在不斷更新關(guān)于暈厥診斷和評(píng)估的臨床實(shí)踐指南。2018版歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)暈厥的診斷與管理指南依據(jù)病理生理特性，將暈厥分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立性低血壓暈厥和心血管疾病相關(guān)暈厥。其中，心血管疾病相關(guān)暈厥是暈厥的第二大原因，危險(xiǎn)性最高、預(yù)后最差[1]。本文將從病因、評(píng)估、診斷及治療這幾方面綜述心血管疾病相關(guān)暈厥的研究進(jìn)展。

1 心血管疾病相關(guān)暈厥的病因

心血管疾病相關(guān)暈厥，是指由于心輸出量突然降低引起急性腦缺血發(fā)作而誘發(fā)的暈厥。根據(jù)病因，心血管疾病相關(guān)暈厥可分為心律失常性和器質(zhì)性心血管疾病所致暈厥，且兩者具有相同的發(fā)生機(jī)制。當(dāng)心臟不能產(chǎn)生足夠大的心輸出量時(shí)，大腦灌注不足，會(huì)產(chǎn)生一過(guò)性功能障礙，從而導(dǎo)致暈厥。緩慢性心律失?；颊邥?huì)因心率太慢，導(dǎo)致心臟無(wú)法產(chǎn)生足夠的血流；快速性心律失常時(shí)心臟跳動(dòng)過(guò)快，心室舒張期明顯縮短，導(dǎo)致心室充盈和心輸出量減少；血流和心輸出量的機(jī)械障礙也會(huì)引發(fā)類似后果，但可能通過(guò)多種機(jī)制影響心輸出量，最終引起暈厥[4]。當(dāng)心臟組織與傳導(dǎo)系統(tǒng)同時(shí)出現(xiàn)損傷時(shí)，可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯和其他心律失常。肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞除了可引起缺氧癥狀外，還會(huì)造成肺動(dòng)脈血流阻塞、左心室前負(fù)荷減少，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量減少[5]。因而，心血管疾病相關(guān)暈厥的背后，通常有多種病因和發(fā)生機(jī)制并存。根據(jù)不同的發(fā)生機(jī)制，心血管疾病相關(guān)暈厥還可分為外周血管阻力降低、心輸出量減少和自主神經(jīng)功能障礙等類型。

1.1 快速性和緩慢性心律失常

快速性心律失常的主要類型包括陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(supraventricular tachycardia，SVT)、有癥狀的或持續(xù)性室速、預(yù)激綜合征合并房顫、心室撲(顫)動(dòng)及其他可引起心室率加快的情況。緩慢性心律失常主要為病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯和慢性雙分支阻滯等，少數(shù)為其他原因(如膽囊扭轉(zhuǎn)[6])引起的心動(dòng)過(guò)緩?？焖傩院途徛孕穆墒С＞切难芗膊∠嚓P(guān)暈厥最常見的病因。影響暈厥發(fā)作的因素有心率、心律失常類型、左心室功能、體位和血管代償能力等[1]，有時(shí)暈厥的發(fā)生有多重原因。

1.2 遺傳性心律失常

遺傳性心律失常患病率低，其引起的暈厥多與心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)、心臟驟停或心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。遺傳性心律失常主要包括Brugada綜合征[7]、短QT綜合征[8]、長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)[9]、兒茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)[10]及危險(xiǎn)型早期復(fù)極綜合征等[11]。

1.3 器質(zhì)性心臟病

器質(zhì)性心臟病包括缺血性和非缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病及心臟結(jié)節(jié)病等；不常見的病因有心包填塞、縮窄性心肌炎、左心室致密化不全、應(yīng)激性心肌病、肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓、心肌炎及神經(jīng)肌肉疾病等。其中，瓣膜性心臟病患者發(fā)生暈厥的機(jī)制與心律失常導(dǎo)致暈厥的機(jī)制不同：前者為持續(xù)的心輸出量減少，以主動(dòng)脈狹窄最為常見；而后者主要因心率過(guò)快或過(guò)慢，導(dǎo)致心輸出量減少。

2 心血管疾病相關(guān)暈厥的評(píng)估與診斷

2.1 心血管疾病相關(guān)暈厥的評(píng)估

通過(guò)臨床評(píng)估，可以明確暈厥的病因、潛在疾病狀況及其對(duì)臨床結(jié)局的影響。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查、心電監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈竇按摩、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、直立傾斜試驗(yàn)、自主神經(jīng)功能評(píng)估、電生理檢查、藥物試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖及其他影像學(xué)檢查等。

詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解暈厥發(fā)作前后的伴隨癥狀，尤其要注意患者年齡、既往用藥史和并發(fā)癥。通過(guò)體格檢查，了解患者的心率、血壓、心音等。根據(jù)不同的臨床特征，對(duì)心源性暈厥與非心源性暈厥進(jìn)行鑒別，具體可參考《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018)》。見表1[1]。

表1 心源性與非心源性暈厥的臨床特征比較

引自《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018)》[1]。

心電監(jiān)測(cè)中的心電圖檢查可用于初步篩查緩慢或快速性心律失常、部分遺傳性心律失常(如LQTS)等；對(duì)于高度疑似心血管疾病相關(guān)暈厥、不明原因或反復(fù)發(fā)作的暈厥患者，還可采用長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)，以進(jìn)一步明確診斷。對(duì)于主訴暈厥與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的患者，可通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)明確病因。為了提高成本效益，可根據(jù)暈厥發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度等，合理選擇心電檢查項(xiàng)目[12]。

直立傾斜試驗(yàn)是診斷暈厥病因的重要輔助手段，2018版ESC暈厥的診斷與管理指南建議將其用于初篩后仍懷疑血管迷走性暈厥或直立性低血壓暈厥的患者[13]。研究發(fā)現(xiàn)，直立傾斜試驗(yàn)可以鑒別出81%的非心血管疾病相關(guān)暈厥[14]，也可鑒別驚厥性暈厥和癲癇，協(xié)助診斷假性暈厥。直立傾斜試驗(yàn)的機(jī)制為從仰臥位快速轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，人體的血液迅速向下轉(zhuǎn)移，回心血量和心輸出量相應(yīng)下降，如代償不良，可出現(xiàn)血壓下降；其檢查方法包括基礎(chǔ)試驗(yàn)和藥物激發(fā)試驗(yàn)。需要注意的是，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性并不能排除心血管疾病相關(guān)暈厥。此外，通過(guò)直立傾斜試驗(yàn)診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的陽(yáng)性率存在年齡、性別和體質(zhì)量的差異[15]。對(duì)疑似心血管疾病相關(guān)暈厥患者，還可通過(guò)電生理檢查及超聲心動(dòng)圖等檢查進(jìn)行鑒別診斷。

2.2 心血管疾病相關(guān)暈厥的診斷

《暈厥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2018)》指出，如果具備下列心電圖特點(diǎn)之一，即可診斷心律失常性暈厥[1]：① 在清醒狀態(tài)下持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩(<40次/min)、反復(fù)竇房阻滯或竇性停搏>3 s，且并非由體育訓(xùn)練所致；② 二度Ⅱ型和三度房室阻滯；③ 交替性左、右束支阻滯；④ 室速或快速的陣發(fā)性SVT；⑤ 非持續(xù)性室速合并長(zhǎng)(短)QT間期；⑥ 起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)故障伴有心臟停搏。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可以協(xié)助診斷與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心律失常性暈厥。

2.2.1 遺傳性心律失常合并暈厥的診斷 Brugada綜合征患者可出現(xiàn)暈厥、癲癇發(fā)作，以及多形性室速或心室顫動(dòng)引起的夜間瀕死呼吸等一系列癥狀。如果這些心律失常持續(xù)存在，則可能導(dǎo)致SCD[7]。據(jù)報(bào)道，Brugada綜合征導(dǎo)致的暈厥或SCD發(fā)生率在17%～42%[16]。短QT綜合征患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度差異很大：從無(wú)癥狀到發(fā)生房顫，從復(fù)發(fā)暈厥到猝死[8]。LQTS是一種遺傳性的原發(fā)性心律失常綜合征，可表現(xiàn)為惡性心律失常，但很少有猝死風(fēng)險(xiǎn)，其臨床癥狀包括心悸、暈厥、繼發(fā)于室性心律失常的缺氧以及典型的尖端扭轉(zhuǎn)型室速[9]。1985年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，首次LQTS暈厥未經(jīng)治療的患者，其死亡率高達(dá)71%，使用β受體阻滯劑可將死亡率降低至6%[17]；2017年ROHATGI等[18]報(bào)道，經(jīng)優(yōu)化治療策略后，其死亡率降至0.3%。CPVT是一種遺傳性疾病，其特點(diǎn)是靜息心電圖正常，腎上腺素能應(yīng)激時(shí)誘發(fā)惡性心律失常，導(dǎo)致暈厥或SCD。除暈厥外，CPVT患者還可能出現(xiàn)非典型性體征和癥狀，如頭暈或心悸。CPVT多從兒童期開始發(fā)病，大多數(shù)患者在成年時(shí)經(jīng)歷過(guò)暈厥發(fā)作或心臟驟停。1/3的CPVT患者的一級(jí)家族成員可出現(xiàn)SCD或暈厥[10]。

2.2.2 器質(zhì)性心血管疾病合并暈厥的診斷 器質(zhì)性心血管疾病合并暈厥的診斷，首先要明確原發(fā)性疾病。以暈厥為首發(fā)癥狀的心肌梗死并不少見，約占6%[19]。據(jù)報(bào)道，先天性的冠狀動(dòng)脈起源異常可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性暈厥和心肌梗死，尤其是冠狀動(dòng)脈左主干起源于右冠狀動(dòng)脈竇的病例雖然少見，但常提示預(yù)后不良[20]。肥厚型心肌病是一種遺傳性疾病，其特征是左心室肥厚，無(wú)明確的繼發(fā)性病因，左心室未擴(kuò)張，射血分?jǐn)?shù)保留或升高；約1/3的患者在靜止?fàn)顟B(tài)下存在左心室流出道梗阻。十多種編碼肌節(jié)蛋白的基因突變均可導(dǎo)致肥厚型心肌病。非持續(xù)性室速、暈厥、SCD家族史和嚴(yán)重的心肌肥厚是該類患者發(fā)生SCD的主要危險(xiǎn)因素[21]。與未發(fā)生暈厥的肥厚型心肌病患者相比，合并暈厥的肥厚型心肌病患者具有年齡大、心率偏低、房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱房速)發(fā)生率較高等特點(diǎn)[22]。主動(dòng)脈狹窄在老年人群中多見，65歲以上老年患者中約3%合并主動(dòng)脈狹窄，由主動(dòng)脈瓣狹窄引起的漸進(jìn)性左心室肥厚也可同時(shí)導(dǎo)致心肌耗氧量增加，引起呼吸困難、心力衰竭、心絞痛和暈厥，個(gè)別初始僅表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量下降[23]。急性主動(dòng)脈夾層是一種罕見而危及生命的疾病，未經(jīng)治療的患者出現(xiàn)癥狀后，每小時(shí)死亡率1%～2%。它的典型癥狀包括嚴(yán)重胸痛、低血壓或暈厥，與急性心肌梗死或肺栓塞的癥狀類似。高齡、男性、長(zhǎng)期高血壓病史和主動(dòng)脈瘤，是發(fā)生急性主動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素[24]。暴發(fā)性心肌炎進(jìn)展迅速，與非暴發(fā)性心肌炎相比，前者臨床上收縮壓低、心肌酶高、QRS波群時(shí)限增寬、左心室射血分?jǐn)?shù)低、室速或心室顫動(dòng)及暈厥的發(fā)生率高[25]。

3 心血管疾病相關(guān)暈厥的治療

心血管疾病相關(guān)暈厥的主要治療原則是積極治療原發(fā)病，并確定暈厥的發(fā)生機(jī)制。治療前，應(yīng)全面評(píng)估病情、危險(xiǎn)分層和治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)；治療過(guò)程中，可根據(jù)癥狀發(fā)作的頻率來(lái)評(píng)判療效。12導(dǎo)聯(lián)心電圖可用于診斷與暈厥相關(guān)性高的心律失?；蛐姆喂δ苷系K，因此無(wú)論檢出率高低，其均為必做項(xiàng)目[26]。

3.1 緩慢性心律失常的治療

對(duì)疑似心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)障礙的患者，應(yīng)首先進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對(duì)于疑似變時(shí)性功能不全及心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)障礙引起運(yùn)動(dòng)相關(guān)癥狀的患者，或是2 ∶1房室阻滯部位不明確的患者，可行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于有癥狀的竇房結(jié)功能障礙患者，建議對(duì)可逆性病因進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)；對(duì)難治性、持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的竇房結(jié)功能障礙患者，在采用藥物治療的同時(shí)，可放置臨時(shí)起搏器。對(duì)竇房結(jié)功能障礙所致的有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，若無(wú)替代療法且臨床需要繼續(xù)治療，則建議植入永久性起搏器。對(duì)因傳導(dǎo)障礙引起的心動(dòng)過(guò)緩，可遵循指南建議予以藥物治療、支持治療、臨時(shí)起搏器及永久性起搏器治療。

3.2 快速性心律失常的治療

最常見的SVT包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速和房速。2019版ESC室上性心動(dòng)過(guò)速管理指南與上一版類似，仍提倡采用迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)和腺苷作為急性SVT的一線治療方法，替代療法包括使用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；長(zhǎng)期管理策略取決于多個(gè)因素，包括癥狀發(fā)生頻率、風(fēng)險(xiǎn)分層和患者的主觀傾向性[27]；治療可以選擇保守治療或?qū)Ч芟谛g(shù)[28]。對(duì)陣發(fā)性室速，推薦采用導(dǎo)管消融或藥物治療，必要時(shí)還可植入ICD。

3.3 遺傳性心律失常的治療

對(duì)于非結(jié)構(gòu)性心臟病和(或)缺血性心臟病，且伴有惡性室性心律失常表現(xiàn)的患者，應(yīng)考慮潛在的遺傳性心律失常綜合征。遺傳性心律失?；颊呤欠癜l(fā)生惡性心律失常，與患者的臨床情況密切相關(guān)。

自發(fā)性Ⅰ型無(wú)癥狀Brugada綜合征的最佳治療方法尚不明確。KHURSHID等[29]研究表明，早期植入ICD對(duì)此類患者均有一定療效，且以ICD為基礎(chǔ)的治療策略對(duì)年齡較小和心臟停搏發(fā)生率較高的人群更為有效。

對(duì)于由LQTS引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，緊急治療措施包括停止使用任何可延長(zhǎng)QT間期的藥物、將血清鉀濃度提高到正常值上限，并靜脈注射咪達(dá)唑侖，以免應(yīng)激引起交感神經(jīng)張力升高，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常。此外，電風(fēng)暴發(fā)作期間，在心臟起搏的基礎(chǔ)上還可以應(yīng)用β受體阻滯劑[30]。

對(duì)致心律失常性右室心肌病，目前的指南推薦將β受體阻滯劑作為一線治療藥物。最新研究發(fā)現(xiàn)，氟卡尼還可以有效預(yù)防致心律失常性右室心肌病患者發(fā)生室性心律失常，提示氟卡因和β受體阻滯劑可作為ICD和導(dǎo)管消融術(shù)的補(bǔ)充[31]。

需要注意的是，一些食物和飲料也可以引起QT間期延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生，如葡萄柚汁和某些功能性飲料；對(duì)血清鉀濃度較低者、心動(dòng)過(guò)緩者和女性而言，這些食物和飲料的致病風(fēng)險(xiǎn)更高[32]。改善飲食結(jié)構(gòu)可能不足以完全預(yù)防惡性心律失常，但可以降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[33]。

緊急情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注臨床和心電圖線索，在確保監(jiān)測(cè)和復(fù)蘇設(shè)備可正常使用后，最關(guān)鍵的步驟是根據(jù)患者的臨床反應(yīng)，重新仔細(xì)地評(píng)估一線藥物。應(yīng)避免使用可延長(zhǎng)QT間期的藥物，特別是胺碘酮等長(zhǎng)效藥物，以免短期內(nèi)加劇電活動(dòng)的不穩(wěn)定性[34]。

3.4 器質(zhì)性心臟病的治療

器質(zhì)性心臟病種類繁多，其引起的暈厥患者中老年人群比例較高，可以合并反射性暈厥、直立不耐受綜合征等。對(duì)這類患者，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，以防暈厥再發(fā)和SCD的發(fā)生。除此之外，還應(yīng)結(jié)合臨床特點(diǎn)，對(duì)萊姆性心肌炎這類不太常見的疾病，針對(duì)原發(fā)病應(yīng)用抗生素治療，多數(shù)患者病情可得到緩解[35]；如心血管疾病的臨床表現(xiàn)重疊，則可能引起誤診，如近期報(bào)道1例呼吸困難、發(fā)燒和喉嚨痛及用力后暈厥，疑似新型冠狀病毒肺炎患者，實(shí)際為左心房脂肪肉瘤，經(jīng)手術(shù)切除后癥狀得以緩解[36]。

4 小結(jié)

心血管疾病相關(guān)暈厥根據(jù)病因可分為心律失常和器質(zhì)性心血管疾病所致暈厥，均為暈厥中最嚴(yán)重的類型，其診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療處置事關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸?；颊叩牟∈?、體格檢查、心電圖監(jiān)測(cè)、直立傾斜試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及影像學(xué)檢查，均有助于進(jìn)行鑒別診斷和危險(xiǎn)分層。這類暈厥的防治須遵循各類基礎(chǔ)疾病指南的推薦。