陳 瑾，周岳廷，張勁林，張山峰，熊怡鳴，盧 娟，陳 超，徐 月，劉 燕

器質(zhì)性心臟病的室性心動過速（簡稱室速）占所有室速的80%～90%左右，其主要電生理機制是圍繞心肌疤痕組織和／或解剖屏障（瓣環(huán)）的折返。射頻消融一直是當(dāng)前室性心律失常治療的熱點，基質(zhì)消融作為前景最光明的一類消融策略，正引起電生理界同行們的高度關(guān)注和重視，其可預(yù)防長期心律失常和電風(fēng)暴復(fù)發(fā)，并有利于提高住院存活率和術(shù)后生存率［1］。但該類心律失常形成的機制復(fù)雜，現(xiàn)有的器質(zhì)性室速均質(zhì)化基質(zhì)改良策略仍缺乏電生理特異性和敏感性，通過超高密度標(biāo)測可了解室速的電生理機制和關(guān)鍵消融部位，激動標(biāo)測永遠(yuǎn)是解釋一種心律失常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，對于多數(shù)器質(zhì)性心臟病的室速，常常會有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不易誘發(fā)及室速形態(tài)易變等特性，使其“不可標(biāo)測”或“不穩(wěn)定”。術(shù)者常會降低術(shù)前誘發(fā)和檢驗終點的刺激強度以降低術(shù)中風(fēng)險，這會被迫中止誘發(fā)室速，繼而影響到標(biāo)測時間和治療效果。室速會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要急救，在這種情況下，機械循環(huán)支持具有吸引力［2－3］，但尚未就最佳策略達成共識。本文總結(jié)22例使用閉合式回路微創(chuàng)體外循環(huán)系統(tǒng)（minimally invasive extracorporeal circulation，MiECC）在器質(zhì)性心臟病室速患者接受射頻消融介入手術(shù)中提供循環(huán)支持的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年7月至2021年7月武漢亞洲心臟病醫(yī)院因器質(zhì)性心臟病室速，在MiECC輔助下行射頻消融治療的22例患者，男16例，女6例，平均年齡（64±7.2）歲，體重（68±10.2）kg，體表面積（1.81±0.17）m2，左室射血分?jǐn)?shù)（39±5.4）%。22例患者中缺血性室速11例、擴張性心肌病室速7例、肥厚性心肌病室速3例、至心律失常性右室心肌病室速1例。

1.2 設(shè)備耗材及MiECC方法 22例患者均由同一術(shù)者進行射頻消融。通過橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，鎖骨下靜脈穿刺監(jiān)測中心靜脈壓，外周靜脈建立液體通路，靜吸復(fù)合全麻、氣管插管。

1.2.1 設(shè)備和耗材 MiECC使用索林（Sorin）ECMO設(shè)備，均采用集成動脈微栓過濾器膜肺（Terumo FX25），定制的MiECC管路（山東威高新生）由兩根靜脈引流管，一根動脈供血管組成。其中一根靜脈引流管連接膜肺儲血罐入口，一根連接到離心泵。將連接離心泵的靜脈引流管道通過3／8×3／8×3／8接頭與儲血罐出口連接。預(yù)充液采用醋酸林格液（百特）500 ml、羥乙基淀粉130／0.4（費森尤斯）500 ml。靜脈通路給予肝素（100 U／kg）抗凝。

1.2.2 MiECC方法 MiECC充分排氣后，鉗夾回流到膜肺儲血罐入口及出口的管道，曠置膜肺儲血罐，形成閉合式循環(huán)（圖1）。待活化凝血時間（activated clotting time，ACT）＞300 s行左側(cè)股動脈（15～19 F，美敦力公司）、股靜脈（19～23 F，美敦力公司）插管建立MiECC，轉(zhuǎn)中灌注流量維持在2.0～2.2 L／（m2·min），維持ACT＞300 s（每30 min監(jiān)測一次，若降低單次追加1 000 U肝素）。誘發(fā)室速進行標(biāo)測時，根據(jù)血壓適當(dāng)提高灌注流量和／或使用小劑量縮血管藥物（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素），維持平均動脈壓在70～100 mmHg。所有操作結(jié)束，鉗夾動靜脈管路，先行拔除股靜脈、降低轉(zhuǎn)速緩慢回輸靜脈管道內(nèi)血液，回輸接近與儲血罐相連的三通接頭處時，鉗夾靜脈回流管道，緩慢松開儲血罐出口端管道的鉗子（圖1 A處），利用儲血罐內(nèi)的液體將血液頂入動脈中，達到回輸機器血的目的?；剌斖瑫r，觀察患者循環(huán)狀態(tài)，行魚精蛋白中和肝素（0.25～0.5∶1），若循環(huán)穩(wěn)定、無魚精蛋白過敏，則可拔除股動脈插管。充分止血后送回重癥監(jiān)護室。

圖1 MiECC系統(tǒng)術(shù)前與術(shù)中連接示意圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、MiECC中每1 h、魚精蛋白中和后5 min、術(shù)后24 h的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、電解質(zhì)、血乳酸（lactic acid，Lac）；開始MiECC以及魚精蛋白中和后5 min凝血功能；MiECC中ACT；體外循環(huán)輔助時間；射頻消融結(jié)果；是否置入永久起搏器；術(shù)后氣管插管時間；術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，分類變量采用百分比表示。

2 結(jié) 果

22例患者術(shù)中能誘發(fā)室速16例，均完成標(biāo)測和消融終止不能誘發(fā)的終點，6例不能誘發(fā)室速，行基質(zhì)改良。MiECC順利停機，MiECC時間（206±45.5）min，術(shù)后氣管拔管時間（2±0.7）h。全組無圍術(shù)期輸血，其術(shù)后1例患者左股靜脈傷口延遲愈合，其余患者無圍手術(shù)期并發(fā)癥，所有患者均順利出院。22例患者手術(shù)情況及術(shù)后轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 患者手術(shù)情況及術(shù)后轉(zhuǎn)歸（n＝22）

3 討 論

器質(zhì)性心臟病室速患者射頻消融期間是否需要使用機械循環(huán)輔助或血流動力學(xué)支持的替代策略還未明確，國外的研究報導(dǎo)側(cè)重于不同設(shè)備的使用，同時也提出了這一類患者在治療過程中機械循環(huán)輔助的重要性。主動脈內(nèi)球囊反搏（intra－aortic balloonpump，IABP）輔助需要與心動周期同步，因此在室速誘發(fā)期間有很大的局限性，在快速室性心律失常期間，尤其是在左心室功能嚴(yán)重降低的患者中，IABP并不可行［6］。在支持不穩(wěn)定性室速方面，軸流泵（Impella 2.5）心臟輔助裝置優(yōu)于IABP，它可以實現(xiàn)更長的激活標(biāo)測時間和室性心動過速終止率［2］。TandemHeart心臟輔助下的射頻消融可獲得類似的結(jié)果［7］。然而，這些設(shè)備在機械性主動脈瓣、左室血栓形成和室間隔缺損的情況下使用會存在一些限制。此外，它們既不提供右心室輔助，也不提供呼吸支持。再者，Impella 2.5會受到電磁干擾的影響，TandemHeart可能增加同時經(jīng)縱隔入路進行標(biāo)測和消融的難度。而體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以提供有效的循環(huán)支持以耐受射頻消融介入治療中任何誘發(fā)心律失常，并且不干擾多次進入左心室的操作，允許廣泛的心外膜標(biāo)測而不受電磁干擾。但ECMO輔助下行某些特定手術(shù)的開展，目前在國內(nèi)受多方因素制約，例如較為高昂的使用價格以及耗材進口受限等。

本院于2006年引進MiECC技術(shù)并應(yīng)用于臨床［8］，積累了較多的MiECC臨床應(yīng)用經(jīng)驗。器質(zhì)性心臟病室速的射頻消融操作時間基本都在6 h以內(nèi)（最長285 min），符合集成動脈微栓過濾器膜肺使用的安全時限，并且定制的閉合式體外循環(huán)管路減少了血液稀釋以及血液與異物接觸的面積，既減少了圍術(shù)期輸血的需要［9］，也降低了抗凝水平［10］（ACT目標(biāo)值300 s）。本院目前使用的MiECC系統(tǒng)集成硬殼靜脈儲存器作為備用組件，可以根據(jù)術(shù)中需要立即轉(zhuǎn)換為開放式系統(tǒng)（圖1），這有利于心臟術(shù)中意外的處理，保證手術(shù)安全［11］，因此它可以與絕大多數(shù)心臟外科、介入手術(shù)兼容。它還可以作為與中短期呼吸循環(huán)支持或常規(guī)體外循環(huán)銜接的橋梁，如果患者因病情需要轉(zhuǎn)為ECMO輔助或心外科手術(shù)，無需重新插管就可以直接轉(zhuǎn)換系統(tǒng)。在本院22例患者介入手術(shù)期間使用MiECC系統(tǒng)進行循環(huán)支持，在誘發(fā)室速的狀態(tài)下，維持循環(huán)穩(wěn)定，保證了術(shù)者有充分進行標(biāo)測、消融的時間，未出現(xiàn)MiECC相關(guān)不良事件，全組患者無死亡。

4 結(jié) 論

器質(zhì)性心臟病室速患者的射頻消融術(shù)中，MiECC與ECMO或其他循環(huán)支持手段相比較，同樣可以提供穩(wěn)定的呼吸循環(huán)支持。射頻消融術(shù)前預(yù)置MiECC系統(tǒng)，既能有效避免術(shù)中由于誘發(fā)室速引起的循環(huán)波動，充分保證重要器官的灌注，降低手術(shù)并發(fā)癥，同時又能避免患者搶救性循環(huán)輔助裝置植入而帶來的風(fēng)險。而且價格低廉，安全有效，可供臨床借鑒開展。