李天寶，張永蘋，張杰成，曾 嶸，黃煥雷，章曉華，凌 云，周成斌

隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，全胸腔鏡心臟不停跳三尖瓣手術(shù)在臨床開展，較傳統(tǒng)正中開胸心臟停跳手術(shù)具有切口小、輸血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時間短等方面的優(yōu)勢，也降低了再次心臟三尖瓣手術(shù)的死亡發(fā)生率［1－2］。體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）在配合此類手術(shù)過程中發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)總結(jié)2017年2月至2021年3月在本院心臟中心行全胸腔鏡心臟不停跳三尖瓣手術(shù)的ECC管理經(jīng)驗(yàn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2017年2月至2021年3月在廣東省人民醫(yī)院行全胸腔鏡ECC不停跳下完成的121例三尖瓣手術(shù)，男42例，女79例，體重32～95（56.5±10.5）kg，年齡15～77（53.1±13.0）歲，其中三尖瓣成形110例。121例中有101例（83.5%）為再次心臟手術(shù)患者（見表1），再次手術(shù)距最近一次手術(shù)間隔1～35（16.2±6.5）年。

表1 再次心臟手術(shù)患者既往心臟手術(shù)類型［n（%）］

1.2 麻醉方法 采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中常規(guī)使用麻醉藥物維持，根據(jù)身高和體重選擇合適的氣管插管。術(shù)前留置左側(cè)橈動脈測壓管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、經(jīng)食道心臟探頭、鼻溫探頭、膀胱溫管、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測等。

1.3 手術(shù)切口 患者取仰臥位，右側(cè)胸壁墊高20～30°，右上臂稍外展并妥善固定。右側(cè)胸壁開三個操作孔，主操作孔在第4肋間鎖骨中線稍外側(cè)長3.0～4.0 cm；輔助操作孔在右側(cè)腋中線與第4肋間腋前線之間靠前側(cè)長1.5～2.0 cm；腔鏡操作孔在右腋中線第四或五助間長1.0～2.0 cm。術(shù)者經(jīng)右房切口行三尖瓣手術(shù)，術(shù)中二氧化碳通過腔鏡孔持續(xù)吹入。

1.4 插管選擇 患者經(jīng)全身肝素化，檢測活化凝血時間（activated clotting time，ACT）≥480 s后，常規(guī)右側(cè)腹股溝縱切口，根據(jù)患者體重及直視下股動脈血管徑大小，選擇F16／F18／F20（康心，中國）或F15／F17／F19（美敦力，美國）股動脈插管，單級F24／F28股靜脈插管（康心，中國）。

1.5 ECC設(shè)備和耗材 采用Stocker SⅢ型或SⅤ型人工心肺機(jī)、進(jìn)口成人氧合器（美敦力、泰爾茂、索林）、進(jìn)口超濾器（索林）、國產(chǎn)成人ECC管路（西京）、國產(chǎn)普通負(fù)壓調(diào)節(jié)表（捷銳GENTEC成人 中國）等設(shè)備和耗材。

1.6 觀察指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測心電圖、橈動脈壓、CVP、動脈灌注壓、儲血罐內(nèi)負(fù)壓、鼻咽溫、膀胱溫、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、指脈搏血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）及儲血罐液平面報警控制系統(tǒng)等。

1.7 ECC的技術(shù)操作 采用膀胱溫30～35℃的淺低溫或≥35℃的常溫，灌注流量60～90 ml／（kg·min），平均動脈壓維持60～80 mmHg，ACT維持在≥480 s，每隔30～60 min監(jiān)測一次，應(yīng)用超濾維持紅細(xì)胞壓積在0.25～0.30，使用胺碘酮或艾司洛爾控制心率在20～50次／min。

使用負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum assisted venous drainage，VAVD）技術(shù)。采用普通負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置時，使用Y型管連接儲血罐、負(fù)壓裝置和通大氣，利用夾管鉗和負(fù)壓表控制負(fù)壓。負(fù)壓維持在－10～－50 mmHg。

根據(jù)患者使用靜脈插管的數(shù)量分雙靜脈插管組和單靜脈插管組。雙靜脈插管組：插管部位在頸內(nèi)靜脈和股靜脈，插管前端在上下腔靜脈內(nèi)，術(shù)中常規(guī)阻斷上下腔靜脈；單靜脈插管組：根據(jù)體重選用合適的單級多孔靜脈插管，導(dǎo)管前端在右心房，術(shù)中不阻斷上下腔靜脈，術(shù)中根據(jù)胸腔鏡視野內(nèi)回血，適時選用第三吸引于冠狀靜脈竇處進(jìn)行輔助引流。兩組患者圍手術(shù)期資料詳見表2。

根據(jù)患者年齡分老年組（＞60歲）和中青年組（≤60歲）。根據(jù)預(yù)后結(jié)果分為生存組和死亡組。其圍手術(shù)期資料詳見表3。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 資料使用SPSS 23.0分析。正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)四分位間距Q（Q1，Q3）表示，分類資料以頻數(shù)和百分比［n（%）］表示。使用卡方檢驗(yàn)確定分類因素的差異；使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)確定連續(xù)變量的差異。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組121例ECC時間63～261（125.08±37.64）min，術(shù)中最低溫度平均（34.7±1.17）℃，術(shù)后使用呼吸機(jī)輔助時間15.0（8.0，22.5）h，重癥監(jiān)護(hù)停留時間2.0（1.0，4.0）d，手術(shù)至出院時間7.0（5.0，12.0）d。圍手術(shù)期內(nèi)6例死亡，均為再次心臟手術(shù)患者，其中1例術(shù)后因急性大面積腦梗死亡，5例術(shù)后因心肺功能障礙無法脫呼吸機(jī)合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）死亡；其余115例存活出院。術(shù)中2例再次手術(shù)患者輸注紅細(xì)胞懸液，其余未輸注血制品。術(shù)后4例發(fā)生譫妄，2例因出血再次探查止血。

單靜脈插管組患者ECC時間少于雙靜脈插管組患者（P＜0.05），在年齡、體重、ECC最大流量、入住ICU天數(shù)、呼吸機(jī)輔助時間兩組間均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 單、雙靜脈插管分組臨床資料（±s）

表2 單、雙靜脈插管分組臨床資料（±s）

項(xiàng)目 單靜脈插管組（n＝58） 雙靜脈插管組（n＝63） P值年齡（歲） 54.9±12.8 51.4±13.1 0.137體重（kg） 56.6±8.9 56.7±11.9 0.956 ECC時間（min） 117.41±32.1 132.14±41.1 0.031 ECC最大流量（L／min） 4.3±0.6 4.3±0.6 0.394住ICU天數(shù)（d） 3.6±6.7 6.3±10.7 0.093呼吸機(jī)輔助時間（h） 32.5±78.2 80.8±182.9 0.059

老年組患者在體重、入住ICU天數(shù)、呼吸機(jī)輔助時間、術(shù)后住院天數(shù)和死亡率與中青年組患者有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），在性別、ECC時間、術(shù)前心功能等級和術(shù)中ECC溫度方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存組同死亡組在性別、體重、術(shù)前心功能等級、ECC時間、術(shù)中ECC溫度無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 年齡分組臨床資料

3 討 論

全胸腔鏡心臟不停跳三尖瓣手術(shù)，減少了主動脈根部手術(shù)操作，不阻斷升主動脈、減少了停跳ECC手術(shù)心肌缺血缺氧和再灌注損傷的缺點(diǎn)，對心肌保護(hù)好，特別適用于病情危重、基礎(chǔ)狀態(tài)差的再次三尖瓣手術(shù)患者，能夠有效降低手術(shù)的死亡率，改善預(yù)后效果［3－5］，對于風(fēng)險較高的老年患者有積極的意義。針對全胸腔鏡不停跳三尖瓣手術(shù)需要在插管、VAVD、逆行灌注和超濾方面需要加強(qiáng)管理。

3.1 外周插管 外周動靜脈插管是全胸腔鏡ECC技術(shù)的基礎(chǔ)，目前國內(nèi)各心臟中心的操作和規(guī)范沒有統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，外周動靜脈插管操作方式和插管類型選擇有所差異，所有相關(guān)報道都能夠順利完成手術(shù)［6－7］。為了建立簡單易行、確實(shí)有效的全胸腔鏡三尖瓣手術(shù)插管方式，本文選擇使用單靜脈插管和雙靜脈插管患者圍手術(shù)期資料進(jìn)行了對比，本組數(shù)據(jù)結(jié)果同有關(guān)報道一致：單靜脈插管在使用安全和有效的同時能夠簡化手術(shù)操作流程，可以縮短手術(shù)時間，減少了留置上腔引流管的意外風(fēng)險操作，提高了手術(shù)安全和效率［8］，適合因上下腔靜脈周圍組織粘連比較困難分離的再次心臟手術(shù)的患者，單股靜脈插管引流技術(shù)可以在腔鏡三尖瓣手術(shù)中使用，需要術(shù)者根據(jù)靜脈回血使用第三吸引或增大VAVD的負(fù)壓值。

3.2 使用VAVD引流 由于全胸腔鏡三尖瓣手術(shù)采用比正中開胸管徑較細(xì)的靜脈插管，心臟跳動下持續(xù)血液回流心臟，使用VAVD不僅可以提供充分的靜脈引流，還可以通過調(diào)節(jié)負(fù)壓值為術(shù)者提供良好的手術(shù)視野。使用單靜脈插管引流上腔靜脈回流血較多時，使用第三吸引予右冠狀靜脈竇處輔助引流。ECC中引流減少或負(fù)壓值降低時積極查找原因，及時同術(shù)者溝通，避免持續(xù)增加大負(fù)壓導(dǎo)致插管貼壁限制靜脈引流或負(fù)壓過大引起紅細(xì)胞破壞，根據(jù)術(shù)野回血及心臟充盈程度調(diào)節(jié)負(fù)壓值，在滿足手術(shù)需求的前提下，盡量維持?jǐn)?shù)值較低的負(fù)壓。ECC初期控制流量和負(fù)壓使心臟緩慢塌陷顯得尤為重要，防止心率血壓變化過大引起心臟室顫或停跳。在ECC后期控制流量和負(fù)壓以防止輸血過快使心臟過度充盈，造成心肌損傷或肺部未通氣引起組織缺氧，術(shù)中對老年患者心肺功能的保護(hù)也尤為重要。使用VAVD控制輸血速度對保護(hù)心功能受損，促進(jìn)術(shù)后盡快脫離使用呼吸機(jī)，減少住院天數(shù)有積極作用。使用普通負(fù)壓表時連接“Y型”快速釋放管，在負(fù)壓值過高或停用負(fù)壓時迅速釋放負(fù)壓［9－10］。本組未發(fā)生負(fù)壓引起溶血的血尿情況。

3.3 全身逆行灌注 由于全胸腔鏡手術(shù)采用股動脈插管，ECC中采用同心臟射血方向相反的逆行灌注，在ECC后并行期肺部通氣不足，上下腔靜脈開放后，經(jīng)肺靜脈回心的血含氧量偏低，心臟跳動下射入主動脈氧合不足的血液，此時患者心臟、大腦及上半身的組織灌注取決與心臟搏出和ECC灌注的相對比例，易發(fā)生類似體外膜氧合輔助過程中的Harlequin綜合征［11］，造成心腦及上半身的缺氧性損傷。本單位在ECC初期將上下腔靜脈阻斷后停止肺部通氣，ECC后并行期先開放上下腔靜脈再行肺部通氣。針對外周血管動脈粥樣硬化或有腦血管意外史的患者，術(shù)中監(jiān)測右側(cè)指脈搏血氧飽和度和SvO2，有條件時做雙側(cè)額部的腦氧監(jiān)測，查看腦部的氧合情況，及時發(fā)現(xiàn)心臟未氧合血射出的問題［12］。本結(jié)果顯示ECC中使用淺低溫或常溫，維持高流量灌注使逆行的血達(dá)到主動脈根部，能夠滿足心腦組織供氧，適用于全胸腔鏡不停跳下三尖瓣手術(shù)患者，ECC中手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合也是減少潛在腦部損傷的最重要的環(huán)節(jié)。本組有2例腦梗既往史患者，術(shù)中維持平穩(wěn)的灌注壓力，術(shù)后未出現(xiàn)病情加重情況；術(shù)后早期1例患者因急性大面積腦梗死亡；4例術(shù)后發(fā)生譫妄，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3.4 超濾 許多再次心臟手術(shù)患者術(shù)前存在三尖瓣重度反流或者重度關(guān)閉不全，心臟長期受到右心容量負(fù)荷，常會右心功能不全或右心功能衰竭，反復(fù)的右心功能不全會引起肝、腎、消化系統(tǒng)淤血甚至功能受損，易出現(xiàn)水鈉潴留，此類患者全身容量長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，這是引起手術(shù)死亡的一種獨(dú)立危險因素，同時延長住院時間及增加死亡率［13］。老年患者多數(shù)存在心臟和腎功能不全，為避免術(shù)后容量負(fù)荷過重和減輕全身性炎癥反應(yīng)，應(yīng)用超濾技術(shù)濾出體內(nèi)多余的水份，增加膠體滲透壓，改善組織間隙水腫，針對老年患者術(shù)中超濾至負(fù)平衡狀態(tài)，對患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)有積極意義［14－15］，減少患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助及住院時間，降低相關(guān)并發(fā)癥及死亡率。本組數(shù)據(jù)老年患者在心肺功能保護(hù)方面需要加強(qiáng)，停ECC后根據(jù)患者心率、血壓及CVP情況超濾后輸血，減少液體輸入，通過液體管理促進(jìn)心肺功能盡快恢復(fù)，本組在脫離ECC后單肺或小潮氣量通氣時未發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，也未發(fā)生使用超濾造成紅細(xì)胞破壞現(xiàn)象。

綜上所述，胸腔鏡心臟不停跳三尖瓣手術(shù)同其他微創(chuàng)心臟手術(shù)插管方式和位置類似，ECC管理的重點(diǎn)在于選擇合適的插管、配合使用VAVD維持靜脈引流、高流量灌注和適當(dāng)?shù)某瑸V，由于不停跳下全身逆行灌注的特殊性，要求術(shù)者、灌注師和麻醉醫(yī)生之間密切溝通，針對老年患者注意心肺功能的保護(hù)，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高全胸腔鏡三尖瓣手術(shù)的成功率，降低術(shù)后病死率。