劉超啟，陳洪松，賴 顥，時(shí) 慧，羅海燕，王春生，李 欣

胸腹主動脈瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指涉及胸主動脈和腹主動脈的動脈瘤樣擴(kuò)張性疾病，一般累及腹腔干、腸系膜上動脈或腎動脈，由于病變范圍廣，病情進(jìn)展快，自然病程病死率高，手術(shù)治療難度大，迄今仍然是一種外科挑戰(zhàn)［1］。TAAA外科手術(shù)方式主要是股動靜脈轉(zhuǎn)流、Gott分流法、直接阻斷法、左心轉(zhuǎn)流、血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，采用何種體外循環(huán)方法需要權(quán)衡病變范圍、圍術(shù)期血液保護(hù)、外科性出血控制難易程度以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的習(xí)慣傾向等。手術(shù)中大出血、休克、心搏驟停和多臟器功能衰竭是常見的致死原因，術(shù)后常發(fā)生脊髓損傷及急性腎損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。近年來本院對15例TAAA患者應(yīng)用左心轉(zhuǎn)流法行胸腹主動脈置換手術(shù)，獲得了比較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012年8月至2018年3月期間，本院經(jīng)術(shù)前血管CT造影確診并收治TAAA患者共15例，其中男性9例，女性6例；年齡（42.3±14.5）歲；體重（65.1±12.9）kg；TAAA病程、動脈瘤直徑、術(shù)前心功能分級、合并癥和Crawford分型等臨床資料見表1。

表1 15例患者的臨床資料

1.2 手術(shù)方法 全組患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合麻醉技術(shù)，同時(shí)進(jìn)行橈動脈和足背動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測，行腦脊液引流術(shù)，術(shù)中監(jiān)測患者體感誘發(fā)電位及運(yùn)動誘發(fā)電位。術(shù)中采用分段阻斷并依次完成胸降主動脈近端、肋間動脈、腹腔干－腸系膜上動脈－右腎動脈血管片、左腎動脈、左右髂動脈與人造血管各端吻合，每吻合一支即恢復(fù)該分支的血液灌注，以縮短器官缺血時(shí)間。完成所有血管吻合后，停止左心轉(zhuǎn)流，徹底止血，留置胸腔及腹腔引流管，并逐層關(guān)閉胸腹切口［2］。

1.3 體外循環(huán)方法 全組患者均采用左心轉(zhuǎn)流技術(shù)。部分肝素化（1.0 mg／kg）維持活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）200～300 s后行股動脈插管（18～20 F，Edwards Lifesciences，Medtronic Bio－Medicus，USA）、經(jīng)左肺靜脈插管（26～28 F，常州康心醫(yī)療器械有限公司）建立左心轉(zhuǎn)流，從左心房引出氧合血通過離心泵（Sarns，日本泰爾茂株式會社）注入股動脈，供血到軀體下半部，而由心臟搏出的血液則供應(yīng)軀體上半部，并通過人工心肺機(jī)、膜式氧合器熱交換器（西安西京醫(yī)療用品有限公司）來控制體溫，維持鼻咽溫及膀胱溫均在35℃以上。降主動脈近端阻斷前左心轉(zhuǎn)流起始流量約10～20 ml／（kg·min），降主動脈阻斷后通過控制轉(zhuǎn)流量進(jìn)行灌注管理，流量約30～40 ml／（kg·min），維持上肢血壓80～90 mmHg，下肢血壓50～70 mmHg。上半身血壓偏低，下半身血壓偏高時(shí)，提示下半身灌注偏多，轉(zhuǎn)流策略為減少泵流量；上下半身血壓均偏低，通過全身有效循環(huán)血容量監(jiān)測（主要通過術(shù)中中心靜脈壓、肺動脈壓及經(jīng)食道超聲等結(jié)合評估）考慮為體內(nèi)容量偏低，予以擴(kuò)容或升壓藥處理。上半身血壓偏高，下半身血壓偏低時(shí)，提示下半身可能灌注不足，由于泵控制的是下半身血壓，可提高泵流量以保證下半身灌注；若上半身血壓偏高，下半身血壓也高，通過其他指標(biāo)綜合考慮為患者體內(nèi)容量過多時(shí)，可適當(dāng)放慢補(bǔ)液速度［3］。

若術(shù)前無法預(yù)計(jì)手術(shù)方式，可采用的方法是在左心轉(zhuǎn)流系統(tǒng)中并聯(lián)一套膜肺裝置（管路設(shè)計(jì)見示意圖1～2），并在術(shù)前完成左心轉(zhuǎn)流及膜肺轉(zhuǎn)流雙系統(tǒng)排氣。如左心轉(zhuǎn)流（按圖1所示鉗閉相應(yīng)管道）開始后，需臨時(shí)改為常規(guī)全體外循環(huán)，首先應(yīng)追加肝素至全量（3 mg／kg），ACT≥480 s，由手術(shù)醫(yī)生將靜脈引流管改插至右房或者股靜脈，股動脈插管可保持不變，體外循環(huán)灌注師將轉(zhuǎn)流系統(tǒng)切換至常規(guī)膜肺管路（按圖2所示打開及鉗閉相應(yīng)管道），即可開始常規(guī)全體外循環(huán)。

圖1 左心轉(zhuǎn)流系統(tǒng)并聯(lián)膜肺裝置管路設(shè)計(jì)示意圖

圖2 左心轉(zhuǎn)流系統(tǒng)轉(zhuǎn)換常規(guī)體外循環(huán)設(shè)計(jì)示意圖

血液保護(hù)方面，常規(guī)于轉(zhuǎn)流前使用血細(xì)胞分離器（Cell Saver Elite，Haemonetics Corporation，USA）分離自體血小板、紅細(xì)胞和血漿。分離后的自體血小板使用枸櫞酸鈉抗凝并置于水平搖床振蕩保存，左心轉(zhuǎn)流結(jié)束，患者魚精蛋白（1∶1）中和后輸注自體血小板。術(shù)中按需輸注自體紅細(xì)胞和血漿，同時(shí)術(shù)中出血采用體外枸櫞酸鈉抗凝并根據(jù)出血量通過快速輸血加溫器（The Belmont Rapid Infuser，F(xiàn)MS 2000，USA）回輸［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

15例患者中1例為急診入院，其余所有患者經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后行擇期手術(shù)。左心轉(zhuǎn)流或體外循環(huán)時(shí)間33～240（147±72.1）min；體外循環(huán)中尿量100～1 800（433±467）ml；術(shù)中出血量100～3 000（1 213.3±966.5）ml。術(shù)中2例因瘤體巨大而造成近端無法阻斷，臨時(shí)轉(zhuǎn)為股動靜脈插管行全體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，并在深低溫停循環(huán)下行近端吻合，停循環(huán)時(shí)間分別為27 min和21 min。手術(shù)結(jié)束時(shí)全部患者均順利停機(jī)。停機(jī)后因嚴(yán)重滲血經(jīng)泵大量輸血2例，其中1例治愈，1例因出血難以控制，導(dǎo)致血壓和循環(huán)難以維持而于術(shù)中死亡。其余14例患者術(shù)后24 h引流量、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間、ICU、住院時(shí)間等術(shù)中術(shù)后資料見表2。術(shù)后4例（26.6%）患者并發(fā)急性腎損傷，其中3例（20%）經(jīng)血液透析治療后腎功能恢復(fù)，1例（6.7%）因多器官功能衰竭死亡。術(shù)后4例（26.6%）患者出現(xiàn)脊髓損傷，其中2例（13.3%）表現(xiàn)為暫時(shí)性下肢肌力減退，經(jīng)鍛煉及對癥支持治療后恢復(fù)，另2例（13.3%）為截癱。術(shù)后有3例（20%）患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間延長，經(jīng)治療后痊愈。15名患者死亡2例（13.3%），其中因術(shù)中大量出血死亡1例（6.7%），術(shù)后因多器官功能衰竭死亡1例（6.7%）。見表2。

表2 患者的術(shù)中和術(shù)后臨床結(jié)果資料（n＝15）

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的革新，腔內(nèi)支架介入修復(fù)術(shù)和雜交手術(shù)是目前治療TAAA的趨勢，但開放性手術(shù)是最有效而徹底的治療方法，治愈率及遠(yuǎn)期效果明顯高于前者，也是目前心血管外科領(lǐng)域最復(fù)雜的手術(shù)之一［4－5］。行之有效的體外循環(huán)方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)流方式包括：股動靜脈轉(zhuǎn)流、Gott分流法、直接阻斷法、左心轉(zhuǎn)流等。其中，股動靜脈轉(zhuǎn)流需要對患者進(jìn)行完全肝素化抗凝，易造成廣泛出血；Gott分流法是使用肝素化涂層管連接升主動脈與遠(yuǎn)端降主動脈或股動脈進(jìn)行部分轉(zhuǎn)流，無法控制轉(zhuǎn)流量；直接阻斷法為不用轉(zhuǎn)流技術(shù)，直接阻斷主動脈，縫合裂口，由于無轉(zhuǎn)流輔助，主動脈阻斷時(shí)間嚴(yán)重受限，只適合極少數(shù)病變較輕的患者［2］。

左心轉(zhuǎn)流法是通過離心泵從左心房引流氧合血向遠(yuǎn)端降主動脈或股動脈進(jìn)行轉(zhuǎn)流，其優(yōu)勢在于不需要膜式氧合器的參與，減少了血液破壞及機(jī)體炎性反應(yīng)；患者無需全量肝素化，轉(zhuǎn)流過程中患者維持淺體溫（35～37℃）狀態(tài)，可有效降低術(shù)中及術(shù)后出血，為TAAA術(shù)中較為安全的轉(zhuǎn)流方法［6－7］。左心轉(zhuǎn)流過程中的要點(diǎn)是合理調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)流量，進(jìn)而調(diào)整心臟前后負(fù)荷及遠(yuǎn)端灌注，減少術(shù)后脊髓及腎臟損傷的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，同時(shí)盡量避免左房壓力過高造成肺部水腫、出血等損傷，還需注意全身淺低溫可能造成心室纖顫等緊急情況［8－10］。另一方面，由于動脈瘤病變復(fù)雜，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變累及范圍較廣，需行胸腹主動脈聯(lián)合主動脈弓降部置換手術(shù)，轉(zhuǎn)流方式則需臨時(shí)轉(zhuǎn)換成股動靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)或上下半身分別灌注技術(shù)。

對于體外循環(huán)醫(yī)師來說，臨時(shí)轉(zhuǎn)換管路易造成場面混亂，并對手術(shù)安全造成不利影響。本次回顧性分析中，2012年8月至2018年3月期間共約15例左心轉(zhuǎn)流術(shù)，其中有2例于術(shù)中臨時(shí)改為常規(guī)全體外循環(huán)。轉(zhuǎn)換成全體外循環(huán)前，首先應(yīng)為患者追加肝素至全量（3 mg／kg），ACT達(dá)480 s以上。手術(shù)醫(yī)生將靜脈引流管改插至右房或者股靜脈，股動脈插管可保持不變，體外循環(huán)灌注師將轉(zhuǎn)流系統(tǒng)切換至常規(guī)膜肺管路（按圖2所示打開及鉗閉相應(yīng)管道），即可開始常規(guī)全體外循環(huán)。轉(zhuǎn)換時(shí)要注意準(zhǔn)備充足管道鉗，應(yīng)盡量縮短停止轉(zhuǎn)流的時(shí)間。該設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)在于：①可以根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)快速轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)流方式；②根據(jù)此種設(shè)計(jì)，一臺TAAA術(shù)配備一個(gè)灌注師就可從容應(yīng)對，這對于體外灌注師緊缺的醫(yī)院尤為必要；③能充分發(fā)揮各種轉(zhuǎn)流方式的優(yōu)點(diǎn)；④左心轉(zhuǎn)流和常規(guī)體外循環(huán)管道間并聯(lián)連接，如果TAAA術(shù)中沒有緊急轉(zhuǎn)換常規(guī)體外循環(huán)，那么未受污染的膜肺還可以用于其他患者手術(shù)，避免造成浪費(fèi)。

本中心通過術(shù)前腦脊液引流、術(shù)中肋間動脈重建、術(shù)中體感誘發(fā)電位及運(yùn)動誘發(fā)電位監(jiān)測等方法保障患者脊髓灌注及功能。本組研究結(jié)果中共有4例（26.6%）患者術(shù)后發(fā)生脊髓損傷，其中2例（13.3%）患者為輕癱，經(jīng)鍛煉及對癥支持治療后恢復(fù)，另2例（13.3%）患者為截癱。此次研究結(jié)果中共有4例（26.6%）患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷，其中3例（20%）患者經(jīng)過血液透析治療后腎功能恢復(fù)；1例（6.7%）患者因多器官功能衰竭死亡。本中心近年來采用晶體保護(hù)液灌注腎臟，溫血灌注腹腔干，相關(guān)數(shù)據(jù)在進(jìn)一步整理中。

4 結(jié) 論

左心轉(zhuǎn)流下行TAAA手術(shù)是可行且安全有效的，熟練掌握各種灌注技術(shù)、嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)流期間各項(xiàng)指標(biāo)、與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行有效的溝通和積極的臟器保護(hù)是手術(shù)成功的重要保障。