吳柯葉，孟保英，周 星，張設(shè)設(shè)，吳文智，劉懷普

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是通過體外泵代替心臟泵血功能、氧合器代替肺氣體交換功能的一項體外生命支持技術(shù)［1］。國際上早在20世紀(jì)70年代就有將ECMO應(yīng)用于新生兒治療的成功案例，在已經(jīng)報道的8萬多例采用ECMO治療的重癥患者中，因心臟衰竭接受ECMO支持的患兒就有9 000多例［2］。然而在國內(nèi)，ECMO是在本世紀(jì)初開始臨床使用的，且總體治療病例少、使用并不廣泛［3］。2020年由于新冠疫情的爆發(fā)，ECMO技術(shù)被多次報道，并受到了人們的普遍關(guān)注，也逐漸被廣泛地應(yīng)用于危重病例的治療［4－5］；但報道ECMO技術(shù)在兒童危重病例中的治療案例較少。本文回顧性分析本院所有行循環(huán)支持ECMO治療的兒科重癥病例，總結(jié)循環(huán)支持ECMO治療循環(huán)衰竭的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院ECMO團隊于2017年1月至2020年12月采用ECMO循環(huán)支持治療的兒科重癥病例共14例，所有治療均采用動脈－靜脈（veno－arterial，V－A）ECMO模式，患兒一般情況見表1。

表1 患兒的一般情況（n＝14）

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Stata 12.1統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）［Q（Q1，Q3）］表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié) 果

14例患兒中，7例成功撤機并存活出院，即成功撤機率50%，出院存活率50%；病種主要包括：暴發(fā)性心肌炎8例，其中2例死亡，存活率75%，中位ECMO上機時長4（2，9）d，輔助期間未更換過套包；休克3例，其中2例死亡，1例為甲型流感、橫紋肌溶解導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），另1例為自身免疫性溶血性貧血導(dǎo)致的難治性休克；體外心肺復(fù)蘇（ECMO cardiopulmonary resuscitation，ECPR）2例，1例因電擊傷導(dǎo)致MODS死亡，另1例轉(zhuǎn)入外院，后出現(xiàn)腎衰等器官功能障礙死亡；先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）術(shù)后1例，撤機時死亡；詳細數(shù)據(jù)見表2。主要并發(fā)癥包括靜脈血栓2例（14.3%），肢端缺血1例（7.1%），顱內(nèi)出血1例（7.1%）。

表2 循環(huán)支持ECMO治療的病種分布及轉(zhuǎn)歸

采用左心引流的6例患兒中，3例為非正中開胸，是經(jīng)胸骨旁第二肋間切口進入左心耳放置左心引流管，3例患兒中2例存活，另1例患兒轉(zhuǎn)上級醫(yī)院、等待心臟移植過程中，因心功能衰竭死亡；而另外3例正中開胸的患兒則經(jīng)右肺上靜脈放置左心引流管，心功能無明顯改善并出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡。

3 討 論

V－A ECMO模式是目前兒童患者應(yīng)用最廣泛的ECMO模式，主要是通過靜脈套管從靜脈系統(tǒng)中抽取未氧合的靜脈血，將血液泵入氧合器并在氧合器中進行氣體交換，再通過動脈套管將氧合后的血液送回動脈循環(huán)［6］。2020年小兒心衰體外生命支持指南［7］指出：插管位置和策略主要取決于患者的大小、心臟解剖結(jié)構(gòu)以及任何近期的外科干預(yù)。中心性插管通常用于體外循環(huán)后或近期胸骨切開的患者、外周血管畸形或插管部位存在感染者；許多較小的兒童（年齡＜5或6歲或體重＜30 kg）常采用頸內(nèi)靜脈和頸總動脈進行外周插管，旨在通過上身較大血管優(yōu)化ECMO流量，防止可能增加的神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的風(fēng)險；對于年齡較大的兒童，可采用股靜脈和股動脈入路，年幼兒童的頸部血管插管通常需要切開插管，而股動脈插管可采用開放或Seldinger技術(shù)，當(dāng)使用股動脈時，通過使用最小的動脈插管以獲得所需的流量，遠端肢體加一根插管進行灌注，或者對側(cè)股動靜脈插管策略來避免肢體缺血。

本中心ECMO插管策略為患兒體重20 kg以上采用股動靜脈插管，20 kg以下采用頸內(nèi)動靜脈插管，不結(jié)扎遠端頸內(nèi)動脈（撤機后頸內(nèi)動脈予以成形修補）；但頸內(nèi)動靜脈插管時患側(cè)大腦半球血供依賴于大腦基底部的Willis環(huán)，若Willis環(huán)功能不全容易導(dǎo)致患側(cè)腦供血不足，則需要嚴(yán)密的腦氧或腦電圖監(jiān)測。2例股動靜脈插管的患兒中，其中1例電擊傷的患兒，體重42 kg，ECPR下行股動靜脈插管，后因電擊傷出口在右足底，并逐漸出現(xiàn)橫紋肌溶解癥、雙側(cè)骨筋膜室綜合征，且因ECPR時間較長，考慮可能出現(xiàn)缺血缺氧性顱腦損傷，股部插管容易導(dǎo)致患肢血供不足，加重骨筋膜室綜合征，遂舍棄股部及頸部插管，轉(zhuǎn)以正中開胸插管；另1例暴發(fā)性心肌炎的患兒，體重39 kg，予以右下肢同側(cè)股動靜脈插管，24 h后出現(xiàn)肢端灌注不良的情況［8］，隨后放置遠端灌注管，肢端灌注情況好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了右下肢靜脈血栓。因此，建議采用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測、近紅外光譜法、經(jīng)皮多普勒足背動脈血流監(jiān)測等方法密切關(guān)注患兒遠端肢體灌注情況，若出現(xiàn)灌注不良，及時放置遠端灌注管。股動靜脈管應(yīng)盡量分別放置在兩側(cè)肢體，避免靜脈回流受阻，出現(xiàn)遠端肢體靜脈血栓。若出現(xiàn)靜脈回流受阻，應(yīng)將患肢抬高，避免揉搓患肢、導(dǎo)致血栓脫落；采取上述方法無效時則應(yīng)更換小一號股靜脈插管以改善遠端肢體靜脈回流。故股動靜脈插管在確保流量的情況下，應(yīng)盡量選擇偏小的插管型號，以保證遠端的血液灌注和回流。

雖然V－A ECMO可以有效提供循環(huán)支持，但嚴(yán)重左室功能障礙的患者可能出現(xiàn)左室膨脹，導(dǎo)致心肌室壁應(yīng)力和心肌氧耗增加，引起左心功能受損；左房膨脹和左房壓升高可導(dǎo)致肺水腫、肺出血和肺血管損傷，使V－A ECMO管理更加復(fù)雜化。因此，可能需要輔助策略來減壓左室［9－10］。本中心主要通過放置左心引流管的輔助操作進行早期左室減壓。根據(jù)心臟超聲結(jié)果，評估左心系統(tǒng)收縮功能、左心室及左心房大小、主動脈瓣啟閉情況，以及胸片是否存在肺水腫，綜合判斷是否放置引流管。一般來說，左室內(nèi)徑增大、主動脈瓣未啟閉、左室血流形成湍流或呈淤泥狀情況下需放置左心引流管。對于非正中開胸的患兒，通常經(jīng)胸骨旁第二肋間入口進行左心耳放置左心引流管；正中開胸的患兒則經(jīng)右肺上靜脈放置左心引流管；部分患兒可通過微創(chuàng)介入球囊房間隔造孔術(shù)達到左室減壓的目的。主動脈內(nèi)球囊反搏、軸流泵（Impella）適用于成人患者，在嬰幼兒中不適用。

暴發(fā)性心肌炎主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)障礙，易迅速發(fā)展成嚴(yán)重心臟功能障礙，病死率極高，但患者若在急性期存活，通常預(yù)后較好且較少留下后遺癥［11］。ECMO作為一種高效的血流動力學(xué)支持方式，在醫(yī)療發(fā)達國家已成為救治暴發(fā)性心肌炎患者的可靠手段［12］。本組病例中暴發(fā)性心肌炎的成功撤機率和出院存活率均為75%，死亡的2例均為外院上機。兒童單純性的暴發(fā)性心肌炎如及時ECMO輔助治療則成功率較高［13］，但是合并其他系統(tǒng)疾病或者錯過最佳ECMO輔助時間則預(yù)后較差。

其他采用循環(huán)支持ECMO輔助的病種主要是休克、ECPR和CHD術(shù)后。多項研究表明V－A ECMO輔助治療能降低休克患者的死亡率、改善臨床預(yù)后［6］。本組病例中，休克ECMO輔助治療的成功撤機率和出院存活率僅33%，2例死亡患者中，1例為甲型流感、橫紋肌溶解癥，最后出現(xiàn)MODS；另1例為自身免疫性溶血性貧血，出現(xiàn)溶貧危象導(dǎo)致的難治性休克。兒童休克的病因復(fù)雜多變，ECMO輔助治療對于單純性休克是有效的，但合并其他系統(tǒng)疾病時，如腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、遺傳代謝病等，則病情變化復(fù)雜且兇險，ECMO輔助治療的存活率低。因此，ECMO是否適用于這類復(fù)雜性休克需要更多病例證據(jù)或臨床經(jīng)驗證實。ECPR的2例患兒均為多器官損傷的復(fù)雜性疾病，ECMO輔助治療的存活率低。本組病例中的CHD患兒為單心房、右室雙出口并左心發(fā)育不良綜合征，屬于極復(fù)雜的CHD，因此確保心臟畸形矯正滿意是CHD術(shù)后ECMO輔助成功的關(guān)鍵。

綜上所述，V－A ECMO輔助治療可以為循環(huán)衰竭的重癥患兒提供有效的循環(huán)支持，本中心更傾向于外周V－A插管，及時評估患兒是否需要左室減壓并盡早采取左室減壓措施。本中心循環(huán)支持ECMO輔助治療的主要病種為暴發(fā)性心肌炎，整體成活率及預(yù)后較好，ECMO上機需及時。對于合并其他系統(tǒng)疾病且病情較復(fù)雜的患兒，成活率及預(yù)后較差，因此ECMO技術(shù)在這類患兒中的適用性值得探討。