金 屏，翟蒙恩，周國(guó)磊，徐臣年，賈千金，李瑞娜，郭 紅，李蘭蘭，馬燕燕，劉 洋，楊 劍

主動(dòng)脈瓣疾病，包括主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic regurgitation，AR），是成人最常見的瓣膜疾病之一［1］。AS瓣膜病變特征通常表現(xiàn)為瓣葉進(jìn)行性增厚、纖維化和鈣化，導(dǎo)致瓣膜開放受限和阻塞［2］。該疾病潛伏期長(zhǎng)，患者通常無(wú)明顯癥狀，然而癥狀出現(xiàn)后心臟功能狀態(tài)和預(yù)期壽命迅速下降［3］。有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的藥物治療結(jié)果不佳，1年和2年死亡率分別為25%和50%［4］。AR病變特征通常表現(xiàn)為瓣葉脫垂或?qū)暇夁^短，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，瓣下返流。慢性AR患者一般癥狀發(fā)展緩慢，患者可以長(zhǎng)期耐受瓣膜返流，隨著疾病的不斷進(jìn)展，最終患者會(huì)產(chǎn)生呼吸困難、端坐呼吸等心衰癥狀［5］。體外循環(huán)輔助下外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）是治療嚴(yán)重癥狀性AS和AR的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，與藥物治療相比，生存率、癥狀和生活質(zhì)量都有所改善，但它也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的患者創(chuàng)傷、炎癥應(yīng)激和其他潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患有嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病的體弱老年人尤其如此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高甚至禁忌［6］。近年來(lái)一項(xiàng)顛覆性新技術(shù)——經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），已逐步成為這類人群的有效治療策略。

TAVR主要包含兩種類型瓣膜，球囊擴(kuò)張瓣膜和自膨脹瓣膜。我國(guó)目前已經(jīng)有多款國(guó)產(chǎn)自膨脹瓣膜上市，如Vitaflow［7－8］、J－Valve［9－11］、VenusA［12－14］等，且已經(jīng)在臨床逐步推廣應(yīng)用，取得了較好的臨床效果。然而，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張瓣膜上市。Prizvalve?是首款國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張瓣膜介入系統(tǒng)，目前處于臨床試驗(yàn)階段。本文將詳細(xì)介紹本中心Prizvalve?在主動(dòng)脈瓣疾病患者中的應(yīng)用情況，并分析該瓣膜的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科2021年3月至2021年5月，5例重度AS合并AR患者和2例外科主動(dòng)脈瓣生物瓣衰敗患者接受了球囊擴(kuò)張瓣的TAVR。經(jīng)過心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估，這些患者均為外科手術(shù)高?；蚪?。患者均為男性，年齡57～74（68.57±5.91）歲?；颊咝g(shù)前紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。該研究得到空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KY20202092－X－1），治療策略均符合《赫爾辛基宣言》，并已獲得書面知情同意。

1.2 國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張瓣膜Prizvalve?介入系統(tǒng) 該系統(tǒng)主要由以下部分構(gòu)成：介入瓣膜；導(dǎo)管鞘套件；輸送系統(tǒng)；球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和球囊充壓裝置；壓握裝置。見圖1。

圖1 國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張瓣膜Prizvalve?介入系統(tǒng)

1.3 手術(shù)步驟 靜脈注射丙泊酚、枸櫞酸芬太尼、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉后行氣管插管機(jī)械輔助通氣；靜脈滴注丙泊酚、枸櫞酸芬太尼、羅庫(kù)溴銨維持麻醉狀態(tài)；監(jiān)測(cè)心電變化；全身肝素化；常規(guī)消毒鋪單；選擇雙側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，分別置入6 F股動(dòng)脈鞘管；通過頸靜脈起搏器鞘管置入起搏器導(dǎo)管至右心室心尖部，并測(cè)試起搏效果；通過左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓變化；通過左側(cè)6 F鞘管在J頭導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將5 F豬尾導(dǎo)管放入無(wú)冠竇；左側(cè)股動(dòng)脈預(yù)置兩把proglide縫合器，置換9 F鞘管；通過右側(cè)9 F鞘管在J頭導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將6 F豬尾導(dǎo)管置入升主動(dòng)脈，交換Lunderquist加硬導(dǎo)絲，在X線引導(dǎo)下緩慢置入大鞘；拔除擴(kuò)張鞘和導(dǎo)絲，置入6 F鞘；在J頭導(dǎo)絲引導(dǎo)下將AL2（AL1、右冠）導(dǎo)管置入升主動(dòng)脈，交換直頭導(dǎo)絲跨瓣，成功跨瓣后跟進(jìn)導(dǎo)管并交換J頭導(dǎo)絲；保留導(dǎo)絲在左心室，撤出AL2導(dǎo)管，更換6 F豬尾導(dǎo)管，連接測(cè)壓裝置測(cè)壓；測(cè)壓完成后，置入預(yù)塑性的Lunderquist加硬導(dǎo)絲至左室心尖部，撤出豬尾導(dǎo)管和6 F鞘管；對(duì)于部分重度鈣化的患者，在快速起搏的情況下進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張預(yù)判冠脈風(fēng)險(xiǎn)和輔助瓣膜型號(hào)選擇；延Lunderquist加硬導(dǎo)絲置入國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張介入瓣膜Prizvalve?系統(tǒng)并跨瓣；瓣膜定位滿意后快速起搏，完成瓣膜釋放；回撤系統(tǒng)；食道超聲和造影雙重確認(rèn)瓣膜位置、返流情況，植入豬尾導(dǎo)管至左心室并測(cè)量跨瓣流速和壓差；靜脈注射魚精蛋白1∶1中和肝素；撤出大鞘，收緊預(yù)置線，左側(cè)豬尾造影檢查肢體血運(yùn)情況；用Angio－Seal血管封合器閉合左側(cè)股動(dòng)脈；關(guān)閉起搏器檢查心律情況，無(wú)傳導(dǎo)阻滯則術(shù)后即刻拔除起搏導(dǎo)管；術(shù)后于監(jiān)護(hù)室留觀，待患者完全清醒且病情穩(wěn)定后返回普通病房。

1.4 數(shù)據(jù)采集 瓣膜植入前后，通過超聲檢測(cè)跨瓣壓差、流速、返流情況；采集患者術(shù)前和術(shù)后心功能、心肌酶譜等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用GraphPad Prism軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前基本資料 7例患者均為男性，其中5例為原發(fā)性病變，2例為外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗。6例患者瓣膜病變表現(xiàn)為AS合并AR，1例患者表現(xiàn)為生物瓣衰敗后瓣膜大量返流?；颊咝g(shù)前NYHA分級(jí)情況：6例為Ⅳ級(jí)，1例為Ⅲ級(jí)。具體資料見表1。

表1 患者一般資料

2.2 原發(fā)性AS合并AR患者圍術(shù)期超聲和心衰指標(biāo)變化 本研究檢測(cè)了原發(fā)性AS合并AR患者瓣膜植入前后跨瓣壓差、流速、返流、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末容積、二尖瓣返流以及腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）變化情況。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 原發(fā)性主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全患者圍術(shù)期超聲和心衰指標(biāo)變化（n＝5，±s）

表2 原發(fā)性主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全患者圍術(shù)期超聲和心衰指標(biāo)變化（n＝5，±s）

檢測(cè)項(xiàng)目 植入前 植入后 P值最大跨瓣壓差（mmHg） 85.80±18.50 11.20±5.22 ＜0.001跨瓣流速（m／s） 4.61±0.49 1.63±0.40 ＜0.001返流量（ml） 13.64±8.46 0.20±0.45 0.008左室射血分?jǐn)?shù)（%） 48.60±13.37 48.20±11.26 0.862左室舒張末容積（ml） 145.20±70.63 117.60±60.43 0.525二尖瓣返流量（ml） 10.25±6.13 4.30±3.86 0.104腦鈉肽（ng／L） 2 112.60±1 650.79 641.80±375.01 0.088

2.3 外科生物瓣置換術(shù)后生物瓣衰敗患者圍術(shù)期超聲和心衰指標(biāo)變化 檢測(cè)了2例SAVR術(shù)后生物瓣衰敗患者瓣膜植入前后最大跨瓣壓差、跨瓣流速、返流量、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末容積、二尖瓣返流以及BNP變化情況。由于患者數(shù)量有限，僅列出數(shù)據(jù)，不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 主動(dòng)脈瓣生物瓣衰敗患者6和7圍術(shù)期超聲和心衰指標(biāo)變化

3 討 論

國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張介入瓣膜系統(tǒng)Prizvalve?解決了國(guó)產(chǎn)只有自膨脹式瓣膜“單一技術(shù)路線”的困境，豐富了患者和醫(yī)生選擇。其具體設(shè)計(jì)特點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)如下：①國(guó)內(nèi)首創(chuàng)球擴(kuò)式瓣膜：介入式瓣架材料為鈷鉻合金，主動(dòng)脈瓣膜來(lái)源為牛心包，短支架設(shè)計(jì)，流出道大網(wǎng)格，瓣架內(nèi)外裙邊設(shè)計(jì)，該設(shè)計(jì)能明顯降低傳導(dǎo)阻滯、冠脈阻塞發(fā)生率、起搏器植入率和瓣周漏發(fā)生率；②瓣架不同桿寬設(shè)計(jì)，分段不同剛度：中游端更易受力擴(kuò)張，緩解球囊擴(kuò)張的狗骨頭效應(yīng)，瓣膜達(dá)到預(yù)期設(shè)計(jì)的尺寸和開口面積。瓣膜擴(kuò)張達(dá)到預(yù)期尺寸，結(jié)合菱形網(wǎng)格和鈷鉻合金材料的設(shè)計(jì)，具備更好的徑向支撐力，瓣膜釋放后具備穩(wěn)固抗移位特性；③輸送系統(tǒng)可調(diào)彎設(shè)計(jì)：“雙調(diào)彎”設(shè)計(jì)，適合主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，R1保證順利過主動(dòng)脈弓，減少血管損傷，R2保證人工瓣膜與主動(dòng)脈瓣環(huán)的同軸性；④輸送系統(tǒng)球囊前后檔件設(shè)計(jì)：瓣膜直接壓握球囊上，無(wú)需術(shù)中裝配，操作簡(jiǎn)單，減少手術(shù)時(shí)間。前后檔件的設(shè)計(jì)，可防止瓣膜在輸送過程中發(fā)生移位；⑤瓣膜系統(tǒng)精準(zhǔn)定位設(shè)計(jì)：輸送器具有三個(gè)顯影點(diǎn)，輸送器手柄設(shè)置有微調(diào)刻度和微調(diào)旋鈕。“三顯影點(diǎn)設(shè)計(jì)”，每個(gè)顯影點(diǎn)距離2 mm，結(jié)合微調(diào)旋鈕和刻度的設(shè)計(jì)，滿足瓣膜精準(zhǔn)定位，達(dá)到精準(zhǔn)釋放的要求。

國(guó)際上多項(xiàng)研究對(duì)球擴(kuò)瓣和自膨瓣兩種介入瓣膜的優(yōu)勢(shì)和不足進(jìn)行了詳細(xì)的比較。新一代球囊擴(kuò)張和自膨脹介入瓣膜在經(jīng)股動(dòng)脈途徑TAVR后顯示出相似的中期結(jié)果，并且與早期瓣膜相比效果更好。球囊擴(kuò)張式介入瓣在瓣周漏和永久起搏器植入方面顯示出更好的結(jié)果，而自膨脹介入瓣膜在跨瓣壓差、更大的有效開口面積和更低的瓣膜－患者錯(cuò)配率方面顯示出更好的結(jié)果［15］。對(duì)于外科生物瓣毀損而以往植入瓣膜尺寸偏?。ā?1 mm）的患者，Core-Valve／Evolut環(huán)上自膨瓣與SAPIEN XT／3球擴(kuò)瓣相比，在瓣中瓣介入治療方面似乎更具有優(yōu)勢(shì)，血流動(dòng)力學(xué)效果更好［16］。在本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于原發(fā)性重度AS合并AR患者，Prizvalve?能明顯降低主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差和流速，降低左室舒張末容積，改善心臟功能。而對(duì)于主動(dòng)脈瓣生物瓣衰敗患者，瓣中瓣技術(shù)雖然也能夠降低跨瓣壓差，但改善的效果沒有原發(fā)性AS患者那么明顯。如果生物瓣衰敗后主要表現(xiàn)為AR，應(yīng)用Prizvalve?能顯著降低瓣膜返流量，從而改善患者癥狀和預(yù)后。

目前單純術(shù)前經(jīng)食道超聲和CT血管成像評(píng)估已經(jīng)不能滿足精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估［17］。3D打印技術(shù)的應(yīng)用，為圍術(shù)期評(píng)估增添了新的理念、方法和手段。3D打印的主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于瓣膜植入模擬分析、瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、急性或者遲發(fā)性冠脈阻塞等并發(fā)癥預(yù)防方面發(fā)揮著重要作用［18］。對(duì)于新型瓣膜的研發(fā)和臨床應(yīng)用，3D打印有利于器械的研發(fā)優(yōu)化、改進(jìn)驗(yàn)證和測(cè)試。對(duì)于新開展TAVR技術(shù)或者球擴(kuò)瓣技術(shù)的中心，3D打印模型也能大大降低技術(shù)門檻，提高手術(shù)成功率。在本中心，高精度復(fù)合材料3D打印模型不僅可以靜態(tài)刻畫患者特異性的解剖結(jié)果，也能通過動(dòng)態(tài)的體外模擬球囊擴(kuò)張、瓣膜釋放來(lái)發(fā)現(xiàn)潛在手術(shù)難題和風(fēng)險(xiǎn)，幫助手術(shù)策略的制定，避免和預(yù)判并發(fā)癥的發(fā)生，是國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張介入瓣膜系統(tǒng)Prizvalve?的臨床應(yīng)用技術(shù)成功率100%的重要保障。

需要注意的是，國(guó)產(chǎn)球擴(kuò)瓣尚處于初步階段，未來(lái)仍需解決的問題：①國(guó)產(chǎn)球囊擴(kuò)張式瓣膜的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；②國(guó)產(chǎn)化瓣膜與國(guó)外Sapien系列瓣膜的比較；③瓣膜的壽命和耐久性；④瓣膜植入過程和植入后并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，球擴(kuò)瓣和自膨瓣兩種介入瓣膜各具特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，無(wú)法完全取代對(duì)方，臨床實(shí)踐中需要根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的瓣膜，才能使患者得到最大獲益。