尹磊 張媛媛 何長(zhǎng)健 劉倩 謝瑞芹

1 背景

射頻消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)（房顫）的一種有效方式。與藥物治療相比，射頻消融術(shù)在降低房顫的復(fù)發(fā)率以及提高患者生活質(zhì)量方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)［1］。環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)是房顫射頻消融術(shù)的基石。成功的肺靜脈隔離既要求實(shí)現(xiàn)損傷的連續(xù)性和透壁性，又要求對(duì)周圍組織或器官的損傷能夠最小化。接觸性壓力導(dǎo)管等消融器械的升級(jí)以及消融指數(shù)（ablation index，AI）等消融量化指標(biāo)的出現(xiàn)，明顯提高了射頻消融術(shù)治療房顫的效率和效果。高功率短時(shí)程消融于2006年作為一項(xiàng)可以提高手術(shù)效率的備用消融策略首次被報(bào)道［2］。近年來(lái)，隨著消融設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，高功率短時(shí)程消融的優(yōu)點(diǎn)得到近一步體現(xiàn)［3］，引起廣泛關(guān)注。本文就房顫高功率短時(shí)程射頻消融的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2 高功率短時(shí)程消融的損傷原理

射頻消融的組織加熱主要由阻抗式加熱和傳導(dǎo)式加熱兩種形式構(gòu)成。阻抗式加熱主要發(fā)生在與消融電極尖端接觸以及其附近2～3 mm的組織［3］。傳導(dǎo)式加熱是指由消融電極尖端傳遞到深部組織的熱量，即使消融停止，仍有持續(xù)的熱量作用于深部組織。常規(guī)消融通常采用低或中等功率、長(zhǎng)時(shí)程的消融策略（消融功率25～35 W，持續(xù)時(shí)間30～50 s［4］），以實(shí)現(xiàn)在造成持久損傷的同時(shí)減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。然而常規(guī)消融中長(zhǎng)時(shí)程的消融策略可能會(huì)對(duì)食管等周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生更強(qiáng)的傳導(dǎo)式加熱，造成心外組織的損傷。與常規(guī)消融相反，高功率短時(shí)程消融（消融功率＞40 W，持續(xù)時(shí)間2～10 s［4］）會(huì)減少因傳導(dǎo)式加熱造成的損傷。Bourier等［5］通過(guò)建立消融損傷模型，設(shè)定AI值對(duì)離體豬的肌肉組織進(jìn)行消融。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高功率短時(shí)程消融與常規(guī)消融在設(shè)定的AI值下有著相同的消融損傷體積。在組織損傷形狀方面，高功率短時(shí)程消融相較于常規(guī)消融有著更大的損傷寬度和較淺的損傷深度。雖然高功率短時(shí)程消融的損傷深度較常規(guī)消融淺，但最淺損傷深度一般仍能達(dá)到3.1 mm，相對(duì)于心房壁1.5～2 mm的平均厚度，能夠達(dá)到透壁損傷。通過(guò)在豬右心房的后外側(cè)和后間隔處進(jìn)行消融，Leshem等［6］發(fā)現(xiàn)高功率短時(shí)程消融線往往能形成連續(xù)的損傷，而常規(guī)消融線往往由一個(gè)個(gè)獨(dú)立的消融線連接構(gòu)成。高功率短時(shí)程消融在消融的連續(xù)性方面要優(yōu)于常規(guī)消融。

3 高功率短時(shí)程消融的操作優(yōu)勢(shì)

高功率短時(shí)程消融在手術(shù)時(shí)間以及接受的射線劑量方面都低于常規(guī)消融［4，7-9］。手術(shù)時(shí)間的縮短提高了手術(shù)的效率，同時(shí)有利于減少患者的麻醉量和補(bǔ)液量，尤其是對(duì)于左心室功能減低的患者。射線劑量的減少有利于減少射線對(duì)于患者、醫(yī)護(hù)人員的身體損傷［4］。

4 高功率短時(shí)程消融的有效性及影響因素

Yavin等［10］的研究共納入224例患者，其中有112例患者進(jìn)行了高功率短時(shí)程消融（45～50 W，8～15 s），另外112例患者采用20～40 W，20～30 s的消融策略，研究發(fā)現(xiàn)高功率短時(shí)程消融組和常規(guī)消融組的第一次肺靜脈隔離率分別為90.2%和83%，急性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)率分別為6.2%和12.5%，慢性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)率分別為16.6%和52.2%。相關(guān)的薈萃分析也顯示高功率短時(shí)程消融相較于常規(guī)消融有著更高的第一次肺靜脈隔離率和更低的肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)率［4，7-9］。該結(jié)果考慮主要與高功率短時(shí)程消融能產(chǎn)生更寬以及不可逆的損傷有關(guān)［11］。

Chen等［12］的單臂研究共納入122例房顫患者，在AI指導(dǎo)下（前壁550，后壁400）采用50 W進(jìn)行消融，在單次手術(shù)后進(jìn)行15個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)房顫未復(fù)發(fā)率為85.2%（持續(xù)性房顫為80.4%，陣發(fā)性房顫為89.4%）。相關(guān)的薈萃分析也顯示高功率短時(shí)程消融相較于常規(guī)消融有著更低的房顫復(fù)發(fā)率［4，8-9］。但是Kewcharoen等［7］納入9項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，第12個(gè)月的房性心律失常復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR1.54，95%CI0.99～2.40，P=0.054），考慮到該篇薈萃分析檢索文獻(xiàn)時(shí)間較早，分析結(jié)果或許不能代表實(shí)際的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率結(jié)果。Ravi等［9］在納入15項(xiàng)研究的薈萃分析中，分別將采用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和采用50 W的高功率短時(shí)段消融作為納入條件進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管（OR1.65，95%CI1.21～2.25，P=0.002）與采用50 W的高功率短時(shí)段消融的亞組分析（OR1.53，95%CI1.08～2.18，P=0.02）皆較常規(guī)消融有著更低的房性心律失常復(fù)發(fā)率。除此之外，當(dāng)采用肺靜脈隔離與其它消融策略進(jìn)行組合時(shí)，高功率短時(shí)程消融與常規(guī)消融在房性心律失常復(fù)發(fā)率方面并無(wú)差異（OR1.37，95%CI0.93～2.01，P=0.11）。

高功率短時(shí)程消融盡管在房顫消融方面取得了不錯(cuò)的療效，但是仍有較多因素影響其消融效果。如果能在手術(shù)過(guò)程中控制住這些因素，將進(jìn)一步提高其治療效果。Yazaki等［13］和Dikdan等［14］在急性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的患者中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是高功率短時(shí)程消融還是常規(guī)消融都易在右側(cè)肺靜脈發(fā)生急性肺靜脈重連接，可能與消融導(dǎo)管在右側(cè)肺靜脈進(jìn)行消融時(shí)不穩(wěn)定相關(guān)。Chen等［12］在對(duì)6例高功率短時(shí)程消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行二次消融時(shí)發(fā)現(xiàn)重連接主要集中在左心房嵴以及右側(cè)頂部，推測(cè)這可能主要與消融導(dǎo)管在此處難以保持穩(wěn)定有關(guān)，尤其是當(dāng)患者處于深呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)。未來(lái)通過(guò)對(duì)消融導(dǎo)管的升級(jí)換代，來(lái)改善消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性，或許能夠進(jìn)一步提高高功率短時(shí)程消融的效果。除此之外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在采用高功率短時(shí)程消融時(shí)，易在肺靜脈口之間的嵴（又稱肺靜脈間隆突）發(fā)生肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)［15-16］。該現(xiàn)象可能與此處心房肌組織較厚，需要更多的傳導(dǎo)式加熱去實(shí)現(xiàn)透壁損傷有關(guān)［11］。Yavin等［10］采用高功率短時(shí)程消融和常規(guī)消融分別進(jìn)行7次和10次二尖瓣峽部消融，其阻滯的成功率分別為42.8%和70%。當(dāng)進(jìn)行線性消融，尤其是在二尖瓣峽部和三尖瓣峽部進(jìn)行消融時(shí)，由于消融位點(diǎn)結(jié)構(gòu)多變以及心房肌組織較厚，高功率短時(shí)程消融的效果并不理想［10，17］。在這些心肌組織較厚的地方，常規(guī)消融或許能達(dá)到更好的消融效果［18］。

Winkle等［19］對(duì)1250例房顫患者采用高功率短時(shí)程消融，并進(jìn)行了為期4年的隨訪，發(fā)現(xiàn)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)與其他消融術(shù)式結(jié)合對(duì)降低房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)并無(wú)益處，甚至有害，尤其是對(duì)持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者。除此之外，Winkle等［19］的研究還發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行高功率短時(shí)程消融的患者中，年齡增長(zhǎng)（P=0.014）、女性（P＜0.0001）、左心房增大（P＜0.001）以及后壁隔離（P=0.049）是影響消融后房顫復(fù)發(fā)率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的消融相對(duì)于陣發(fā)性房顫有著更高的房顫復(fù)發(fā)率。使用TactiCath光感壓力導(dǎo)管進(jìn)行消融相較于 SmartTouch消融導(dǎo)管有著更低的房顫復(fù)發(fā)率。Leo等［20］的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，后壁采用40 W的消融較后壁采用20 W的消融在12個(gè)月的隨訪中有著更低的房顫復(fù)發(fā)率。此項(xiàng)研究說(shuō)明在后壁消融時(shí)采取常規(guī)功率，可能會(huì)增加房顫的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。這也許能夠解釋在一些前壁高功率短時(shí)程消融而在后壁常規(guī)消融的研究中，其消融效果相較常規(guī)消融在遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)率方面并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21-23］。同時(shí)Winkle等［3］的多中心研究發(fā)現(xiàn)在后壁采用較小功率相較于在后壁采用高功率，似乎更容易發(fā)生心房食管瘺。壓力接觸導(dǎo)管相較于非壓力接觸導(dǎo)管，增加了對(duì)導(dǎo)管的控制性，改善了房顫消融的效果［24］。

5 高功率短時(shí)程消融的安全性及監(jiān)測(cè)

高功率短時(shí)程消融的消融線相較于常規(guī)消融更寬。但是由于高功率短時(shí)程消融有著更少的傳導(dǎo)式加熱，因此消融的深度較淺。這些研究在理論上提示高功率短時(shí)程消融會(huì)減少對(duì)食管等鄰近組織的損傷。但一些薈萃分析顯示高功率短時(shí)程消融與常規(guī)消融在并發(fā)癥的發(fā)生率方面沒(méi)有差異［7-9］。Kusa等［25］回顧性將50例采用常規(guī)消融進(jìn)行上腔靜脈消融的患者和50例采用高功率短時(shí)程消融的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)常規(guī)消融的患者發(fā)生右側(cè)膈神經(jīng)損傷3例（6%），而高功率短時(shí)程消融患者僅發(fā)生了1例（2%）。雖然是個(gè)小樣本臨床研究，但是結(jié)果似乎也在提示高功率短時(shí)程消融在防止膈神經(jīng)損傷方面較常規(guī)消融有優(yōu)勢(shì)。而在Kaneshiro等［26］納入101例AI指導(dǎo)的高功率短時(shí)程消融和170例常規(guī)消融患者的研究中，發(fā)現(xiàn)高功率短時(shí)程消融組和常規(guī)消融組雖然在食管損傷發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7%比8%，P=0.827），但是高功率短時(shí)程消融術(shù)后有著更高的胃動(dòng)力減退發(fā)生率（33%比16%，P=0.002）。

高功率短時(shí)程消融的安全窗較窄，故需要多種設(shè)備監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程的安全性。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道采用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管［10，13-16，26-31］，并在壓力和時(shí)間積分（f orce-time integral，F(xiàn)TI）、AI、損傷指數(shù)（lesion size index，LSI）等參數(shù)的指導(dǎo)下進(jìn)行消融，在保證安全的前提下，來(lái)達(dá)到更好的消融效果。但在安全性方面，有文獻(xiàn)表明使用壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管和使用非壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管在心房食管瘺發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［32］?？紤]其原因可能與以下因素有關(guān)：Wielandts等［30］開(kāi)展的一項(xiàng)AI指導(dǎo)的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，高功率短時(shí)程消融時(shí)造成食管嚴(yán)重?fù)p傷的主要原因是過(guò)高的壓力（平均30 g，最高達(dá)到50 g）或者以超過(guò)AI的方式進(jìn)行消融。Chen等［33］發(fā)現(xiàn)當(dāng)消融導(dǎo)管較難完成對(duì)消融位置的貼靠時(shí)，術(shù)者往往采用較大的壓力或者較長(zhǎng)的消融時(shí)間進(jìn)行消融，這種消融方式往往會(huì)引起嚴(yán)重的“爆裂”。由此可見(jiàn)，將壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的壓力控制在一個(gè)合適的范圍以及控制好消融時(shí)間是提高高功率短時(shí)程消融安全性的重要手段之一。

防止食管熱損傷常作為預(yù)防食管損傷的策略之一。食管溫度監(jiān)測(cè)探針常常作為監(jiān)測(cè)食管熱損傷的手段。不同文獻(xiàn)定義的食管熱損傷溫度界值各不相同［34］。Kaneshiro等［35］和Chen等［36］的研究分別以食管溫度達(dá)到41℃和39℃作為造成食管熱損傷的標(biāo)志，然而在高功率短時(shí)程消融后發(fā)現(xiàn)，達(dá)到與未達(dá)到食管熱損傷溫度界值的患者在食管損傷發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外，Chen等［37］還發(fā)現(xiàn)高功率短時(shí)程消融時(shí)有無(wú)食管溫度監(jiān)測(cè)探針監(jiān)測(cè)在食管損傷發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。是否達(dá)到食管熱損傷溫度界值似乎不是造成食管損傷的決定因素，在高功率短時(shí)程消融時(shí)采用食管溫度監(jiān)測(cè)探針?biāo)坪跻膊⒎潜匾?。在?fù)發(fā)率方面，Vassallo等［31］的研究表明常規(guī)消融時(shí)采用溫度監(jiān)測(cè)探針進(jìn)行食管溫度監(jiān)測(cè)會(huì)影響消融質(zhì)量，導(dǎo)致遠(yuǎn)期房性心律失常復(fù)發(fā)率升高。但在高功率短時(shí)程消融時(shí)進(jìn)行食管溫度監(jiān)測(cè)與否并不影響遠(yuǎn)期房性心律失常復(fù)發(fā)率。食管溫度監(jiān)測(cè)應(yīng)用于常規(guī)消融是否能夠預(yù)測(cè)食管損傷也有爭(zhēng)議［38］。因食管溫度監(jiān)測(cè)探針在監(jiān)測(cè)食管溫度時(shí)具有延遲性，紅外線食管熱掃描的應(yīng)用或許更有優(yōu)勢(shì)［39］。

房顫射頻消融時(shí)通過(guò)進(jìn)行冷鹽水灌注沖洗，可防止消融導(dǎo)管上形成血痂［40］。但是灌注導(dǎo)管在使用時(shí)會(huì)影響消融時(shí)的溫度反饋。消融時(shí)，及時(shí)正確的溫度反饋能夠避免過(guò)度加熱心肌組織。研究表明在對(duì)已造成不可逆損傷的心肌組織進(jìn)行消融時(shí)，如果消融溫度大于50 ℃，易在消融處形成“爆裂”［41］。高功率短時(shí)程消融時(shí)通過(guò)阻抗式加熱能造成心房組織溫度更快的升高，且高功率短時(shí)程消融時(shí)采用的冷鹽水灌注速度往往高于常規(guī)消融時(shí)的灌注速度。因此，高功率短時(shí)程消融時(shí)對(duì)消融導(dǎo)管反饋溫度的控制是十分重要的。Wielandts等［30］的單中心經(jīng)驗(yàn)顯示，如果采用SmartTouch導(dǎo)管進(jìn)行高功率短時(shí)程消融，需控制消融導(dǎo)管反饋溫度小于43℃，以避免發(fā)生“爆裂”。

除將高功率短時(shí)程消融應(yīng)用于肺靜脈隔離以外，也有研究將其應(yīng)用于上腔靜脈隔離、心房撲動(dòng)的消融以及復(fù)發(fā)房顫的消融，均證明高功率短時(shí)程消融是可行、快速以及有效的消融策略［17，22，42-43］。高功率短時(shí)程消融由于其較窄的安全窗，且目前仍缺少準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)的方式，仍需要更多高質(zhì)量的臨床研究以及長(zhǎng)期隨訪的臨床數(shù)據(jù)來(lái)證明其安全性和可靠性。由于高功率短時(shí)程消融在較厚的心肌組織上消融的效果較差，或許采用常規(guī)消融和高功率短時(shí)程消融結(jié)合的方式是射頻消融的趨勢(shì)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突