張玉璽，馮樂樂，陳 城，丁文元，師 雷，崔 君，宋宇杰，張 苗，劉英英，易 蔚

近年來，主動脈瓣修復(fù)（aortic valve repair，AVr）與主動脈根部重建手術(shù)經(jīng)過逐步探索，已經(jīng)相對成熟，成為重復(fù)性好、可靠性高的外科手術(shù)方法［1］，在最新的歐洲瓣膜病管理指南中，對于主動脈根部擴大與主動脈瓣關(guān)閉不全（aortic regurgitation，AR）患者，瓣葉質(zhì)量較好的年輕患者，推薦在有經(jīng)驗的瓣膜修復(fù)中心進行AVr與根部重建手術(shù)［2］。然而在瓣膜修復(fù)后，仍存在復(fù)發(fā)中重度AR與再手術(shù)的風(fēng)險。針對這一問題，國外已經(jīng)有多個中心進行了AVr與根部重建術(shù)后復(fù)發(fā)AR的研究，并據(jù)此提出了一些風(fēng)險因素［3－5］。但是國內(nèi)開展AVr與主動脈瓣根部重建手術(shù)的中心仍較少，缺乏相關(guān)的術(shù)后AR風(fēng)險因素的研究。

本文回顧了在本中心進行AVr手術(shù)的經(jīng)驗，主要重點在手術(shù)早中期的有效性和安全性，并探索術(shù)后AR的風(fēng)險因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究獲得空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KY20212030－C－1），由于是回顧性分析方法，已免除患者知情同意。

研究納入了2018年8月至2020年9月由于AR在西京醫(yī)院心血管外科進行AVr手術(shù)的127位患者。年齡小于18歲、合并主動脈夾層、術(shù)前未做全心動周期主動脈瓣CT精準(zhǔn)評估，以及術(shù)后1月失訪的患者被剔除。

1.2 超聲評估及隨訪 所有入選患者均完成詳細的術(shù)前經(jīng)胸及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，主動脈瓣CT精準(zhǔn)評估?；颊咴诔鲈呵昂碗S訪期間（3、6、12個月和之后每年）行經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查。超聲心動圖檢查內(nèi)容包括主動脈瓣解剖（瓣葉數(shù)、融合數(shù)）、主動脈瓣功能（AR分級）、主動脈根部（竇部、升主動脈）大小、左室舒張末直徑（left ventricular end－diastolic dimension，LVEDD）、左室收縮末直徑（left ventricular end－systolic diameter，LVESD）、左室舒張末容積（left ventricular end－diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末容積（left ventricular end－systolic volume，LVEDV）以及射血分數(shù)（ejection fraction，EF）。采用半定量彩色多普勒超聲心動圖評估AR的嚴(yán)重程度，分級如下：無、輕度、中度或重度。為了更加全面地評估AR的嚴(yán)重程度，其他測量指標(biāo)（如縮流頸寬度）也被檢測。

臨床隨訪數(shù)據(jù)通過患者直接電話聯(lián)系獲得或者通過查閱門診隨訪數(shù)據(jù)。住院和門診的數(shù)據(jù)均來自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)。臨床隨訪時間為22（10～30）個月，超聲隨訪時間為12（3～21）個月。

早期不良事件定義為所有在住院期間或者是在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的不良事件（死亡、出血、二次手術(shù)等），任何其他的不良事件都定義為晚期不良事件。結(jié)局事件包括死亡、二次手術(shù)及術(shù)后AR（中度／重度）。

1.3 手術(shù)方法 所有患者行正中開胸或經(jīng)胸骨上半段小切口，全麻下體外循環(huán)術(shù)，阻斷上下腔靜脈及升主動脈，切開升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈直接灌注停搏液使心臟無顫停搏，主動脈瓣交界懸吊暴露術(shù)野，探查主動脈瓣的瓣膜質(zhì)量、數(shù)量、活動度，測量主動脈瓣有效高度、幾何高度、游離緣長度等，并將其與術(shù)前TEE或CT的評估相對比。對于瓣葉脫垂、增厚或穿孔等瓣膜病變患者，分別采用瓣葉折疊、瓣葉削薄或心包補片修復(fù)瓣膜。對于主動脈根部（竇部／升主動脈）擴張的患者，根據(jù)情況采用瓣膜保留根部置換手術(shù)，采用改良重塑技術(shù)或再植入技術(shù)，用CV－0 GoreTex線連續(xù)縫合基底環(huán)。

1.4 統(tǒng)計方法 對于連續(xù)性變量，首先檢驗正態(tài)性，符合正態(tài)性的連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)性的用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，分類變量采用百分率表示。用Kaplan－Meier方法對事件發(fā)生時間（晚期生存、免二次手術(shù)、免中度及以上AR、免重度AR）進行分析。

單因素Cox分析用于確定與術(shù)后AR相關(guān)的潛在術(shù)前和圍術(shù)期的風(fēng)險因素。對于有意義的預(yù)測因子（P＜0.1）進行多因素Cox分析。所有P＜0.05的概率值被認為有統(tǒng)計學(xué)意義。使用SPSS軟件21.0版本進行上述統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者特征 本研究127例患者平均年齡為（46.0±13.3）歲，93名（73.2%）患者是男性，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)Ⅱ（EuroSCOREⅡ）評分為1.45（0.92，1.96）。在術(shù)前超聲檢查中，59名（46.5%）患者是中度AR，68名（53.5%）患者是重度AR，48名（37.8%）患者是二瓣化主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）。對患者的籍貫進行統(tǒng)計分析，大部分患者來自陜西、甘肅、山西、河南等省份。其他的術(shù)前人口學(xué)特征（既往史紐約心臟協(xié)會心功能分級、并存病、其他超聲結(jié)果等）見表1。

表1 患者基線資料（n＝127）

2.2 術(shù)中數(shù)據(jù) 術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻閉時間、瓣膜狀況、手術(shù)方式，以及術(shù)后ICU等詳細數(shù)據(jù)信息見表2。有10名（7.1%）患者由于術(shù)中食道超聲顯示有殘留的AR而進行了二次主動脈阻閉。23名（18.1%）患者由于主動脈根部擴張進行了升主動脈置換。

2.3 術(shù)后早期結(jié)果 2名（1.6%）患者在住院30 d內(nèi)死亡，其中一名59歲女性患者（EuroSCOREⅡ1.94）由于存在嚴(yán)重結(jié)締組織病，在行主動脈瓣＋二尖瓣置換術(shù)后11 d因多器官功能衰竭死亡；另一名男性55歲患者（EuroSCOREⅡ2.24）由于心梗，在行主動脈瓣＋升主動脈置換術(shù)后當(dāng)天由于心功能衰竭死亡。在出院時，所有患者的超聲結(jié)果均可獲得，有4名（3.1%）患者在術(shù)后3～7 d的TTE顯示殘留有輕度AR。1名患者由于術(shù)后持續(xù)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯進行了永久性起搏器植入術(shù)，1名患者術(shù)后突發(fā)腦梗，1名患者術(shù)后由于出血進行了二次開胸手術(shù)。見表2。

表2 患者圍術(shù)期資料（n＝127）

2.4 隨訪結(jié)果 在1年、2年和3年，整個隊列的總生存率分別為99.1%、97.7%和97.7%。晚期死亡患者2名，其中1名是64歲男性（EuroSCOREⅡ1.07）在AVr＋三尖瓣修復(fù)術(shù)后19個月因白血病去世；另1名59歲男性（EuroSCOREⅡ2.81）在AVr＋二尖瓣修復(fù)＋三尖瓣修復(fù)術(shù)后在術(shù)后5個月死亡，死亡原因不詳。1年、2年和3年免二次手術(shù)率分別為98.1%、96.8%和96.8%。3名男性患者在出院后分別在術(shù)后3、12和16個月均因重度AR再次進行瓣膜相關(guān)手術(shù)，手術(shù)過程順利，目前均生存（表3）。2年免重度AR率和中度AR率分別為96.2%和90.0%，患者生存曲線、免二次主動脈瓣手術(shù)等隨訪見圖1。在出院隨訪的患者中，未出現(xiàn)出血、血栓栓塞、感染等不良心血管事件的發(fā)生。

表3 3名患者二次手術(shù)信息

圖1 主動脈瓣修復(fù)患者的Kaplan－Meier曲線

由于術(shù)后出現(xiàn)重度AR的患者數(shù)量較低（僅有3例），故僅對術(shù)后出現(xiàn)中度AR的9例患者進行單因素Cox回歸分析，探索圍術(shù)期的危險因素。發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVESDi（左室舒張末徑指數(shù)）、LVEDDi（左室舒張末徑指數(shù)）、重度及以上AR和術(shù)后殘留輕度AR是術(shù)后中度AR的危險因素。對以上4個變量進行多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVESDi和術(shù)后殘留輕度AR是術(shù)后中度AR的危險因素（見表4和表5）。

表4 術(shù)后中度AR的多因素Cox回歸分析

表5 術(shù)后中度AR的單因素Cox回歸分析

3 討 論

盡管在AR患者中，主動脈瓣置換仍是外科手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，AVr手術(shù)在越來越多的中心開展，并成為一種可行的方案。在過去的20年里，對于功能性主動脈瓣（包括瓣環(huán)、瓣葉、竇部以及竇管交界）解剖以及主動脈瓣反流機制的認識日益全面，AVr手術(shù)的遠期效果有了明顯提升。

同二尖瓣修復(fù)一樣，AVr可以避免瓣膜置換帶來的血栓栓塞、出血、瓣膜鈣化退變等不良問題。但AVr和二尖瓣的修復(fù)存在很大的不同，首先，不同中心的AVr的方法不同；其次，瓣葉的質(zhì)量對修復(fù)的可行性和耐久性至關(guān)重要，但是在退行性的二尖瓣疾病患者中并非主要考慮因素；最后，主動脈瓣比二尖瓣更容易出現(xiàn)瓣膜相關(guān)的病變（如瓣葉增厚、活動受限以及穿孔）［6］。這就導(dǎo)致了AVr失敗率更高，更加有挑戰(zhàn)性。目前已經(jīng)有大量的文獻證實了二尖瓣修復(fù)可以恢復(fù)患者的預(yù)期生存時間，而關(guān)于AVr的報道只集中在國外幾個大的中心，國內(nèi)更是很少。本研究分析了修復(fù)手術(shù)患者的早中期療效，3年生存率達97.7%、3年免二次手術(shù)率達96.8%。雖然本中心系統(tǒng)開展AVr手術(shù)的時間相對較晚，沒有長期的隨訪，但是早中期患者的生存率和免二次手術(shù)率與國外幾個大的中心相當(dāng)［7－9］。此外，國人主動脈瓣病變較為復(fù)雜，攣縮與鈣化較多，患者的手術(shù)比較復(fù)雜，但是不良事件發(fā)生率較低，早期死亡僅有2例，晚期死亡僅有2例，其中只有1例死亡與心臟相關(guān)。早期不良心血管事件發(fā)生有3例，其中永久性心臟起搏器植入1例，中風(fēng)1例，出血再手術(shù)1例，尚無相關(guān)的心血管不良事件的發(fā)生。

本研究嘗試分析AVr術(shù)后AR的危險因素。首先關(guān)于術(shù)后殘留AR，由于術(shù)中對少部分有效瓣葉面積在臨界值、瓣膜質(zhì)量一般的患者也嘗試進行了修復(fù)，術(shù)中游離緣長度已達到最低值，考慮進一步調(diào)整會導(dǎo)致瓣膜狹窄，因此，盡管術(shù)中食道超聲顯示仍殘留有輕度的AR，但并未進行進一步處理。關(guān)于殘留AR對手術(shù)療效的影響國外有相關(guān)的報道：Buzzatti等人［10］對行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)的患者術(shù)后5年隨訪發(fā)現(xiàn)，殘余輕度AR患者與無AR患者相比，AR進展的程度更高，出現(xiàn)的癥狀更嚴(yán)重；Kim等人［11］對A型主動脈夾層患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留AR會導(dǎo)致遠期出現(xiàn)重度AR的風(fēng)險增加。通過本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后殘留輕度AR是AVr術(shù)后中度AR的危險因素，初步推測相比于術(shù)后未出現(xiàn)明顯反流的患者，術(shù)后殘留輕度AR的患者主動脈瓣反流量進行性增加出現(xiàn)的時間會更早。雖然術(shù)后殘留AR出現(xiàn)的例數(shù)相對較少且觀察時間較短，這個發(fā)現(xiàn)不足以下定論，但是術(shù)者在術(shù)前應(yīng)當(dāng)考慮到這一可能的風(fēng)險因素，對患者的瓣膜質(zhì)量等進行更加充分的評估，盡量減少術(shù)后殘留的AR的發(fā)生。

已有文獻證實LVESDi比未調(diào)整的LVESD更能預(yù)測術(shù)后左室功能恢復(fù)和長期生存［12］，且最近的研究中發(fā)現(xiàn)，LVESDi可以預(yù)測術(shù)后出現(xiàn)的不良結(jié)局事件（死亡、二次手術(shù)等）［13－14］。在現(xiàn)在的指南中，無癥狀患者LVESD＞50 mm，或者LVESD／BSA＞25 mm／m2（尤其是身材矮小的患者），推薦外科手術(shù)治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）［2］。這些研究表明LVESDi可能在預(yù)測早期左室功能不全或者瓣膜功能方面更加敏感，因為它與年齡、性別和體型無關(guān)，更能正確評估左室增大的嚴(yán)重程度［15］。本研究證明了更大的LVESDi可能會增加AVr術(shù)后出現(xiàn)AR的風(fēng)險。與本研究結(jié)果類似的是，Guo MH等人［16］的研究也證實較大的LVESDi會增加瓣膜保留手術(shù)后AR發(fā)生風(fēng)險，且這個風(fēng)險在術(shù)前LVESDi≥20 mm／m2時增加6倍。目前AVr技術(shù)正不斷完善和發(fā)展，這個發(fā)現(xiàn)進一步支持了術(shù)前正確全面評估左心室大小的重要性，通過嚴(yán)格術(shù)手術(shù)指征、合理地選擇手術(shù)患者、制定合適的手術(shù)方案，以提高AVr的遠期效果和患者的遠期生存率。

BAV作為主動脈瓣解剖上的一個異常改變，會對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響。但是本研究發(fā)現(xiàn)BAV不是早中期內(nèi)術(shù)后AR的危險因素。這與之前研究得出的結(jié)論一致［16－18］。后續(xù)可能需要更詳細的亞組分析，以及更長期的隨訪觀察研究進一步證實。

本研究是單中心回顧性研究，因此這類分析產(chǎn)生的缺陷難以避免?；颊咦陨砘A(chǔ)疾病以及瓣膜質(zhì)量等混雜因素，不同的瓣膜修復(fù)技術(shù)，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累等因素對手術(shù)的重復(fù)性以及療效產(chǎn)生較大影響。此外一些術(shù)中相關(guān)的數(shù)據(jù)比如有效高度、游離緣長度等并未納入本研究中，可能會對風(fēng)險因素的分析造成一定的影響。由于術(shù)后出現(xiàn)中度AR的患者較少，單因素和多因素的Cox回歸分析結(jié)果需要謹慎參考。最后，由于患者以及手術(shù)的復(fù)雜性，本研究沒有設(shè)置和現(xiàn)有隊列相比較的對照組，但大多數(shù)類似的研究都有相同的局限性。由于本研究隨訪的時間比較短，樣本量仍不足，之后需要更長期、更大樣本量的隊列進行隨訪觀察。

4 結(jié) 論

在術(shù)前經(jīng)過謹慎的評估和篩選，行AVr的患者早中期內(nèi)生存率高，二次手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后重度AR的風(fēng)險低，瓣膜的功能可以達到預(yù)期的效果。術(shù)前較大的LVESDi以及術(shù)后殘留輕度的AR是術(shù)后AR的危險因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突