陳 剛 張焰平 葉樂平 付 沖 周春燕 張世棟

內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細針吸取細胞學(xué)檢查(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)是通過內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)穿刺細針獲取細胞和組織，獲取病理學(xué)診斷的檢查方法。EUS縮短了超聲探頭與病灶的距離，穿刺針損傷正常組織和器官少，減少并發(fā)癥的發(fā)生。EUS的臨床適應(yīng)癥包括消化道黏膜下病變，膽胰系統(tǒng)良惡性疾病的診斷和鑒別診斷，消化道惡性腫瘤的分期，腹腔、縱隔、淋巴結(jié)等病變的診斷[1]，對于明確消化道管壁及其周圍實性占位的病變性質(zhì)亦有較高的價值[2]。其中對于臨床常見的胰腺占位性病變，其治療及預(yù)后與病變的性質(zhì)密切相關(guān)，常規(guī)影像學(xué)診斷困難，靈敏度、特異度均較低，因此穿刺病理診斷顯得尤為重要[3]。EUS-FNA安全性高，但對各種疾病診斷的靈敏度和特異度并不一致，診斷的準(zhǔn)確率受多種因素影響，不同的抽吸方法是其中因素之一。選擇合適的抽吸方法可以獲取更多優(yōu)質(zhì)的細胞及組織標(biāo)本，提高診斷陽性率[4-5]。常規(guī)的內(nèi)鏡超聲下細針抽吸術(shù)(干抽法)所獲取的組織樣本一般有大量的血細胞污染、細胞破壞或組織條斷裂等問題，這些因素嚴(yán)重影響了診斷的陽性率，如何提高EUS-FNA的診斷陽性率是臨床困擾的問題，本研究嘗試采用內(nèi)鏡超聲下細針抽吸術(shù)(濕抽法)，與干抽法進行對比研究，了解其在消化系統(tǒng)占位性病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，因胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、EUS、體表超聲、CT、MRI及PET-CT等檢查發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)占位性病變的患者共38例，其中實性占位31例，囊實性占位7例，均行EUS-FNA檢查，男性22例，女性16例；年齡31～82歲，平均(60.76±12.03)歲。占位分布位置如下：食管1例；胃1例；十二指腸3例；直腸1例；胰腺23例，腹膜后8例，肝門部1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：血小板計數(shù)≥80×109/L；凝血酶原時間比值INR<1.5，術(shù)前停用抗凝藥(阿司匹林、氯吡格雷)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙。

1.2 主要設(shè)備及器材 EUS采用Olympus EndoEcho EU-M2000環(huán)掃超聲內(nèi)鏡；微型超聲探頭采用Olympus UM-2R型導(dǎo)管式超聲探頭，探頭頻率12～20 MHz；Prosound F75彩色多普勒超聲主機；Olympus GF-UCT260電子凸面線陣掃描型超聲內(nèi)鏡，超聲頻率范圍5～10 MHz；COOKECHO-22G超聲內(nèi)鏡專用穿刺針。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者檢查當(dāng)日空腹，下消化道檢查者，術(shù)前清潔腸道。在麻醉狀態(tài)下(靜脈注射丙泊酚、利多卡因、芬太尼的非氣管插管麻醉方式)行EUS-FNA。術(shù)前使用彩色多普勒了解病變的內(nèi)部及其周圍血流情況，觀察穿刺路徑上是否有較大的血管。38例患者均同時行內(nèi)鏡超聲下細針穿刺干抽法和濕抽法，穿刺均統(tǒng)一使用5 mL負(fù)壓值抽吸。每例患者均選用相同型號的穿刺針，2種穿刺選擇不同穿刺方向以避免相互干擾。干抽法：常規(guī)內(nèi)鏡超聲下細針穿刺法(普通負(fù)壓吸引穿刺)，在EUS的監(jiān)視下將帶有針芯的穿刺針快速刺入目標(biāo)病灶，拔出針芯，使穿刺針腔內(nèi)持續(xù)保持負(fù)壓(5 mL負(fù)壓抽吸)，在病灶內(nèi)反復(fù)提插15～20次，隨后關(guān)閉負(fù)壓、拔出穿刺針，每例穿刺1～3次，直至取出較為滿意的組織為止。濕抽法：仍使用干抽法所用的穿刺針，將穿刺針針芯拔除，在穿刺針腔內(nèi)緩慢注滿生理鹽水，在EUS的監(jiān)視下將穿刺針快速刺入病灶(保持與干抽穿刺方向不同)，同樣持續(xù)給予5 mL的負(fù)壓抽吸，在病灶內(nèi)反復(fù)提插15～20次，關(guān)閉負(fù)壓、拔出穿刺針，每例穿刺1～3次，直至取出較為滿意的組織為止。

1.3.2 穿刺標(biāo)本處理 每次穿刺結(jié)束后立即將針芯插入穿刺針，將穿刺物推出，組織液滴在玻片上快速涂片，巴氏染色后行細胞學(xué)檢查；條樣組織用10%甲醛固定，送病理科石蠟包埋切片，HE染色。其中26例組織量足者，行免疫組化檢查。

1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參考《實用細針穿刺病理學(xué)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：EUS-FNA細胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查其中之一發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞或者異型細胞即可認(rèn)定為陽性，僅發(fā)現(xiàn)正常細胞及炎性細胞則認(rèn)定為陰性。其中胰腺占位的診斷依據(jù)2019年《世界衛(wèi)生組織消化系統(tǒng)腫瘤分類》(第5版)中胰腺上皮性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。EUS-FNA術(shù)后，細胞學(xué)和/或組織學(xué)陽性者，行手術(shù)治療，以手術(shù)病理為最終診斷；不愿手術(shù)及到上級醫(yī)院手術(shù)者，保持臨床隨訪和電話隨訪；細胞學(xué)和/或組織學(xué)陰性者，保持臨床隨訪。臨床隨訪包括定期復(fù)查EUS、CT或MRI,隨訪1～48個月。根據(jù)手術(shù)病理、臨床隨訪及電話隨訪結(jié)果為最終診斷，進行統(tǒng)計分析。

1.3.4 術(shù)后處理 所有EUS-FNA術(shù)后患者禁食24 h，使用質(zhì)子泵抑制劑，囊性病變者給予抗生素預(yù)防感染,觀察患者術(shù)后有無胸痛、腹痛、發(fā)熱、出血、穿孔及急性胰腺炎等并發(fā)癥；胰腺占位者，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶。如出現(xiàn)消化道大出血、消化道穿孔、急性胰腺炎等并發(fā)癥，立即予以對癥處理。

2 結(jié)果

2.1 38例患者穿刺結(jié)果 所有患者均完成EUS-FNA，穿刺成功率100%。共穿刺142次，平均穿刺針數(shù)4.00(3.00,5.00)次，38例患者均獲得組織碎片或組織細條行病理學(xué)檢查，組織獲得率100%(38/38)。病變中位直徑3.00(2.00,4.06) cm，病變位于食管1例、胃1例、十二指腸3例、直腸1例、胰腺23例(胰頭7例，胰頸2例，鉤突2例，胰體8例，胰尾4例)，腹膜后8例，肝門部1例。1例胰腺漿液性囊腺瘤患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，予抗感染治療，1 d后體溫恢復(fù)正常。1例胰腺漿液性囊腺瘤患者術(shù)后出現(xiàn)輕癥急性胰腺炎，予禁食、抗炎、抑酸、抑制胰液分泌治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均無消化道出血、穿孔、胰瘺、胸痛、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。38例EUS-FNA術(shù)后患者中，18例行手術(shù)治療；11例行化療；其余9例無特殊治療，保持隨訪。

2.2 采樣結(jié)果比較 38例病例中干抽法和濕抽法均成功完成，38例干抽法中被污染的細胞涂片為39.47%(15/38)，破損的組織條為65.79%(25/38)，而濕抽法中被污染的細胞涂片為7.89%(3/38)，破損的組織條為15.79%(6/38)，取材的質(zhì)量高于干抽法。細胞涂片中每高倍鏡下，濕抽法穿刺樣本的污染細胞涂片比例低于干抽法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。干抽法獲取的穿刺組織條較細碎，斷裂破損多。濕抽法獲取完整穿刺組織條比例高于干抽法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見圖1、表1。

注：A、B為干抽法獲取的組織條，可見大量的血凝塊污染；C、D為濕抽法獲取的組織條，血凝塊明顯減少，組織條較長，完整。

表1 干抽法和濕抽法穿刺取樣本情況比較[例(%)]

2.3 診斷結(jié)果比較 經(jīng)EUS-FNA、手術(shù)及臨床或電話隨訪最終診斷食管癌1例，胃癌1例，直腸癌1例，壺腹部惡性腫瘤1例，胰腺癌14例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺漿液性囊腺瘤3例，胰腺囊腫2例，自身免疫性胰腺炎1例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，肝門部惡性腫瘤1例，非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細胞型)1例，B細胞淋巴瘤1例，胃腸道間質(zhì)瘤8例。

2.3.1 干抽法與濕抽法細胞學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的比較 38例患者干抽法細胞學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為76.67%(23/30)、75.00%(6/8)、88.46%(23/25)、46.15%(6/13)、76.32%(29/38),干抽法細胞學(xué)的Kappa值為0.420,干抽法細胞學(xué)對消化系統(tǒng)占位性病變的診斷結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有顯著一致性(P=0.006)；38例患者濕抽法細胞學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為86.67%(26/30)、75.00%(6/8)、92.86%(26/28)、60.00%(6/10)、84.21%(32/38)；濕抽法細胞學(xué)的Kappa值為0.565,濕抽法細胞學(xué)對消化系統(tǒng)占位性病變的診斷結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有顯著一致性(P<0.001)； 但濕抽法細胞學(xué)的Kappa值更高，濕抽法細胞學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果一致性優(yōu)于干抽法細胞學(xué)。見表2。

2.3.2 干抽法組織學(xué)與濕抽法組織學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的比較 干抽法組織學(xué)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為76.67%(23/30)、62.50%(5/8)、88.46%(23/26)、53.33%(7/12)、73.68%(28/38)； 干抽法組織學(xué)的Kappa值為0.331,干抽法組織學(xué)對消化系統(tǒng)占位性病變的診斷結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有顯著一致性(P=0.034)；濕抽法組織學(xué)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為80.00%(24/30)、75.00%(6/8)、92.31%(24/26)、50.00%(6/12)、78.95%(30/38)；濕抽法組織學(xué)的Kappa值為0.465,濕抽法組織學(xué)對消化系統(tǒng)占位性病變的診斷結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有顯著一致性(P=0.003)；但濕抽法組織學(xué)的Kappa值更高，濕抽法組織學(xué)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果一致性優(yōu)于干抽法細胞學(xué)。見表3。

表2 干抽法細胞學(xué)、濕抽法細胞學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的比較(例)

表3 干抽法組織學(xué)、濕抽法組織學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的比較(例)

2.3.3 干抽法與濕抽法診斷消化系統(tǒng)占位性病變的比較 干抽法與濕抽法的細胞學(xué)和/或組織學(xué)其中一項陽性者即可判定診斷結(jié)果為陽性。干抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為90.00%(27/30)、87.50%(7/8)、96.43%(27/28)、70.00%(7/10)、89.47%(34/38)；干抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)的Kappa值為0.710,干抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)對消化系統(tǒng)占位性病變的診斷結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有顯著一致性(P<0.001)；濕抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為93.33%(28/30)、100.00%(8/8)、100.00%(28/28)、80.00%(8/10)、94.74%(36/38)；濕抽法細胞學(xué)+組織學(xué)的Kappa值為0.855,濕抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)對消化系統(tǒng)占位性病變的診斷結(jié)果和診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果具有顯著一致性(P<0.001)；但濕抽法細胞學(xué)+組織學(xué)的Kappa值更接近于1，濕抽法細胞學(xué)聯(lián)合和診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果一致性優(yōu)于干抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)。見表4。

表4 干抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)、濕抽法細胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)診斷消化系統(tǒng)占位性病變的比較(例)

3 討論

EUS-FNA在消化道及其周圍占位病變的診斷中有著重要的價值，是胃腸道、胰腺和鄰近器官良、惡性疾病診斷和分期的重要手段[8]，作為一種安全、有效、簡便、快捷的診斷技術(shù)，但其價值目前仍未達到理想水平。研究[8]顯示，EUS-FNA診斷消化道及壁外占位性病變的總體敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別為79.4%、87.5%、94.7%、60.0%及81.5%，其主要原因是穿刺時所獲取的組織細胞數(shù)量少、質(zhì)量較差，從而嚴(yán)重影響了診斷的準(zhǔn)確率。因此，完善EUS-FNA操作水平、提高組織標(biāo)本的質(zhì)量，是目前研究的重點。標(biāo)本的質(zhì)量評估內(nèi)容包括組織污染程度、高倍鏡下合格細胞數(shù)、穿刺組織條長度等。目前研究提出，提高標(biāo)本的質(zhì)量措施包括穿刺針規(guī)格的選擇；穿刺中是否使用針芯；穿刺時負(fù)壓的使用；快速現(xiàn)場病理評估的應(yīng)用；沒有快速現(xiàn)場病理評估的情況下穿刺次數(shù)的確定，但都存在著不足[9-10]。

FNA傳統(tǒng)的抽吸方法為干抽法，臨床操作中易出現(xiàn)標(biāo)本含血量多，污染標(biāo)本，穿刺針道內(nèi)血塊凝集，導(dǎo)致針芯插入困難，影響穿刺效果[11-12]，獲取的組織條或細胞破壞較多，降低樣本質(zhì)量，影響診斷陽性率。濕抽法是將穿刺針針芯拔除，在針腔內(nèi)緩慢注滿生理鹽水，在EUS引導(dǎo)下將穿刺針刺入目標(biāo)病灶，予5 mL或10 mL負(fù)壓抽吸，獲取組織及細胞進行病理組織學(xué)，細胞涂片及液基細胞學(xué)檢查[13]。Attam[14]等對118例患者隨機分組，一組按濕抽法、干抽法的順序，另一組按干抽法、濕抽法的順序，對獲取的細胞進行評分，結(jié)果顯示濕抽法可以獲取更多的細胞，細胞塊的樣本充足率更高。本研究結(jié)果與其一致。研究顯示EUS-FNA在是否使用針芯的操作成功率、獲取組織標(biāo)本的量和病理學(xué)診斷等方面結(jié)果無差異[15-16]，因此濕抽法在技術(shù)上具有可行性。相對于干抽法，濕抽法的優(yōu)點包括：①針腔內(nèi)因充滿了生理鹽水使得針腔管壁光滑，減少抽吸時的摩擦力，通過液體介質(zhì)的傳導(dǎo)使負(fù)壓抽吸受力均勻、組織移動阻力小、摩擦力小，從而減少組織條斷裂和破壞，獲得質(zhì)量較高成條較長的組織。 ②針道內(nèi)的生理鹽水可緩沖稀釋血細胞，減少血細胞污染，提高樣本的合格穿刺中減少了反復(fù)抽插針芯，使操作更簡單，未增加醫(yī)療費用[17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)濕抽法無不良事件發(fā)生，安全性好[4-5,11]。

李百文等[4]是對實體腫瘤進行濕抽法和干抽法的研究，而本文納入的38例消化系統(tǒng)占位性病變者，實性占位31例，囊實性占位7例，擴大了研究的范圍，同時行EUS-FNA干抽法和濕抽法，所有操作都順利完成，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究采用配對設(shè)計，同一病變同時接受2種穿刺方法，結(jié)果表明，無論是細胞學(xué)診斷、組織學(xué)診斷、還是細胞學(xué)與組織學(xué)聯(lián)合診斷，濕抽法的陽性率均比干抽法高，濕抽法組和干抽法組診斷陽性率分別為94.74%和89.47%，高于李百文等[4]所報導(dǎo)的81.82%和45.45%。

綜上所述，濕抽法可以減少穿刺中針道內(nèi)血凝塊形成，利于穿刺針插入，提高占位穿刺物的體積和質(zhì)量，從而提高診斷陽性率，操作簡單，值得臨床推廣。但目前相關(guān)研究較少，仍需要更多的大樣本隨機對照臨床研究來進行論證。