鐘 鋒 唐 浩

肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一種罕見的肺癌，定義為含有肉瘤及肉瘤樣成分的非小細(xì)胞肺癌。該類患者疾病進展迅速，預(yù)后較差，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1-3]。PSC惡性程度高，具有高侵襲性、低分化、低發(fā)病率、化療不敏感等特點，臨床表現(xiàn)以胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等為主[4-5]。研究PSC患者的腫瘤特點、臨床病理特征與生存率的關(guān)系，對該病的診斷、預(yù)后判斷和治療具有重要意義[6]?；诖?，本文回顧性分析安徽省立醫(yī)院收治的33例PSC患者的臨床、病理特點及其與患者生存率的關(guān)系，探討影響PSC預(yù)后的因素，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月至2021年6月安徽省立醫(yī)院收治的33例PSC患者資料，所有患者經(jīng)手術(shù)、肺穿刺活檢或支氣管鏡活檢等方式取材，并經(jīng)病理學(xué)確診?；颊吣挲g范圍42～81歲，平均(64.09±10.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年WHO對PSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[腫物中包含肉瘤或肉瘤樣成分(梭形細(xì)胞或巨細(xì)胞)的、分化較差的肺部腫瘤][7]；②年齡>18周歲；③患者病史、治療措施等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、腎等臟器疾病者；②具有精神病史者；③同時罹患其他惡性腫瘤者。

1.2 研究方法 收集33例PSC患者臨床資料，包括基礎(chǔ)資料(性別、年齡、吸煙史)、臨床癥狀、腫瘤特征、腫瘤病理特點、治療方式、生存時間等；計算患者3年及5年生存率。依據(jù)性別(男、女)、年齡(≤60歲、>60歲)、吸煙(是、否)、腫瘤直徑(>7 cm、≤7 cm)、腫瘤部位[肺左側(cè)(左上、左中、左下)、右側(cè)(右上、右中、右下)、跨葉]、腫瘤分期(tumor node metastasis classification，TNM)、病理特征[波形蛋白 (vimentin，VIM)、細(xì)胞角蛋白 (cytokeratin，CK)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor，TTF-1)、細(xì)胞核增殖抗原(Ki-67)]、治療方式(單純手術(shù)、手術(shù)+化療、手術(shù)+化療+靶向、化療+/-放療)等變量進行分組，比較患者的3年和5年生存率。生存期定義為自確診之日至死亡時間(未在院內(nèi)死亡患者，其死亡時間以電話詢問其家屬具體時間為準(zhǔn))，以月為單位計算。隨訪結(jié)束時，所有患者已死亡。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 33例PSC患者臨床癥狀包括咳嗽25例(75.8%)，咯血16例(48.5%)，胸悶7例(21.2%)，胸痛6例(18.2%)，右頸肩痛2例(6.1%)，聲音嘶啞1例(3.0%)，肢體活動不靈1例(3.0%)。

2.2 患者基礎(chǔ)資料與生存率 隨訪結(jié)束，33例PSC患者3年生存率15.16%，5年生存率6.06%。不同性別、年齡、是否吸煙患者3年和5年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 33例PSC患者生存狀況比較

2.3 腫瘤直徑、部位與生存率 胸部CT掃描顯示，33例PSC患者腫瘤直徑范圍1～15 cm。其中，腫瘤直徑>7 cm者8例(24.2%)，≤7 cm者25例(75.8%)。腫瘤直徑≤7 cm者累積生存率高于>7 cm患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.239，P=0.022)。見圖1。腫瘤位于肺右上部和左上部的患者，5年生存率高于其他部位的患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.886，P=0.865)。見表2。

圖1 不同腫瘤直徑患者生存曲線比較

表2 不同腫瘤部位PSC患者生存率比較

2.4 腫瘤分期與生存率 T分期中，T1～2期與T3～4期患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.735，P=0.098)。N分期中，無腫瘤轉(zhuǎn)移患者的生存率高于有轉(zhuǎn)移的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.838，P=0.005)。M1分期患者生存率低于M0分期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.494，P=0.002)。見圖2。

圖2 不同腫瘤分期患者生存曲線比較

2.5 病理特征與生存率 免疫組化結(jié)果顯示，VIM陽性患者32例(96.97%)，CK陽性患者22例(66.67%)，TTF-1陽性患者10例(30.30%)。VIM、CK或TTF-1陽性患者的生存率與相應(yīng)陰性患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ki-67弱表達(<70%)患者15例(45.45%)，生存率高于Ki-67強表達患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.545，P=0.004)。見圖3。

2.6 治療方式與生存率 所有患者中，手術(shù)治療15例，其中單純手術(shù)5例(3年生存率20.00%)，手術(shù)+化療9例(3年生存率44.44%)，手術(shù)+化療+靶向藥物1例。單純化療7例、化療+放療1例、放棄治療10例，3年生存率均為0。不同治療方式患者的3年和5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

圖3 不同病理特征患者生存情況比較

表3 不同治療方式患者生存情況比較

3 討論

PSC是一種罕見的低分化非小細(xì)胞肺癌，約占肺惡性腫瘤的0.1%～0.4%。PSC標(biāo)準(zhǔn)治療方法尚不明確，醫(yī)務(wù)工作者對其臨床認(rèn)識仍然不足。鑒于此，本文回顧性分析了33例PSC患者臨床癥狀、腫瘤特征和病理特點，探索這些特征與患者生存率的關(guān)聯(lián)性，加深醫(yī)療工作者對PSC疾病的臨床認(rèn)識，并為臨床診治提供了一定參考。

本研究報道33例PSC患者，男女性患者比例為2.67∶1，介于楊昆等[8](男女比例3.83∶1)與曹燕珍等[9]的結(jié)果(男女比例2.25∶1)之間。本研究中，PSC患者3年生存率為15.16%，5年生存率為6.06%。不同年齡組的PSC患者3年生存率差異不顯著，該結(jié)果與文獻報道[10-11]較為接近。本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、是否吸煙患者間3年和5年生存率無明顯差異(P均>0.05)，與張悅等[10]結(jié)論一致。PSC具有高侵襲性，但臨床表現(xiàn)不特異，常伴有胸部不適、胸痛及咳嗽[12-13]。本研究中患者的主要臨床癥狀為咳嗽(75.8%)、出血(48.5%)、胸悶(21.2%)和胸痛(18.2%)。這些結(jié)果均提示，PSC患者性別比、臨床癥狀和生存率等因素，受患者遺傳背景和生活區(qū)域的影響較小。

CT對PSC診斷有一定的參考價值，但組織學(xué)和免疫組織化學(xué)在PSC確診中扮演更重要角色[14-15]。PSC免疫組化常提示CK及VIM陽性，部分患者有EMA、SMA及TTF-1陽性，Ki-67高表達多見[16]。本研究中，患者VIM陽性率為96.97%，CK陽性率66.67%。Ki-67低表達患者3年生存率顯著高于高表達患者(P=0.004)。TNM分期對PSC患者生存率影響較大，然而，具體哪個因素作用更強，目前尚無定論[17]。本研究顯示，T分期未改變患者生存率；N分期和M分期對PSC患者生存率具有顯著影響(P<0.05)。這些結(jié)果提示，Ki-67表達情況、腫瘤M分期和N分期，可作為預(yù)測患者預(yù)后的潛在指標(biāo)。

PSC是一種侵襲性強的腫瘤，治療時大多數(shù)患者處于疾病的中晚期[18]。本研究中最大腫塊直徑達15 cm，多位于兩肺上葉(57.6%)，以周圍型多見(72.7%)，這些特征與張悅等[10]報道一致。PSC患者腫瘤直徑≤7 cm的患者生存時間大于>7 cm患者(P=0.022)，與上述研究結(jié)果一致。PSC的治療原則仍以手術(shù)為主要治療手段，輔以放化療[19]。吉西他濱、多西他賽、培美曲塞及鉑劑為常用的化療藥物。本組患者中，不同治療方式患者的3年和5年生存率差異不顯著，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。值得指出的是，隨著對PSC分子病理學(xué)的深入研究，間質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子、酪氨酸激酶等靶向藥為改善PSC臨床結(jié)局提供了重要手段。

綜上所述，PSC患者以男性更為常見，預(yù)后較差；腫瘤直徑、M分期、Ki-67表達情況影響PSC患者生存率，可作為判斷患者預(yù)后的潛在指標(biāo)。