徐 起 葉麗萍 程 衛(wèi) 高 路 顧 菁 王 晴 張秀芳 左 敏 姚文靜

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者常見的并發(fā)癥，可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)、血管和心臟瓣膜等組織鈣化，導致患者死亡率上升，因此需要積極預防和治療[1-2]。本血液透析中心2014年曾做過一次維持性血液透析患者鈣磷代謝調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本中心透析患者血清鈣、磷、全段甲狀旁腺素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)達標率不高[3]。隨著CKD-MBD治療

藥物的普及，2019年《中國CKD-MBD診治指南》出臺[4]，醫(yī)務人員加強對透析患者的管理。本研究旨在通過對本中心MHD患者的血鈣、血磷和iPTH指標及用藥情況進行全面的調(diào)查，與2014年的相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比并分析原因，分析本血液透析中心MHD患者的血鈣、血磷和甲狀旁腺激素的達標率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查2020年1～12月在滁州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心明確診斷為慢性腎臟病5期并且規(guī)律血液透析時間>3個月的患者資料。排除標準：①急性腎功能不全者；②血液透析患者合并腫瘤者；③血液透析合并感染者；④血液透析患者合并嚴重肝衰竭或肝硬化者。

1.2 研究方法

1.2.1 MHD患者規(guī)范化管理 所有入組患者在進入血液透析后均接受過以下管理。

第一，控制血鈣在正常范圍。①高鈣血癥的相關(guān)預防措施包括：合理應用含鈣磷結(jié)合劑、活性維生素D及其類似物，減少高鈣透析液使用等。②積極處理低鈣血癥，尤其是使用西那卡塞治療后的低鈣血癥。

第二，降低高血磷。①控制飲食，限制高磷食物攝入。②使用藥物治療(碳酸鈣、碳酸鑭或司維拉姆)。

第三，控制SHPT。①藥物治療：口服活性維生素D；口服擬鈣劑(西那卡塞)；擬鈣劑與活性維生素D聯(lián)合使用。②手術(shù)治療：藥物治療無效的嚴重SHPT或合并相關(guān)并發(fā)癥患者。

1.2.2 監(jiān)測指標 監(jiān)測患者清蛋白、血紅蛋白、血鈣、血肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血磷及iPTH等指標水平，患者透析日上機前空腹抽取，以上指標均由滁州市第一人民醫(yī)院檢驗中心測定(MHD患者組每3個月監(jiān)測血常規(guī)、生化常規(guī)、每6個月監(jiān)測iPTH等指標，本研究納入指標以6個月監(jiān)測數(shù)值為準)。根據(jù)公式計算血清清蛋白校正鈣。清蛋白<40.0 g/L時，校正鈣(mmol/L)=血總鈣(mmol/L)+0.2×[4-清蛋白濃度(g/L)/10][5]。

1.2.3 問卷調(diào)查 采用問卷調(diào)查的方法收集患者相關(guān)資料及用藥依從性情況。調(diào)查問卷均由本血液透析中心醫(yī)生完成。問卷調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、職業(yè)、終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)原發(fā)病因、透析情況、實驗室檢查、藥物使用情況。用藥依從性采用Morisky用藥依從性問卷，量表滿分8分，得分<6分為依從性差，得分≥6、<8為依從性中等，得分等于8為依從性好[6]。

1.2.4 相關(guān)指南 ①2009年改善全球腎臟病預后組織(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)指南建議MHD患者血校正鈣控制目標在2.13～

2.50 mmol/L(8.5～10.0 mg/dL)；血磷控制目標在` 0.81～1.45 mmol/L(2.5～4.5 mg/dL)；iPTH控制在150～600 ng/L[7]。②超重：身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥24 kg/m2。

1.2.5 2014年度本中心MHD患者一般資料 引用《單中心維持性血液透析患者的鈣磷代謝調(diào)查》結(jié)果[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本次調(diào)查共入選患者212例，其中男性117例，女性95例，平均年齡(58.5±15.0)歲，平均透析時間(46.2±33.4)個月，患者一般資料見表1。與2014年調(diào)查相比，兩次調(diào)查患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2014年和2020年本中心MHD患者一般資料比較

2.2 血鈣、血磷、iPTH水平及達標分析 本次調(diào)查參照KDIGO標準，血校正鈣達標率為63.5%(132/208)，血磷達標率為39.3%(75/191)，iPTH達標率為59.8%(116/194)，三者達標率均好于2014年的調(diào)查，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2014年和2020年本中心MHD患者校正鈣、血清磷及iPTH達標情況比較

續(xù)表2

2.3 MHD患者鈣磷調(diào)節(jié)藥物服用情況分析 本中心MHD患者服用鈣磷調(diào)節(jié)藥物的比例為49.5%(105/212)，其中活性維生素D(阿法骨化醇、骨化三醇)42.5%(90/212)，碳酸鈣14.2%(30/212)，碳酸鑭11.8%(25/212)，司維拉姆1.4%(3/212)，西那卡塞9.4%(20/212)。低鈣、高磷和SHPT口服藥物治療率分別為37.5%、24.8%和73.7%。高血鈣患者仍服用升高血鈣藥物的比例為61.1%，iPTH<150 ng/L患者仍服用抑制SHPT藥物的比例為30.5%。見表3。

表3 MHD患者鈣磷調(diào)節(jié)藥物服用情況

2.4 MHD患者高磷血癥影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，高磷組超重和服藥依從性與非高磷組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 高血磷患者的影響因素的logistic回歸分析 在191例患者中，以高磷血癥為因變量(無=0，有=1)，以年齡、服藥依從性、超重為自變量[變量賦值：用藥依從性評分<6=0，6～8分=1，8分=2；未超重=0，超重=1；年齡為連續(xù)變量]，賦值為0的自變量為啞變量，作為對照，經(jīng)二分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示，治療依從性差、超重為高磷血癥的危險因素。見表5。

表4 高磷血癥的單因素分析

表5 高磷血癥的相關(guān)危險因素的二分類logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CKD-MBD常見于維持性血液透析患者，是MHD患者重要的并發(fā)癥之一[8]。2014年本中心針對血液透析患者進行的血鈣、血磷及iPTH的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鈣、磷、iPTH達標率低，低于2012年DOPPS4研究結(jié)果。近年來，隨著KDIGO指南的更新和《中國CKD-MBD診治指南》的頒布，以及治療CKD-MBD的藥物在我國的普及，腎臟?？漆t(yī)生對CKD-MBD的治療理念發(fā)生巨大變化，血透中心MHD患者血鈣、血磷及iPTH達標率提升。上海市2019年調(diào)查發(fā)現(xiàn),上海地區(qū)CKD-MBD指南的執(zhí)行、各項指標檢測的開展比例和達標率均好于2011年的調(diào)查結(jié)果[9]。本次旨在調(diào)查了解本中心6年來血鈣、血磷及iPTH達標率的變化情況。

本次調(diào)查了208例血液透析患者血鈣水平，其中血鈣正常者63.5%，高血鈣者17.3%，低血鈣者19.2%。其中低血鈣患者比例明顯低于上次調(diào)查，血鈣正?；颊弑壤哂谏洗握{(diào)查。而兩次調(diào)查高血鈣患者發(fā)生率的對比差異無統(tǒng)計學意義。血鈣檢查不及時，以及患者服用藥物的依從性不強可能是血鈣不達標的主要影響因素。另外本中心常規(guī)使用的透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L，對高鈣血癥缺乏個體化治療，未能及時使用1.25 mmol/L的低鈣透析液也是本中心高鈣血癥較多的原因之一。

CKD-MBD治療的關(guān)鍵是控制血磷。本次調(diào)查高血磷較上次調(diào)查比例下降，為59.1%，但仍高于上海市2019年調(diào)查的50%。但在高血磷患者中，服用降磷藥物的患者僅占24.8%。高磷血癥的相關(guān)危險因素分析，治療依從性差、超重為高磷血癥的獨立危險因素。不含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鑭和司維拉姆)價格仍較高，對于經(jīng)濟條件差的高血磷患者，支付不起藥物的費用，也是影響血磷達標的原因。本次調(diào)查血磷達標患者比例高于上次。低血磷的患者為3例，和上次調(diào)查相同。有研究表明，血磷<0.80 mmol/L時可增加MHD患者心血管死亡風險[10]。

SHPT也是CKD-MBD管理的核心環(huán)節(jié)之一，SHPT的總體控制水平仍有待提高[11]。本次調(diào)查iPTH的達標率好于上次調(diào)查，高iPTH的比例低于上次調(diào)查。在高iPTH患者中服用藥物治療比例高達73.7%。相對于高iPTH，對于低iPTH的關(guān)注減低。北京血透中心質(zhì)控中心數(shù)據(jù)顯示，相比于iPTH 150～300 pg/mL的患者，iPTH<75pg/mL的患者死亡風險增加36%[12]。本次調(diào)查有59例(30.4%)iPTH低于目標值。在低iPTH的患者中服用活性維生素D的患者比例為30.5%(18/59)。

本次調(diào)查血鈣、血磷、iPTH達標率好于2014年的調(diào)查。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)高血鈣在本中心依然較高；醫(yī)務工作者重視高磷血癥的同時，容易忽視低磷血癥的危害；重視高iPTH的同時，容易忽視低iPTH的危害。總之，CKD-MBD作為維持性血液透析(MHD)患者的嚴重并發(fā)癥之一，在本中心受到重視度逐年增加。接下來我們要對于本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的不足，采取相應的對策，不斷提高本中心MHD患者的血鈣、血磷、iPTH達標率。