黃娟娟 盧曉云 蘇 潔 汪翰英 周 瑩 陳 露

消化內(nèi)鏡治療技術(shù)不斷發(fā)展，越來(lái)越多的胃腸道黏膜及黏膜下病變，特別是在消化道早期癌癥的診治，可以通過(guò)內(nèi)鏡下切除[1-3]。常見(jiàn)的內(nèi)鏡下治療技術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)等[4]。尤其是ESD，針對(duì)早期結(jié)直腸癌及癌前病變的治療，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。對(duì)于ESD術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的要求，目前相關(guān)指南及文獻(xiàn)推薦[7-9]患者術(shù)后至少禁食禁水24 h。

目前快速康復(fù)外科理念已在外科領(lǐng)域得到廣泛實(shí)踐[10]，其理念包含術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，以期減輕患者痛苦、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)等[11]。其中早期進(jìn)食是指在保證臨床安全的情況下，采取相對(duì)于指南或現(xiàn)行臨床實(shí)踐約定更早的進(jìn)食時(shí)間。有研究[12]證實(shí)，部分外科手術(shù)的早期進(jìn)食能夠加快患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提升患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量。早期進(jìn)食理念在ESD等消化內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)的圍手術(shù)期管理中的運(yùn)用仍在初步探索中，有研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)食能夠提升患者胃ESD術(shù)后滿意度，減少住院時(shí)間[13]，但對(duì)于結(jié)直腸ESD術(shù)未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在分析行結(jié)直腸病變ESD術(shù)的患者早期進(jìn)食是否會(huì)影響其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后舒適度，為患者結(jié)直腸ESD術(shù)后飲食策略的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行結(jié)直腸ESD術(shù)的患者145例作為研究對(duì)象。其中試驗(yàn)組79例，對(duì)照組66例，男性84名，女性61名，平均年齡(57.35±12.93)歲。傾向性匹配前兩組患者年齡、病灶短徑、長(zhǎng)徑及病灶面積比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傾向性匹配分析前試驗(yàn)組與對(duì)照組的臨床及病理基線數(shù)據(jù)見(jiàn)表1、2。

表1 傾向性匹配分析前結(jié)直腸ESD術(shù)后患者臨床基線資料的比較

表2 傾向性匹配分析前結(jié)直腸ESD術(shù)后患者病理基線資料的比較(例)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②病變性質(zhì)為早期結(jié)直腸癌或癌前病變，符合ESD適應(yīng)癥；③具有正常交流與理解能力；④所有患者知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，包括使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，以及使用華法林或低分子量肝素抗凝治療的患者；②合并炎癥性腸?。虎塾捎趪?yán)重的纖維化或穿孔或術(shù)中大出血而無(wú)法完成完整手術(shù)的患者；④術(shù)前有發(fā)熱或外感癥狀者；⑤本次住院初始癥狀為便血；⑥術(shù)前長(zhǎng)期或反復(fù)有舒適度調(diào)查項(xiàng)目中包含的不適癥狀(包括惡心、失眠、腰背部不適、腹痛、饑餓感、口渴)，癥狀至少持續(xù)1周以上；⑦轉(zhuǎn)科患者，包括因病情需要轉(zhuǎn)入本科，及本科轉(zhuǎn)出至其他科室繼續(xù)治療的患者；⑧數(shù)據(jù)資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 以手術(shù)結(jié)束返回病房至醫(yī)囑開(kāi)放流質(zhì)飲食時(shí)間間隔計(jì)算進(jìn)食時(shí)間(小時(shí))，進(jìn)食時(shí)間≤24 h的患者列入試驗(yàn)組。

1.2.2 對(duì)照組 以手術(shù)結(jié)束返回病房至醫(yī)囑開(kāi)放流質(zhì)飲食時(shí)間間隔計(jì)算進(jìn)食時(shí)間(小時(shí))，進(jìn)食時(shí)間>24 h患者列入對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 并發(fā)癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后出血：術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的以下消化道出血為表現(xiàn)，并需急診留觀、住院治療或積極干預(yù)(內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下止血、外科治療或血管栓塞治療等)的手術(shù)病灶出血；②穿孔：術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)的，查體以腹膜刺激征為表現(xiàn)的癥狀，或影像學(xué)檢查考慮為手術(shù)病灶穿孔的。③發(fā)熱：指患者術(shù)后體溫超過(guò)37.5oC[14]。

1.3.2 舒適度評(píng)估 針對(duì)患者的疼痛、惡心嘔吐、腰背部不適、饑餓、口渴癥狀，運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale)[15]進(jìn)行程度評(píng)分。將標(biāo)有1～10 cm的標(biāo)尺，一共分為10個(gè)刻度，最小為“0”，最大為“10”，其中數(shù)值越小表明癥狀越輕，0分為無(wú)癥狀，<4分為輕度癥狀，4～6分為中度癥狀，7～9分為重度癥狀，10分代表難以忍受的不適癥狀，分別收集患者術(shù)后各癥狀發(fā)生的時(shí)間、頻次、程度，患者VAS評(píng)分≥1分即視為有癥狀。

1.3.3 失眠評(píng)估 采用阿森斯睡眠量表(Athens insomnia scale，AIS)進(jìn)行睡眠狀況評(píng)分，阿森斯睡眠量表[16]為國(guó)際公認(rèn)的睡眠質(zhì)量自測(cè)量表，共 8 個(gè)評(píng)定內(nèi)容，包括睡眠延遲、夜間睡眠中斷、早醒、總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、白天身體功能、白天睡意，該評(píng)分表適用于對(duì)患者短期睡眠質(zhì)量狀況調(diào)查，用于對(duì)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量調(diào)查。評(píng)分越高提示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 住院時(shí)間 記錄患者術(shù)后實(shí)際住院時(shí)間，手術(shù)當(dāng)天即計(jì)入術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.5 病灶面積計(jì)算 病灶面積按照橢圓面積計(jì)算公式計(jì)算：面積(cm2)=短徑(cm)/2×長(zhǎng)徑(cm)/2×π，圓周率π取3.14。

1.3.6 出院標(biāo)準(zhǔn) ①已排氣排便，且無(wú)黑便、便血；②無(wú)腹痛、發(fā)熱；③開(kāi)放飲食24 h后未見(jiàn)明顯并發(fā)癥征象；④無(wú)合并其他需住院治療疾病。

1.4 進(jìn)食時(shí)機(jī) 結(jié)直腸ESD后進(jìn)食時(shí)機(jī)目前并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常需要考慮患者的基礎(chǔ)狀況，手術(shù)情況以及術(shù)后觀察情況，由手術(shù)醫(yī)師做出決定。無(wú)特殊基礎(chǔ)疾病，無(wú)長(zhǎng)期口服抗凝藥物病史，術(shù)中無(wú)大量出血、深層剝離、麻醉意外，病灶較小，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥征象的患者傾向于24 h內(nèi)開(kāi)放飲食。對(duì)于其他患者，根據(jù)患者的前述項(xiàng)目評(píng)估及術(shù)后恢復(fù)情況，綜合考慮。

1.5 資料收集 通過(guò)病歷系統(tǒng)、內(nèi)鏡圖文系統(tǒng)檢索南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2018年9月至2019年9月住院就診并行結(jié)直腸ESD患者的臨床資料，并通過(guò)發(fā)放患者調(diào)查卡片形式對(duì)患者術(shù)后開(kāi)放飲食時(shí)間及舒適度項(xiàng)目進(jìn)行記錄與評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容包括：患者性別、年齡、病灶部位、病灶大小(短徑、長(zhǎng)徑、面積)、術(shù)后并發(fā)癥(出血、穿孔、發(fā)熱)、住院時(shí)間(總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后舒適度調(diào)查項(xiàng)目(惡心、失眠、腰背部不適、腹痛、饑餓感、口渴)。

2 結(jié)果

2.1 傾向性匹配分析后兩組患者基線資料比較 以年齡、性別、部位及病灶大小為匹配因素進(jìn)行試驗(yàn)組與對(duì)照組的匹配分析，具體匹配方法如前所述。匹配后，共納入70例結(jié)直腸ESD后患者，其中試驗(yàn)組35例，對(duì)照組35例，男性41名，女性29名。試驗(yàn)組與對(duì)照組的基線數(shù)據(jù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 傾向性匹配分析后兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者傾向性匹配后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者出血的總發(fā)生率為4.29%，兩組患者遲發(fā)性出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后發(fā)熱患者總發(fā)生率為8.57%，試驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究中，無(wú)患者發(fā)生術(shù)后穿孔。見(jiàn)表4。

表4 傾向性匹配分析后兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)比較 匹配后，試驗(yàn)組總住院時(shí)長(zhǎng)為(8.23±2.07)天，對(duì)照組總住院時(shí)長(zhǎng)為(8.29±2.57)天，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)為(4.49±1.58)天短于對(duì)照組總住院時(shí)長(zhǎng)(5.23±1.14)天，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后舒適度比較 對(duì)照組口渴發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)而在惡心、失眠、腰背部不適、腹痛、饑餓感等程度方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 傾向性匹配分析后兩組患者舒適度比較[例(%)]

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)臨床觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，探討了不同的進(jìn)食時(shí)機(jī)在結(jié)直腸ESD術(shù)后的安全性與患者舒適度情況。傾向性匹配分析前，兩組數(shù)據(jù)在病灶大小(短徑、長(zhǎng)徑、面積)方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 試驗(yàn)組的病灶的短徑、長(zhǎng)徑及病灶面積均較對(duì)照組小?？紤]到病灶大小與術(shù)后并發(fā)癥[17-18]具有一定相關(guān)性，臨床醫(yī)師在術(shù)后通常采取更謹(jǐn)慎的飲食的策略。結(jié)合本研究的研究目的，筆者通過(guò)傾向性匹配分析方法，匹配出與試驗(yàn)組樣本基線資料分布均衡的對(duì)照組樣本，進(jìn)而進(jìn)行組間效應(yīng)比較。探索去除混雜因素后，早期進(jìn)食對(duì)于結(jié)直腸ESD后的安全性與患者舒適度的影響。

監(jiān)測(cè)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是結(jié)直腸ESD術(shù)后醫(yī)療和護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)，也是影響術(shù)后飲食策略的重要因素。對(duì)于那些具有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，臨床醫(yī)師通常會(huì)采取更為謹(jǐn)慎的飲食策略。但是目前關(guān)于結(jié)直腸ESD術(shù)后飲食策略的選擇仍然是基于經(jīng)驗(yàn)性的，多參考外科手術(shù)的圍手術(shù)期策略進(jìn)行，并無(wú)具體的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。隨著快速康復(fù)理念的出現(xiàn)和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新，目前認(rèn)為胃腸道手術(shù)術(shù)后早期的進(jìn)食并不會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還能夠促進(jìn)胃腸道功能更快恢復(fù)，并減少住院時(shí)間[19-21]。本研究對(duì)結(jié)直腸ESD術(shù)后出血、穿孔及發(fā)熱發(fā)生率進(jìn)行了傾向性匹配后的組間比較，結(jié)果顯示早期進(jìn)食并不會(huì)增加結(jié)直腸ESD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這與外科領(lǐng)域的相關(guān)研究結(jié)論相似。這可能與早期進(jìn)食帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)和免疫學(xué)方面的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。早期進(jìn)食帶來(lái)的蛋白質(zhì)動(dòng)力學(xué)改變和免疫系統(tǒng)功能的早期恢復(fù)促進(jìn)了創(chuàng)面的快速愈合，加強(qiáng)了腸黏膜屏障的功能，減少機(jī)會(huì)性感染，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[22]。

在確保診療效果前提下縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用是現(xiàn)今醫(yī)療體質(zhì)改革的重要方向之一[21,23-24]。在外科領(lǐng)域，早期進(jìn)食能夠縮短住院的時(shí)間、加速康復(fù)[25-26]已得到證實(shí)。本研究顯示，傾向性匹配分析前后，試驗(yàn)組的患者術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)，但無(wú)法縮短總住院時(shí)長(zhǎng)。同時(shí)顯示腸ESD術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)并未增加患者的并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間較進(jìn)食延長(zhǎng)的患者明顯縮短，這與Basse[21]等研究保持一致。在患者舒適度方面，早期進(jìn)食也具有一定的獲益。傳統(tǒng)理念認(rèn)為，術(shù)后需要禁食一段時(shí)間，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)治療，逐步開(kāi)放飲食，而長(zhǎng)期禁食會(huì)出現(xiàn)口渴、饑餓、腰背部酸痛等引起強(qiáng)烈的不適，繼而影響了睡眠質(zhì)量，睡眠的質(zhì)量直接影響著患者機(jī)體的抵抗力，只有保證充足的睡眠，才能促進(jìn)患者的康復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間的禁食使機(jī)體的代謝紊亂，出現(xiàn)胰島素抵抗發(fā)生低血糖[27-28]。本研究顯示，傾向性匹配分析后，僅口渴發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者口渴發(fā)生率較低?，F(xiàn)階段有研究證明，無(wú)痛內(nèi)鏡檢查后30分鐘內(nèi)進(jìn)食不增加檢查后腹痛、出血等并發(fā)癥，能有效降低低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生率[29]，降低饑餓，口渴、腰背部不適等癥狀，提高患者的睡眠質(zhì)量[30]，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與常規(guī)的術(shù)后飲食方案相比，早期飲食方案并不會(huì)增加結(jié)直腸ESD術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，不影響術(shù)后舒適度，同時(shí)能夠縮短患者的住院時(shí)間。因此，結(jié)直腸ESD術(shù)后患者早期進(jìn)食可能是合適且安全的飲食策略。但本研究為回顧性研究，在數(shù)據(jù)完整性和同質(zhì)性方面有所欠缺，可能存在一定偏倚，本研究的舒適度項(xiàng)目評(píng)價(jià)也具有一定主觀性。需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)本研究的結(jié)論進(jìn)行進(jìn)一步的印證和補(bǔ)充。