徐永菊 曾遵英 呂曉儀

乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，不僅能切除乳腺處病灶，還能清掃周圍淋巴結(jié)，盡可能地避免復發(fā)、轉(zhuǎn)移[1-2]。但根治術(shù)中創(chuàng)傷較大，連同淋巴結(jié)清掃導致術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限，且影響美觀，給患者心理、生理帶來一定影響，因此強調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性。術(shù)后常規(guī)功能鍛煉可一定程度改善肩關(guān)節(jié)活動，但其缺陷明顯，常無規(guī)范、系統(tǒng)的鍛煉計劃，導致鍛煉效果不甚理想[3-4]。根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019版）》強調(diào)早期階段訓練的重要性，早期制定階段性鍛煉計劃，規(guī)律的實施功能鍛煉，并以改善肩關(guān)節(jié)活動度、提高術(shù)后生活質(zhì)量為目標[5-6]。本研究選取65例乳腺癌行根治術(shù)治療患者，探討術(shù)后早期行四階段功能鍛煉對其臨床影響，現(xiàn)做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科收治的65例2019年1月—2020年8月乳腺癌患者作為研究對象，均行根治術(shù)治療，隨機分為對照組（常規(guī)功能鍛煉，n=32）、研究組（四階段功能鍛煉，n=33）。對照組男性0例，女性32例；年齡23～65歲，平均年齡（46.10±4.78）歲；其中左側(cè)17例，右側(cè)15例；TNM分期（Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例）；病程1～3個月，平均病程（1.34±0.28）個月。研究組男性2例，女性31例；年齡21～68歲，平均年齡（46.76±4.28）歲；其中左側(cè)15例，右側(cè)18例；TNM分期（Ⅰ期4例，Ⅱ19例，Ⅲ期10例）；病程1～4個月，平均病程（1.29±0.31）個月。組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者、家屬知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。（1）納入標準：①乳腺癌診斷明確者，且行乳腺癌根治術(shù)；②患者的臨床資料均完整；③乳腺癌病灶直徑＜3 cm；④患者在行根治術(shù)前，患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動、肌力均基本正常[7]。排除標準：①乳腺癌復發(fā)、并多處轉(zhuǎn)移者；②行根治術(shù)前已行放療、化療者；③雙側(cè)都存在病灶者；④存在嚴重心、肝、腎功能衰竭者，無法耐受手術(shù)者；⑤術(shù)后患者無法有效配合鍛煉者；⑥存在嚴重精神疾患，無法配合鍛煉、預(yù)后評估者[8]。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)功能鍛煉：從術(shù)后3 d待傷口逐漸愈合、疼痛減輕后即開始患側(cè)肢體功能鍛煉，患側(cè)手指進行主動、被動訓練，逐漸進行肘關(guān)節(jié)活動，到術(shù)后7 d左右開始肩關(guān)節(jié)運動，手指進行精細化鍛煉（梳頭、拿筷子等），患者出院后繼續(xù)進行功能鍛煉。

研究組實施早期四階段功能鍛煉：（1）術(shù)后1～8 d，尚未拔除傷口引流管，早期進行肢體功能鍛煉，該階段主要以手指、腕、肘關(guān)節(jié)活動為主，進行適度握拳、伸屈手指、屈腕、旋腕。但同時這期間患側(cè)上肢禁忌做支撐動作，且肩關(guān)節(jié)保持內(nèi)收，禁忌外展動作，避免前臂過度后伸。（2）術(shù)后9～15 d，拔除引流管后，該階段可進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，以旋肩、內(nèi)收肩、聳肩為主，同時可進行旋頸動作，帶動肩部肌肉活動。（3）術(shù)后16 d～3個月，傷口基本愈合，該階段開始規(guī)律、系統(tǒng)的功能鍛煉，主要包括肩部背伸、屈曲活動，比如轉(zhuǎn)體、甩手，劃臂、拉繩，擴胸、爬墻、搓背等功能鍛煉，既可避免肩關(guān)節(jié)活動受手術(shù)瘢痕的影響，還能避免肩背部肌肉的萎縮。（4）術(shù)后4～6個月，該階段則進行全身康復訓練，包括上肢逐漸負重運動（如啞鈴、舉重等），有氧運動（慢跑、太極、爬山等）。

兩組患者術(shù)后均鍛煉6個月。

1.3 觀察指標

所有患者于鍛煉前、鍛煉6個月后進行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、外展角度進行有效測量，并詳細記錄。

觀察并記錄術(shù)后6個月內(nèi)所有患者出現(xiàn)皮瓣壞死、上肢水腫、瘢痕粘連、皮下積液情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

采用生活質(zhì)量（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評分評估患者鍛煉前、鍛煉6個月后患者生活質(zhì)量情況，該量表包括生理健康、社會功能、心理健康、物質(zhì)生活4個條目，每個條目25項，每項評分1～4分，每個條目評分總分100分，評分越高則說明生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對統(tǒng)計學數(shù)據(jù)進行分析，計量、計數(shù)資料分別以（±s）、率（%）表示；組間比較采用t、χ2檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較

鍛煉前，兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、外展角度比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鍛煉6個月后，兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、外展活動角度增加明顯，且研究組活動度增加程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

表1 兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s）

組別 時間 前屈 后伸 內(nèi)收 內(nèi)旋 外旋 外展對照組（n=32） 鍛煉前 152．28±8．31 72．67±4．35 50．25±3．61 81．67±5．65 75．33±4．56 146．78±8．59鍛煉6個月后 163．73±10．18 76．73±4．75 53．93±3．76 85．63±5．78 79．75±6．17 158．02±10．88 t值 -4．929 -3．566 -3．994 -2．771 -3．259 -4．587 P值 0．000 0．000 0．000 0．004 0．001 0．000研究組（n=33） 鍛煉前 153．27±8．59 73．01±4．45 50．26±3．60 81．64±5．63 75．41±4．55 146．91±8．65鍛煉6個月后 174．02±11．08 80．11±5．09 57．52±4．15 88．74±5．81 83．83±6．90 176．54±13．17 t值 -8．502 -6．033 -7．591 -5．041 -5．852 -10．786 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000 0．000組間鍛煉6個月后t值 - -3．901 -2．746 -3．657 -2．163 -2．515 -6．189組間鍛煉6個月后P值 - 0．000 0．004 0．000 0．017 0．007 0．000

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6個月內(nèi)，研究組術(shù)后皮瓣壞死、上肢水腫、瘢痕粘連、皮下積液發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組GQOLI-74評分比較

鍛煉前，兩組間GQOLI-74各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鍛煉6個月后，兩組GQOLI-74各項評分均明顯增加，且研究組評分增加程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組GQOLI-74評分比較（分，±s）

表3 兩組GQOLI-74評分比較（分，±s）

組別 時間 生理健康 社會功能 心理健康 物質(zhì)生活對照組（n=32） 鍛煉前 65．25±5．61 65．67±5．65 56．78±5．59 61．33±5．56鍛煉6個月后 78．93±6．76 76．63±6．70 72．02±6．88 73．75±6．67 t值 -8．809 -7．074 -9．725 -8．091 P值 0．000 0．000 0．000 0．000研究組（n=33） 鍛煉前 65．21±5．64 66．64±5．63 56．80±5．72 62．05±5．75鍛煉6個月后 88．52±7．75 87．74±7．81 82．54±7．17 84．83±7．20 t值 -13．970 -12．590 -6．037 -14．202 P值 0．000 0．000 0．000 0．00組間鍛煉6 個月后t值 - -5．321 -6．162 -6．037 -6．439組間鍛煉6 個月后P值 - 0．000 0．000 0．000 0．000

3 討論

乳腺癌目前已成為我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且越來越年輕化，早在2017年有文獻[10]統(tǒng)計我國上海地區(qū)乳

腺癌患者每年新增21萬，并以4%的速率遞增，超過全球增長速度的2倍躍居世界第一位。乳腺癌根治術(shù)為治愈乳腺癌的可能方法，術(shù)后可改善患者生活質(zhì)量。但根治術(shù)同時切除乳房、胸肌、患側(cè)腋下脂肪及淋巴結(jié)等，若術(shù)后不及時進行康復鍛煉，可導致患側(cè)肢體活動障礙、胸廓畸形、肩關(guān)節(jié)僵硬等，嚴重影響生活質(zhì)量[11-12]。由于絕大多數(shù)醫(yī)護對根治術(shù)后康復訓練認知不夠，導致常規(guī)功能鍛煉較局限，缺乏時效性、系統(tǒng)性，極大影響康復效果[13-14]。而早期四階段功能鍛煉從術(shù)后第一天即開始，階段性的循序漸進的功能鍛煉，成為乳腺癌術(shù)后新型的鍛煉方法[15-16]。

乳腺癌根治術(shù)后其患側(cè)肢體功能受限極為常見，并以肩關(guān)節(jié)活動障礙為主。國外有學者以手術(shù)方法、術(shù)中創(chuàng)傷情況、乳腺特殊結(jié)構(gòu)為標準，術(shù)后制定階段性的鍛煉計劃可得到不同的效果[17-19]。本研究示鍛煉6個月后，兩組患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、外展活動度大于鍛煉前，且研究組改善程度大于對照組（P＜0.05）。提示四階段功能鍛煉更有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能恢復。該鍛煉方式作為有計劃、階段性的、循序漸進式的新型動力方法。從第一階段的手指、手腕、手肘關(guān)節(jié)活動鍛煉開始，以便于患者適應(yīng)該鍛煉方式，并且禁止患側(cè)上肢用力支撐，可更好地保護肩關(guān)節(jié)，避免傷口處創(chuàng)傷加重。第二階段過渡到肩關(guān)節(jié)鍛煉，圍繞周圍肌肉、關(guān)節(jié)進行旋肩聳肩動作，可防止手術(shù)傷口瘢痕愈合導致的肩關(guān)節(jié)、肌肉粘連。第三階段開始系統(tǒng)、規(guī)律的肩關(guān)節(jié)鍛煉，完成肩部背伸、屈曲動作，防止肩部肌肉萎縮。第四階段則進行患側(cè)上肢負重、有氧訓練，促進患者自信心恢復，更高效地改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能。

研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月內(nèi)，研究組術(shù)后皮瓣壞死、上肢水腫、瘢痕粘連、皮下積液發(fā)生率低于對照，說明實施早期四階段功能鍛煉可有效預(yù)防根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，考慮與其患側(cè)肢體功能恢復更好有關(guān)。國內(nèi)周珊研究亦得到相似結(jié)果[20]。鍛煉6個月后，研究組組患者GQOLI-74各項評分均高于對照組（P＜0.05）。說明早期四階段功能鍛煉可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，考慮與患者患側(cè)上肢功能恢復更優(yōu)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低有關(guān)。

綜上所述，對于乳腺癌根治術(shù)患者，術(shù)后早期采取四階段功能鍛煉可有效改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后生活質(zhì)量。