宋志堅 郝澤余 劉坤堯

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，主要是將實體醫(yī)療行業(yè)運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，全方位提升及延展現(xiàn)有醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，全面集成電子健康檔案，利用電子處方、在線咨詢、多學(xué)科網(wǎng)絡(luò)會診等形式及手段，提升醫(yī)療服務(wù)能力，使得醫(yī)療產(chǎn)業(yè)得以全新形式高速發(fā)展，是一種新型的健康教育載體和技術(shù)手段[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是打破我國醫(yī)療資源分布不均和人民健康服務(wù)需求增長不平衡的突破口之一，診療不再局限于實體醫(yī)院，通過穿戴智能設(shè)備、5G、大數(shù)據(jù)分析等諸多信息化手段更新傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的生命信息收集、監(jiān)測、診斷治療和咨詢服務(wù)，人民健康信息可以以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺為載體安全共享及流動，實現(xiàn)了醫(yī)療資源和醫(yī)療信息的電子化共享，是國家及衛(wèi)生行業(yè)一直積極探索發(fā)展的一種醫(yī)療發(fā)展模式[2-3]。根據(jù)角色及對象的不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療包括醫(yī)院對醫(yī)院之間、醫(yī)生與醫(yī)生之間、醫(yī)生對患者之間：醫(yī)院可與醫(yī)院形成線上聯(lián)合，共享優(yōu)質(zhì)資源；醫(yī)生與醫(yī)生之間，可以加強(qiáng)交流，學(xué)習(xí)傳播醫(yī)學(xué)知識，共同提高醫(yī)療水平；醫(yī)生對患者之間，了解自身健康情況，醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程診療[4]，所以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是利用智能化、信息化作為手段，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為平臺，滿足及適應(yīng)目前人民健康診療的高需求及高要求，是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新方向[5]，其搭建打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，聯(lián)合多級醫(yī)院，充分調(diào)動醫(yī)療資源，同時線上診療極大方便了人民就醫(yī)，根據(jù)自己的實際情況選擇醫(yī)生和就診時間，減輕了患者就醫(yī)成本，也緩解了醫(yī)院線下排隊壓力，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺共享，醫(yī)生可以更高效的查詢患者相關(guān)情況、歷次診療記錄及相關(guān)治療方案等，如果情況復(fù)雜，還可以快速通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺進(jìn)行多學(xué)科專家討論，快速治療患者?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)成為了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要趨勢之一[6]。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以本身實體醫(yī)院作為強(qiáng)有力的依托，40多個科室、200多位高級別醫(yī)生，通過線上圖文、視頻對患者進(jìn)行在線問診、在線處方等線上診療，使廣大民眾足不出戶就可享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[7]。西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院作為三級甲等綜合性醫(yī)院于2019年11月得到四川省衛(wèi)生健康委員會批準(zhǔn)，成為四川省首批獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院授牌的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療單位，經(jīng)過一年的建設(shè)改進(jìn)與運行，積累了寶貴經(jīng)驗，逐步完善了我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作模式。

1 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)

我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)充分利用云優(yōu)勢，將核心部署于云端，通過專線網(wǎng)絡(luò)控制、云端安全隔離、安全防護(hù)云盾、智能監(jiān)控等手段，充分保障系統(tǒng)安全，如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)圖

核心技術(shù)主要包括三點，具體如下。

1.1 數(shù)據(jù)整合

數(shù)據(jù)整合是實現(xiàn)醫(yī)院核心醫(yī)療服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)化的關(guān)鍵[7]，為每一位院內(nèi)就診、在線復(fù)診、在線咨詢的患者，建立以身份證及四川省電子健康卡為主要標(biāo)識的患者唯一索引[8]，實現(xiàn)將不同標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)字典融于一體的數(shù)據(jù)管理體系。通過私有云的方式建立我院數(shù)據(jù)中心，將全院所有產(chǎn)生的診療數(shù)據(jù)全部實現(xiàn)本地化存儲，達(dá)到醫(yī)院互聯(lián)互通的標(biāo)準(zhǔn)電子病歷數(shù)據(jù)集。

1.2 數(shù)據(jù)安全

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠跨醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)獲取較多院內(nèi)重要及隱私數(shù)據(jù)，存在診療數(shù)據(jù)泄露等諸多安全風(fēng)險[9]。我院利用網(wǎng)絡(luò)隔離區(qū)、專線、智能網(wǎng)關(guān)等安全防護(hù)形式，既滿足了數(shù)據(jù)互通的需要，又提升了數(shù)據(jù)安全的可靠性，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)節(jié)點全部納入保護(hù)，重要及隱私敏感數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏保護(hù)，對所有系統(tǒng)加強(qiáng)審計及所有異常行為均納入監(jiān)測，全方面對我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)。

1.3 云技術(shù)

將核心系統(tǒng)部署于云端，不僅能夠極大的降低運行成本，提升運行效率，同時在數(shù)據(jù)安全得到了更高的保障，診療數(shù)據(jù)是極為敏感的，任何泄露、丟失都是不能容忍和接受的，云技術(shù)的災(zāi)難恢復(fù)、權(quán)限控制可以極大地降低數(shù)據(jù)的泄露及丟失的可能性。

2 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)功能架構(gòu)

我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)包括患者端、醫(yī)生端、管理端。

患者端主要提供患者使用，其通過手機(jī)按照預(yù)約時間在線與醫(yī)生進(jìn)行病情交流，醫(yī)生線上開具處方，藥師根據(jù)審方要求進(jìn)行審方，完成繳費后可選擇藥品線上配送或線下自取。

醫(yī)生端主要提供醫(yī)務(wù)人員使用，實現(xiàn)接診復(fù)診患者，完成線上電子病歷書寫，以CA簽名進(jìn)行數(shù)字認(rèn)證，滿足與線下診療規(guī)范一致。

管理端主要提供醫(yī)院管理部門使用，實現(xiàn)對線上診療行為全過程監(jiān)控，同時對整體運行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，提升管理能力及效率。

整體功能結(jié)構(gòu)圖如圖2所示。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)功能架構(gòu)

3 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用情況分析

為保障數(shù)據(jù)分析的有效性及連續(xù)性，選取2020年度整年數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。2020年度我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診訂單人次及咨詢訂單人次共計13 287人次，電子處方共計6 949人次，具體如圖3所示。

從圖3中可以得出以下幾點內(nèi)容：（1）復(fù)診人次與處方人次基本持平，說明復(fù)診患者利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺主要開具相關(guān)治療藥品為主；（2）2月份訂單人次及處方人次最高，但是由于患者情況特殊，幾乎無法來院就診，大量復(fù)診患者尋求線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行線上復(fù)診；（3）隨時間增長，使用人次處于穩(wěn)中有升的狀態(tài)，但增長幅度較小；（4）年度總復(fù)診1萬多人次。

圖3 訂單人次及處方人次

通過以上數(shù)據(jù)及現(xiàn)象分析原因及解決方法如下：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療總體使用量較少，我院地處川滇黔渝結(jié)合處，整體患者文化程度及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接受程度不足，應(yīng)加大推廣力度，優(yōu)化軟件使用流程，讓更多患者了解并可以使用線上診療；（2）增長幅度緩慢，目前線上醫(yī)保支付不支持，患者僅能自費結(jié)算，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診量增長緩慢，積極與醫(yī)保溝通，爭取國家醫(yī)保政策。

4 討論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其應(yīng)用現(xiàn)代信息化技術(shù)，以互聯(lián)網(wǎng)為載體，依托實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者開展專業(yè)在線診療、健康咨詢等線上醫(yī)療服務(wù)，是線下診療的延伸，是線上線下有機(jī)的結(jié)合[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)是利用互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)，直接面向居民的醫(yī)療服務(wù)。就目前而言，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的整體發(fā)展情況仍處于初級階段，若想快速推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，必須探索及使用新技術(shù)，包括5G、云技術(shù)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等諸多手段，在保障整體信息安全的情況下，對所有醫(yī)療資源進(jìn)行重塑及整合，以提高創(chuàng)新健康醫(yī)療服務(wù)能力[9]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院優(yōu)勢極為明顯：（1）創(chuàng)新模式，模式的創(chuàng)新根本改變了原有的線下診療模式，依托強(qiáng)有力的互聯(lián)模式，通過網(wǎng)絡(luò)咨詢、網(wǎng)絡(luò)診斷、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等手段，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源跨時空、跨地域的不斷釋放，從而極大的緩解整體就醫(yī)難的壓力；（2）協(xié)同機(jī)制的建立，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一個大平臺，并不局限于同一時間僅能本院醫(yī)生診療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型三甲醫(yī)院的協(xié)同協(xié)作，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共同為患者診療，能夠有效解決基層疑難復(fù)雜病例[10]；（3）健康觀念樹立及健康意識提高，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不斷完善，人們就醫(yī)的觀念及習(xí)慣也在不斷改變，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不斷推送健康知識，人們健康管理水平也不斷提高，由傳統(tǒng)的看病就醫(yī)習(xí)慣變?yōu)榱幉簧』蛏偕?，健康知識的傳播極為有利[11-12]。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)揮著越來越重要的作用，作為醫(yī)院線上的延伸，服務(wù)于更多的患者，使患者足不出戶即可享受到大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源，降低了患者就醫(yī)的時間成本，醫(yī)生線上診療擴(kuò)展了就醫(yī)渠道，提供了醫(yī)療資源的周轉(zhuǎn)效率，醫(yī)院線下門診能夠為更多其他類型患者服務(wù)，患者就醫(yī)體驗?zāi)軌虻玫礁纳?。?020年度我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用情況來看，年度就診人次13 287人次，相比預(yù)計需求人次及線下診療人次來看，所占比例極小，其作用未能達(dá)到預(yù)期結(jié)果，分析總結(jié)原因，在推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)上，實際情況仍然面臨諸多的瓶頸問題[13-14]，這些瓶頸限制著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，首先，相關(guān)政策法規(guī)不完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展時間不長，相關(guān)業(yè)務(wù)流程尚未標(biāo)準(zhǔn)，如何防范患者就醫(yī)風(fēng)險仍未完善、醫(yī)療質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)不明，如何保護(hù)患者數(shù)據(jù)安全還未明確，等等諸多方面法律規(guī)范比較薄弱，無法提供明確的政策制度保障；其次，醫(yī)保問題突出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保在線審核和結(jié)算渠道不暢通，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺只針對復(fù)診及長期慢性病患者開發(fā)，并且全部只能自費，不能通過醫(yī)保報銷及個人賬戶支付，為患者就醫(yī)帶來了極大的經(jīng)濟(jì)困擾，患者體驗感較差；再次，宣傳引導(dǎo)薄弱，患者就醫(yī)觀念不同，還需加強(qiáng)引導(dǎo)，向廣大人民群眾宣傳互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便捷等，通過簡易高效的形式介紹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，引導(dǎo)符合就診條件的患者在線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，逐步改變就醫(yī)方式，我院通過門診引導(dǎo)、微信、醫(yī)院官網(wǎng)、媒體宣傳等方式引導(dǎo)，效果依然有限，就宣傳引導(dǎo)而言仍需探討高效合理的方式；最后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可開展的常見病、慢性病目錄清單不夠明確，醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在確認(rèn)相關(guān)患者時謹(jǐn)小慎微，各醫(yī)院診斷及檢查結(jié)果互信程度不夠，進(jìn)一步限制了我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展。

為此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展仍需要積極探索[15]，國家及整個醫(yī)療行業(yè)針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范不斷深化改善的同時，制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)性文件，打通線上醫(yī)保環(huán)節(jié)，使得更多的患者能夠享受到醫(yī)保政策及報銷，明確常見病、慢性病線上診療目錄，減輕醫(yī)院診斷判斷壓力，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診斷及檢查結(jié)果互信能力，擴(kuò)充渠道及方法引導(dǎo)更多的患者接受并使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，隨著5G時代的到來，相信互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的診療服務(wù)。