曹善楠 巨愛寧 王愛玲 于運亮 馬鳳超 封建凱

目前，中孕期母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查仍然是我國出生缺陷二級預(yù)防的一線篩查方案[1]，是指在孕15～20+6周時抽取孕婦外周血檢測人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），包括總HCG、β-HCG或游離β-HCG、非結(jié)合雌三醇（unconjugated Estriol，uE3），以及甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等生化免疫指標(biāo)，結(jié)合孕婦采血時的年齡、孕周、體質(zhì)量等指標(biāo)，采用分析系統(tǒng)配套軟件計算孕婦所懷胎兒罹患唐氏綜合征、18三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險[2]。因各項篩查指標(biāo)正常中位數(shù)值均隨孕周/天的變化而有較大的變化，所以孕周的確定在產(chǎn)前篩查中至關(guān)重要[3]，孕周的獲取方式主要有通過末次月經(jīng)推算和超聲下胎兒雙頂徑和股骨長等指標(biāo)估算[4]，兩種方式各有利弊。超聲推算的孕周是基于胎兒超聲測量數(shù)據(jù)的生物統(tǒng)計學(xué)計算獲得，孕早期通過超聲推算孕周被認(rèn)為是孕周計算的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。但受胎兒發(fā)育狀況影響，孕早期超聲的孕周推算準(zhǔn)確性要優(yōu)于孕中晚期超聲[6]。月經(jīng)推算孕周因其簡單易行，成本較低而被廣泛應(yīng)用。但由于相當(dāng)一部分孕婦末次月經(jīng)記不清或月經(jīng)周期不規(guī)則，而無法用末次月經(jīng)推算孕周。因此，對于末次月經(jīng)記不清、月經(jīng)周期不規(guī)則、早孕期未進(jìn)行超聲孕周推算的這部分孕婦，在中孕期血清學(xué)產(chǎn)前篩查時孕周的確定成為影響篩查結(jié)果的重要因素。本研究分別采用末次月經(jīng)推算孕周和中孕期超聲確定孕周，對同一組月經(jīng)周期規(guī)則且末次月經(jīng)記憶清楚的中孕期孕婦進(jìn)行唐氏篩查，比較兩種方法推算的孕周用于唐式篩查時風(fēng)險率和篩查效率的差異，以探討末次月經(jīng)記憶不清楚且月經(jīng)不規(guī)則的孕婦進(jìn)行唐氏篩查時，直接采用中孕期超聲推算的孕周進(jìn)行唐氏篩查的可行性，為這部分特殊孕婦孕中期唐氏篩查質(zhì)量控制環(huán)節(jié)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2019年6月于本院產(chǎn)科門診進(jìn)行中孕期唐氏篩查的孕婦中，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦4 706例：單胎妊娠；年齡＜35歲；孕周在15～20+6周；月經(jīng)規(guī)則且月經(jīng)周期在28～30 d，孕婦本人對末次月經(jīng)記憶清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：體外受精孕婦，吸煙，胰島素依賴型糖尿病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集與處理 肘靜脈采血法抽取空腹?fàn)顟B(tài)下孕婦靜脈血3 mL于標(biāo)準(zhǔn)真空促凝血清管中，顛倒混勻5～8次，靜置30 min后，4 000 r/min離心10 min。

1.2.2 孕周確定方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的4 706例孕婦分別用兩種方法計算孕周。超聲確定孕周：孕婦中孕期，通過腹壁檢測胎兒雙頂徑和股骨長等，經(jīng)計算機內(nèi)置軟件計算孕周。末次月經(jīng)推算孕周：采用問卷方式調(diào)查并記錄孕婦孕前末次月經(jīng)和月經(jīng)周期，推算孕周。

1.2.3 指標(biāo)檢測與風(fēng)險計算 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測孕婦血清HCG、uE3和AFP。設(shè)3水平的室內(nèi)質(zhì)控，保證檢測結(jié)果精密度。

結(jié)合孕婦采血當(dāng)天的年齡、孕周、體質(zhì)量等信息，采用美國PRISCA4.0產(chǎn)前篩查軟件中亞洲人群數(shù)據(jù)庫進(jìn)行風(fēng)險計算。

風(fēng)險類型：低風(fēng)險，即胎兒罹患唐氏綜合征和18三體綜合征的風(fēng)險低于1∶1 000或開放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險低于2.5MOM；臨界風(fēng)險，即胎兒罹患唐氏綜合征風(fēng)險在1∶1 000～1∶270，或18三體綜合征風(fēng)險在1∶1 000～1∶350；高風(fēng)險，即胎兒罹患唐氏綜合征風(fēng)險高于1∶270，18三體綜合征風(fēng)險高于1∶350，或開放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險高于2.5MOM[7]。

分別采用兩種孕周確定方法計算風(fēng)險值，風(fēng)險類型為高風(fēng)險的為篩查陽性，經(jīng)進(jìn)一步產(chǎn)前診斷后確診的病例為真陽性，產(chǎn)前診斷陰性的病例為真陰性[3]。結(jié)果計算方式為：篩查檢出率=篩查陽性/真陽性×100%；假陽性率=篩查假陽性/真陰性×100%；陽性預(yù)測值=產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷均陽性例數(shù)/篩查陽性例數(shù)×100%。

1.2.4 儀器和試劑 檢測儀器為西門子IMMULITE 2000XPi全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及原廠配套試劑和校準(zhǔn)品（AFP：西門子，REF LAKAP2，LOT 425-445；uE3：西門子，REF L2KUE32，LOT 316-339；HCG：西 門 子，REF L2SUBM，LOT 385-402），質(zhì)控品為伯樂3水平產(chǎn)前篩查質(zhì)控（BIO-RAD 220，LOT 39190），均按試劑要求運輸保存并在效期內(nèi)使用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 唐氏綜合征風(fēng)險率比較

將4 706例產(chǎn)前篩查孕婦分別用兩種方式計算孕周，再進(jìn)行疾病風(fēng)險率的評估。結(jié)果表明，與末次月經(jīng)推算孕周相比較，采用中孕期超聲確定孕周計算唐氏綜合征臨界風(fēng)險率較高，低風(fēng)險率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種孕周推算方法評估唐氏綜合征風(fēng)險率[例（%）]

2.2 18三體綜合征風(fēng)險率比較

兩種方法確定的孕周用于胎兒18三體綜合征風(fēng)險計算，高風(fēng)險、臨界風(fēng)險及低風(fēng)險率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種孕周確定方法評估18三體綜合征風(fēng)險率[例（%）]

2.3 開放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險率比較

兩種方法確定的孕周用于開放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險計算時，高風(fēng)險率和低風(fēng)險率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種孕周確定方法評估開放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險率[例（%）]

2.4 兩種孕周確定方法對唐氏綜合征篩查效率影響

表1結(jié)果顯示，中孕期超聲確定孕周組唐氏綜合征臨界風(fēng)險率有顯著升高，為探討該差異是否會影響唐氏綜合癥篩查效率，對唐氏綜合征的篩查檢出率、假陽性率和陽性預(yù)測值進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示以上體現(xiàn)篩查效率的指標(biāo)在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種孕周確定方法對唐氏綜合癥篩查效率的影響（%）

3 討論

產(chǎn)前篩查和診斷是出生缺陷二級預(yù)防的主要模式，實驗室產(chǎn)前篩查主要指血清學(xué)產(chǎn)前篩查、孕婦外周血胎兒游離DNA高通量測序，篩查高風(fēng)險孕婦進(jìn)行需進(jìn)行產(chǎn)前診斷，主要方式包括染色體非整倍體高風(fēng)險孕婦的介入性產(chǎn)前診斷和開放性神經(jīng)管缺陷及胎兒畸形的超聲診斷[8]。血清學(xué)產(chǎn)前篩查可分別在早孕期（9～13+6周）和中孕期（15～20+6周）進(jìn)行，在歐洲國家，聯(lián)合超聲胎兒頸項透明層（nuchal translucecy，NT）的早孕期產(chǎn)前篩查應(yīng)用較多[9]；在我國以中孕期產(chǎn)前篩查為主[1]，三聯(lián)模式被認(rèn)為是預(yù)防缺陷兒出生最經(jīng)濟有效的方法[10]。

母體血清學(xué)指標(biāo)隨妊娠時間而變化[11-12]，因此準(zhǔn)確的孕周是提高篩查效率的關(guān)鍵因素之一[14]。對于月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期在28～30 d的孕婦，若末次月經(jīng)明確，可用末次月經(jīng)推算孕周，我們的資料顯示這部分孕婦僅占51.3%；對于月經(jīng)周期不規(guī)則或末次月經(jīng)記憶不清的孕婦，可通過超聲檢測胎兒的雙頂徑和頭臀長等數(shù)據(jù)推算孕周，由于受胎兒發(fā)育個體化差異影響，孕早期超聲推算孕周時準(zhǔn)確性要優(yōu)于孕中期[6]，但我們在工作中發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)孕婦在孕早期進(jìn)行過超聲孕周確定。

本研究結(jié)果顯示，對于唐氏綜合征的篩查，中孕期超聲確定孕周與末次月經(jīng)推算孕周比較高風(fēng)險率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.128），這也就意味著接下來需接受介入性產(chǎn)前診斷的孕婦數(shù)量無顯著性差異；而超聲推算孕周組臨界風(fēng)險率顯著高于末次月經(jīng)推算組（P=0.001），臨界風(fēng)險人群，即風(fēng)險值介于1/270～1/1 000的孕婦，按照現(xiàn)行國家產(chǎn)前篩查技術(shù)規(guī)范[14-15]，這部分孕婦需接受孕婦外周血胎兒游離DNA檢測，即無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（noninvasive prenatal testing，NIPT），因此超聲推算孕周的孕婦中接受NIPT的數(shù)量將顯著增多。通過對孕婦妊娠結(jié)局的跟蹤隨訪，我們對唐氏綜合征篩查效率進(jìn)行了分析，結(jié)果表明兩組間唐氏綜合征篩查檢出率、假陽性率和陽性預(yù)測值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。4 706例篩查孕婦，其中1例唐氏綜合癥患兒在末次月經(jīng)推算孕周組提示高風(fēng)險，而在中孕期超聲確定孕周組提示臨界風(fēng)險，進(jìn)一步NIPT檢測提示唐氏綜合征陽性，后經(jīng)介入性產(chǎn)前診斷確診。18三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷篩查的風(fēng)險率，兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3年來，在本院進(jìn)行中孕期血清學(xué)產(chǎn)前篩查孕婦共9 165例，其中月經(jīng)規(guī)則且月經(jīng)周期在28～30 d，孕婦本人對末次月經(jīng)記憶清晰的單胎妊娠孕婦4 706例，僅占51.3%。早期國外的研究顯示約有15%～45%的孕婦無法清晰的回憶起末次月經(jīng)日期[16]。我們的研究證實采用中孕期超聲推算的孕周進(jìn)行中孕期血清學(xué)產(chǎn)前篩查時，各目標(biāo)疾病中僅會發(fā)生唐氏綜合征臨界風(fēng)險率的差異，但不會影響篩查效率。因此當(dāng)孕婦末次月經(jīng)記憶不清、月經(jīng)周期不規(guī)則或在早孕期未進(jìn)行超聲確定孕周時，中孕期產(chǎn)前篩查可直接采用中孕期超聲推算孕周進(jìn)行風(fēng)險評估，這將有利于唐氏篩查的質(zhì)量控制。

鑒于準(zhǔn)確的孕周數(shù)據(jù)對于唐氏篩查的重要意義，為了提高唐氏篩查的質(zhì)量控制，我們提出以下建議：首先，在出生缺陷的一級預(yù)防階段，加強對適齡婦女的宣傳教育，提高對月經(jīng)周期的重視，以獲得準(zhǔn)確的末次月經(jīng)記錄。其次，對末次月經(jīng)不明或月經(jīng)周期不規(guī)則的孕婦，加強孕期超聲監(jiān)測，尤其是早孕期數(shù)據(jù)對孕周的預(yù)測更加準(zhǔn)確。另外值得注意的是超聲醫(yī)師的水平和經(jīng)驗影響孕周測定結(jié)果的準(zhǔn)確性[17-18]。因此，一個多中心的類似研究將有助于中孕期血清學(xué)產(chǎn)前篩查質(zhì)量控制的進(jìn)一步規(guī)范。