張鵬起，李忱，王秋月，黎明全

(1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2.鶴崗市人民醫(yī)院，黑龍江 鶴崗 154100；3.長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130000)

張仲景著書《傷寒雜病論》，將百合、狐惑、陰陽毒三病放在同一篇章，并分別對百合病、狐惑病、陰陽毒的不同發(fā)病形式、各疾病發(fā)病過程、各癥狀的治療給予指導，但是對于三者之間是否具有聯(lián)系，亦或是漸進過程并未闡釋。結(jié)合其他章節(jié)的撰寫規(guī)律來看，其定是有相同之處。各家觀點各異，大部分停留在對癥狀和病因的探究，卻忽略了中醫(yī)病機本質(zhì)的探討。所以筆者剖析其中，求本探源，基于精津理論，通過精津互化，津損及精，精傷痰結(jié)的生理病理過程分析其內(nèi)在關聯(lián)性，以期加深對百合狐惑陰陽毒以及保津護精重要性的認識并指導臨床。

1 精津理論

1.1 精津同源，互生互化

精、津均為后天脾胃所化的水谷精微之物，二者以血為紐帶，實現(xiàn)互生互化。所謂“津血同源”是指津液與血液同為后天水谷精微在中焦脾胃的運化下化生的重要生理產(chǎn)物，其中，津液和調(diào)，入于脈，變化為赤，則為血，血出于脈外，滲于肌腠關節(jié)，臟腑百骸，則為津。二者相互轉(zhuǎn)化，相互影響，故稱“津血同源”。中醫(yī)素來重視“肝腎同源”，其中，肝藏血，腎藏精，精血同為中焦之氣所化，二者同為濃厚之品，臨床可用血肉有情之品填精固髓，亦可用填精之品補益肝血。故稱“精血同源”。精、津、血同屬中焦營養(yǎng)精微所化，因此，精津亦同源，雖形態(tài)、功能各異，但可以互生互化，在病邪作用下，相互影響。

1.2 津液始生，虛實兼并

《素問·經(jīng)脈別論篇》中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也?！痹摱蜗到y(tǒng)闡釋了津液生理條件下的產(chǎn)生、運行、疏布。涉及到肺脾腎膀胱的宣發(fā)肅降、運轉(zhuǎn)化生、溫煦固澀等重要功能。

在痰、濕、飲等病理產(chǎn)物的形成過程中，都可出現(xiàn)津液凝練或煎灼，也涉及肺脾腎三臟的功能虧損和循行部位、經(jīng)脈的壅塞。以此產(chǎn)生水濕痰飲等屬實的病理產(chǎn)物的同時，必然同時出現(xiàn)津液虧耗的虛損性表現(xiàn)，久則傷精壞血。

故而本段條文是指導臨床治療津液代謝病的重要依據(jù)和保津護精的指南，對于學習理解傷寒論具有重要價值。胡希恕教授認為，仲景《傷寒雜病論》全書都在講津液的顧護。筆者認為如太陽病發(fā)汗法服藥注意事項和禁忌、陽明病急下存陰護津液、黃疸病發(fā)汗解表法和清利小便法、百合狐惑陰陽毒清熱生津法等在顧護津液的同時，更是在權(quán)衡祛濕化飲消痰和護津保精之間的動態(tài)關系。

2 百合狐惑陰陽毒病機特點

百合狐惑陰陽毒出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，縱觀本書各章節(jié)所列疾病規(guī)律，或以病位分類，或以病性病機分類，或二者兼而有之。反觀本節(jié)三者之間無法從病位進行分類，有學者認為本章都屬情志類疾病，筆者認為此論謬也，百合病證具有大量情志類癥候，但也有口苦，小便赤等形質(zhì)癥狀，至陰陽毒更是沒有情志類癥候，由此看來，從情志分析本病不能很好的將三者串聯(lián)起來，故而臨床僅將百合病冠名為情志類方則束縛了本類方治療范圍。筆者通過閱讀古今對于本節(jié)病的論述，并結(jié)合臨床實踐，認為從精津理論入手，伏邪致病，可以系統(tǒng)地將三者結(jié)合起來運用于臨床。本篇病機總屬虛熱之邪，無癥相傳，直接伏于脈，暗傷精津。總治則為“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之。見陽攻陰，復發(fā)其汗，此為逆，見陰攻陽，乃復下之，此亦為逆?！奔床∫娪陉幷撸詼仂沭B(yǎng)陽之法救之；見于陽者，以清涼養(yǎng)陰之法救之。故諸治法，皆以養(yǎng)津為主。病見于陽，加一、二味甘涼之品以和其陰；病見于陰，加一、二味溫潤之品以和其陽。

2.1 水泛津消病百合

對于百合病名的解釋，古今眾說紛紜，魏荔彤[1]認為本病主心肺之病，以百合為君藥，貫徹疾病治療始終，故而稱百合?。徊袢痨V[2]認為本病具有“百脈一宗，悉治其病”的特點，屬于癥候命名，百脈之病相合，故稱百合病。筆者認為二者說法皆有理，前者說藥理，后者話病機，都是圍繞本病進行闡釋。

從病癥來看，本病以虛熱為主，屬初期虛損性疾病，機體正氣尚強。孫思邈在《備急千金要方》[3]中記載“百合病皆因傷寒虛勞大病，已后不平復，變成斯病?！币簿褪钦f，本病的發(fā)生與傷寒、虛勞、大病等疾病發(fā)生有關，因于虛，邪氣伏藏入里而為百合病。結(jié)合精津理論，筆者認為本病為伏邪致病，以風邪之主，或兼熱邪、或寒邪等一切邪氣，因風為百病之長，攜他邪伏藏于人體脈上，致機體虧虛，郁久化熱，待時而發(fā)，風為陽邪，善襲陽位，先入心肺，心主脈而肺朝百脈，邪氣伏于脈上，并擾及心肺，傷神損魄，出現(xiàn)諸般神志表現(xiàn)。風動夾熱津消，變水氣為病，即水液分布不均，故寒熱，小便黃，口苦而不渴。脈微數(shù)印證本病陰虧不甚。

從主方來看，百合病方劑都重視津液的保護，各方均配伍百合、地黃等潤藥。百合地黃湯主治精津虧損證，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載百合味甘，性平。主邪氣腹脹，利大小便，補中益氣。地黃味甘，性寒。主傷中，逐血痹，填骨髓，除寒熱積聚。二藥并用，祛除寒熱邪氣，補虛清熱，調(diào)暢氣機，增液填精，祛除水邪。

從預后來看，文中通過排尿的表現(xiàn)來預測疾病輕重和預后，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，排尿通暢但頭暈，說明隨著水液排出，水氣擾動濁氣濁陰之邪上沖巔頂清竅，故而眩，此時預后較好；若津虧更重，則濁陰之邪旁達外出，出現(xiàn)身淅然，此時預后較差；若排尿時直接出現(xiàn)頭痛的癥狀，說明水氣過重，清氣降泄而濁氣升騰，直沖上腦，更傷脈絡，相應的津液虧損也更重，此時預后更差。所言愈期為虛數(shù)量詞，重點為隨證治之。

百合病病癥涉及病癥相對復雜，仲景在隨后給出汗吐下誤治的疾病指南，以百合為底方加入清熱增液的知母；或加入保胃滋陰的雞子黃；或以滑石祛除濕熱配伍代赭石收斂固澀，利澀共濟。變證用藥多僅針對一處，再次證明本病病情尚輕，為津液敷布不均所致。既強調(diào)了本病忌汗吐下等傷液損津之法，也體現(xiàn)本病津虧為本，虛熱有飲為標的病機特點，清利與固澀同用的利澀并用是本病的特色治療大法。

2.2 寒熱傷中犯狐惑

隨著疾病的演變，百合本病從實熱出表，出現(xiàn)狂躁、焦慮等表現(xiàn)，以柴胡劑類方隨證治療；熱毒瘀阻出現(xiàn)癲狂等癥狀，以抵擋湯、礞石滾痰丸為主方治療；若正氣不足，邪氣入里，郁閉不出，營衛(wèi)不暢，或病后余熱未盡，毒氣內(nèi)蘊，上攻下侵，從虛從熱，煎灼津液為濕為痰，濕熱困阻，焦灼中焦，循經(jīng)侵犯胃腸、口腔、肛門和陰道，則為狐惑病。

從《金匱要略》原文來看，狐惑病當是百合病邪進一步傳入中焦，濕熱更勝，相對津液更虧，神志癥狀相對減少，表現(xiàn)出更多的形質(zhì)表現(xiàn)，濕熱傷中，故不欲飲食，惡聞食臭。循經(jīng)脈上犯頭面，則面目不堪，犯于咽喉腫痛則為惑病，邪毒下注則為狐病。

本病從虛從熱化，為陽，故亦為“見于陽者，以陰法救之”的總治則。故本病的主方為甘草瀉心湯，寒熱并治，但病情主虛，津液不足。與傷寒論中治療痞證的甘草瀉心湯不同，本方更加人參三兩補虛生津，同時易炙甘草為生甘草清熱解毒。本病虛實夾雜，寒熱并見，總屬虛多實少，熱多寒少，濕多津少之證。若虛火上炎，則為惑病，如濕氣較重，則下受之，為狐病。若毒邪蓄積體內(nèi)，蘊毒成膿，出現(xiàn)目赤如鳩眼，汗出微煩，默默但欲臥，脈數(shù)者，則以赤小豆清熱解毒，利濕排膿，同時不忘配伍當歸除寒熱，保津護液，行血以助膿外出。根據(jù)肛周肌肉血管豐厚，容易潰腐成膿的特點，蝕于肛部以雄黃熏之，給邪氣以出路，陰部為黏膜區(qū)，具有破潰不易收口的特點，故用苦參熏洗清熱解毒，燥濕殺蟲，上述外用藥不在本文論述范圍內(nèi)。

2.3 毒盛膠結(jié)分陰陽

毒邪從狐惑病進一步入于下焦，耗傷精津或直中于陰陽兩經(jīng)則為陰陽毒。陰陽毒分為陰毒與陽毒為病，筆者認為本病的核心不在于陰陽，而在于“毒”，即本病是“毒邪”為害，毒邪的性質(zhì)與百合病、狐惑病一樣，因于外界六淫，夾風入體，傷津耗精，若機體素虛，或因失治誤治，則直中入里的伏毒邪氣，傷陰耗液，成陰陽毒。不同之處便是至陰陽毒階段，伏邪之氣更重。“陰陽”的含義不在于寒熱屬性，更是在于中邪部位深淺，因邪毒停留部位不同而出現(xiàn)不同的類似寒熱的病理表現(xiàn)。其命名形式與狐惑病同，在陰之陽者為陽毒，在陽之陰者為陰毒。

進入陰陽毒階段，熱邪進一步亢盛，煎灼津液為濕為痰為瘀，同時損耗下元腎精而生寒，成寒熱錯雜之勢。此時陽毒相對于陰毒而言，機體正氣相對較強，營衛(wèi)尚調(diào)和，正氣于邪毒搏結(jié)于相對陰毒表淺的陽經(jīng)，煎灼陰津腎精，血脈迸裂，出現(xiàn)“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血”，發(fā)為陽毒，臨床雖咽喉痛，但臨床上唾膿血者較少見，考慮陰陽毒乃真虛假實證，精津虧損。此時陰津較陰毒尚可，故以升麻鱉甲湯清熱解毒，補液生陰，養(yǎng)血固精，潛陽脫毒。若患者陰液不足，正氣更加虛弱，此時邪毒侵入較陽毒更加入里，正氣不能與之想抗，雖有虛熱，卻無力外出，成真熱假寒證，臨床表現(xiàn)為“面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等一系列毒性癥狀，其咽喉痛雖痛，亦為隱痛而不紅，面目晦暗不澤。升麻鱉甲湯中雄黃、蜀椒溫燥更傷陰液，故去之。條文后記載陰陽毒五日可治，七日不可治中的五、七是仲景常用的文法，屬于虛數(shù)詞，說明本病發(fā)展較快，預后極差，因此及早發(fā)現(xiàn)治療對于本病有重要意義。

本病的治則已然遵照“見于陰者，以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”的總則，陰陽毒邪的性質(zhì)為熱邪夾虛寒，故而以陰法救之。治療陰毒和陽毒的方劑均以升麻鱉甲湯為底方，側(cè)面反應陰毒與陽毒的致病邪氣相同。該方重用升麻升清逐穢，避瘟解毒，合少許鱉甲引陽入陰，守護真陰，補精填髓，佐以當歸通脈絡中之血，和調(diào)營血，生甘草清熱解毒，扶正祛邪，緩急止痛，并緩雄黃、蜀椒之性，顧護精津。佐以蜀椒溫中除邪氣，炒去汁則生散之性銳減，防治耗傷陰液過重，雄黃性寒，炙用則熱，可去寒熱，除邪氣，溫下元。諸藥合用，清熱解毒，固精保津，扶正祛邪，陰毒者用升麻鱉甲湯去雄黃，蜀椒，陰毒為病，津精虧耗更重，減生散之蜀椒與溫燥之炙雄黃以放傷津更重，火上澆油。

升麻鱉甲湯方后記載“頓服之，老小再服?！庇嗅t(yī)家認為此句中老小再服指患者服藥以外，家里的其他人也要服藥，說明陰陽毒具有傳染性，需要群體服藥預防，以此證實陰陽毒為瘟疫病，對于此觀點筆者不敢茍同，筆者認為本病同百合狐惑病一樣是伏邪入于經(jīng)脈，耗傷精津所致，伏邪為病，自然可以與瘟疫相參，但不可因此而約束本病的疾病譜系，該句應為常人與老小者的不同煎服法，常人患陰陽毒，則頓服之，而老小之人或過于羸弱，或過于嬌嫩，津液不充，腎精不足，故而日二服。在《傷寒雜病論中》中，針對特殊人群單獨闡述服法者并不少見，如四逆湯“強人可大附子一枚，干姜三兩”；十棗湯“強人服一錢匕，贏人服半錢”等。最后取汗二字本人認為陰陽毒為精津虧損的虛損性疾病，本方不應具有發(fā)汗解表的作用，方中雖有川椒辛溫，但炒后辛散之性已然不足，且有甘草調(diào)中，鱉甲固精，因此可取汗不傷陰，且出汗是津液恢復向愈的表現(xiàn)，屬于診斷性癥狀，仲景文法多用此，如服桂枝湯“若一服汗出病差，停后服”；服生姜半夏湯嘔止則停后服等。

3 總結(jié)

現(xiàn)有報道中，百合狐惑陰陽毒可與抑郁癥[4]等精神系統(tǒng)疾??；白塞氏病[5]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[6]等免疫系統(tǒng)疾??；白血病[7]等血液系統(tǒng)疾?。话哒顐?、鉤端螺旋體病[8]、流行性出血熱[9]、克羅米亞-剛果出血熱[10]等傳染病相參。王三虎教授認為百合病、狐惑病和陰陽毒都屬于多系統(tǒng)損傷性疾病，在錯綜復雜的腫瘤系統(tǒng)疾病尤其是肝癌、胃癌的治療中，可以并方合用，效果顯著，拓寬了本篇的治法和疾病范圍。

結(jié)合中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030)鼓勵基于經(jīng)典名方的總體目標。探討仲景筆下《傷寒雜病論》保津之大法，基于精津理論指導百合狐惑陰陽毒的病機適用于臨床，對于陰陽毒與現(xiàn)代醫(yī)學精準對接還不是很確切，疾病后續(xù)病程進展也有待進一步研究，通過本研究可以擴大疾病譜和方藥的治療范圍。