聶詩(shī)佳，鄭秀麗

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137)

“熱入血室”為一獨(dú)立病證，始見(jiàn)于《傷寒論》。自仲景以來(lái)，歷代醫(yī)家對(duì)“熱入血室” 均有研究及發(fā)揮，但著重闡釋“血室”部位，而疏于其證治及應(yīng)用探討。中醫(yī)“辨證論治”必先明其證再論其治，而證的本質(zhì)實(shí)為人體對(duì)疾病某個(gè)階段的病理生理應(yīng)答，其在不同階段或有差別，取決于不同的病理變化。因此，筆者試緊扣“熱入血室”動(dòng)態(tài)病理過(guò)程分階段述其證，并結(jié)合眾家所言論其治，以闡明“熱入血室”證治深意，發(fā)掘其在臨床中的應(yīng)用。

1 “熱入血室”內(nèi)涵

《傷寒論》中共有4處有關(guān)“血室”的論述：143條“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之。”144條“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！?45條“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈。”216條“陽(yáng)明病，下血、譫語(yǔ)者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。”

1.1 “血室”并非某一特指臟器

143、144、145條出于太陽(yáng)病篇，均言及婦人經(jīng)水，歷代醫(yī)家對(duì)“血室”實(shí)質(zhì)的探討亦不離女子月經(jīng)的生成與排泄?！秲?nèi)經(jīng)》言“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，沖任脈皆起于胞中，胞宮為經(jīng)水排泄場(chǎng)所，此過(guò)程又與肝主疏泄、主藏血密切相關(guān)，故醫(yī)家多以胞宮、肝、沖任為“血室”。謂子宮者，如張景岳云“子戶者，即子宮也，俗名小腸，醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時(shí)下，故名之曰血室”[1]；謂肝者，如柯琴言“血室者，肝也，肝為藏血之臟。故稱血室”[1]；謂沖任者，如吳又可曰“血室者一名血海，即沖任脈也，為諸經(jīng)之總?cè)巍盵3]。

216條出于陽(yáng)明病篇，以下血、譫語(yǔ)為主癥，未明確提及婦人經(jīng)水，這無(wú)疑為“血室”的研究提供了發(fā)揮空間?；趯?duì)中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)，部分學(xué)者對(duì)“血室”的關(guān)注由形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)為生理功能與病理變化，著重在“血”之一字，多與血脈相關(guān)。早在《內(nèi)經(jīng)》中便有“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，此強(qiáng)調(diào)胞中脈絡(luò)的作用。《說(shuō)文解字》言“室，實(shí)也”，“實(shí)”有充滿、填塞之意，因而有學(xué)者認(rèn)為“血室”泛指血液與血脈相聚較多之地[3]。日本江部洋一郎認(rèn)為“血室”是指腹腔內(nèi)(特指骨盆內(nèi))靜脈叢，與人類在過(guò)激狀態(tài)下血室對(duì)血液的調(diào)控輸出有關(guān)[5]。

結(jié)合以上論述，筆者以為“血室”并非為某一特指臟器，當(dāng)為血?dú)鈨?chǔ)藏之處所，位居下腹，有名無(wú)質(zhì)，具有與月經(jīng)生理病理相關(guān)的若干臟器及經(jīng)絡(luò)的綜合作用，如肝、胞宮、沖任，將其等同于任一臟腑均不完整。根據(jù)中醫(yī)臟象學(xué)說(shuō)重“象”略“形”特質(zhì)，理解“血室”內(nèi)涵亦不必拘泥于解剖，當(dāng)首重生理病理。

1.2 “熱入”實(shí)為動(dòng)態(tài)病理過(guò)程

“入”含進(jìn)入之意，具有事物由外向內(nèi)、由淺及深的變化趨勢(shì)，而“熱入”實(shí)為邪氣由表入里以及邪氣化熱的動(dòng)態(tài)病理過(guò)程。筆者結(jié)合條文分析，認(rèn)為“熱入血室”此病癥具有從感受外邪到血熱膠結(jié)于血室的動(dòng)態(tài)病理過(guò)程，以熱和血的相互關(guān)系為關(guān)鍵，病位逐漸深入，具體分為“外邪襲表”“熱擾血室”“熱陷血室”和“熱結(jié)血室”四個(gè)階段。

風(fēng)寒邪氣侵襲于表，阻遏衛(wèi)氣，為“熱入血室”前驅(qū)階段，即“外邪襲表”。適逢血室空虛，血弱氣盡，腠理開(kāi)，在表之邪趁虛而入，正邪相搏于少陽(yáng)，將結(jié)未結(jié)，邪氣久積不散，郁而化熱，擾動(dòng)血室，此為“熱擾血室”。若遇血室氣血涌動(dòng)有行經(jīng)之勢(shì)，外邪已盡，邪熱隨血沿沖任下行，來(lái)勢(shì)洶洶，直陷血室，初與血結(jié)，此為“熱陷血室”。若熱甚不退而深陷血室，則膠結(jié)于血，致蓄血瘀結(jié)，此為“熱結(jié)血室”。

1.3 “熱入血室”的病機(jī)實(shí)質(zhì)

近年研究表明，證候是一定時(shí)間點(diǎn)與一定狀態(tài)的產(chǎn)物，時(shí)間的推移和狀態(tài)的變化皆可能導(dǎo)致證候的傳變[6]。“熱入血室”在時(shí)間軸上的階段性病理狀態(tài)實(shí)則為正邪相爭(zhēng)的具體表現(xiàn)。據(jù)仲景原文分析，“熱入血室”者處于月經(jīng)前后，此時(shí)機(jī)體氣血紊亂或虧虛，為特殊的生理狀態(tài)，正氣相對(duì)不足，更易感受外邪而發(fā)病。同理，若與月經(jīng)相關(guān)的臟器功能受損時(shí)出現(xiàn)相似的氣血狀態(tài)則可視為類月經(jīng)狀態(tài)，感邪發(fā)病亦可視作“熱入血室”，如吳又可于《溫疫論》曰：“新產(chǎn)亡血過(guò)多，沖任空虛，與夫素善崩漏，經(jīng)氣久握，皆能受邪，與經(jīng)水適斷同法?！盵3]故“熱入血室”病機(jī)實(shí)質(zhì)為在上述機(jī)體狀態(tài)下邪熱逐漸深入血室與血膠結(jié)，該病機(jī)具有動(dòng)態(tài)演變規(guī)律，可分階段探討。

2 “熱入血室”階段性證治

“熱入血室”病證雖有完整病理過(guò)程，但因個(gè)體差異或同一個(gè)體處在月經(jīng)或類月經(jīng)狀態(tài)的不同，其所處的病理階段或有不同，臨床當(dāng)根據(jù)所示病候明辨之，再依據(jù)邪熱強(qiáng)弱和機(jī)體狀態(tài)具體論治。治療原則重在透邪徹?zé)?，阻斷血熱互結(jié)。

2.1 外邪襲表，解其外以防傳變

“熱入血室”先期，血室內(nèi)有氣血不調(diào)趨勢(shì)而外邪襲表者，常見(jiàn)發(fā)熱惡寒、乏力、頭痛等一般性不適，此時(shí)無(wú)明顯的氣血失衡之癥，可從舌微紅偏暗、苔薄白、脈浮弦以辨。

體強(qiáng)者尚可與邪周旋，待其自然恢復(fù)，如仲景所言“無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈”，但積極治療可促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，亦可防止體弱者疾病傳變?？虑僭唬骸按搜詪D人適于經(jīng)水來(lái)時(shí)，中于風(fēng)邪，發(fā)熱惡寒，此時(shí)未慮及月事矣，病從外來(lái)，先解其外可知?！盵2]故治當(dāng)先解其外，用解表配以旋運(yùn)氣血之品，如《中國(guó)醫(yī)學(xué)大辭典》據(jù)婦人中風(fēng)或傷寒分別予桂枝加芍藥湯倍芍藥、麻黃加生地黃湯以預(yù)防熱入血室[7]，又可予柴胡桂枝湯、川芎茶調(diào)散等方以祛外邪并兼顧機(jī)體氣血失衡狀態(tài)。

2.2 熱擾血室，轉(zhuǎn)樞機(jī)以透其邪

“熱入血室”初期，血室空虛，血弱氣盡，邪氣因入，郁而化熱，正邪紛爭(zhēng)，搏于少陽(yáng)則見(jiàn)寒熱往來(lái)有如瘧狀，或伴情緒不佳、胸悶、口苦、咽干，波及血分而正值經(jīng)期者則見(jiàn)經(jīng)水適斷，因氣血不足或有近來(lái)頭暈乏力、面色萎黃、月經(jīng)不調(diào)等，可見(jiàn)舌淡紅偏暗、苔薄白、脈弦細(xì)。

此時(shí)邪熱未陷，初入血分而將結(jié)未結(jié)，仍有可透之機(jī)，故仲景予以小柴胡湯。小柴胡湯為少陽(yáng)正治之方，可和解樞機(jī)，使邪從少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞而出，其中有柴胡、黃芩等清透邪氣，又有人參、大棗、甘草調(diào)中兼顧氣血不足之體。再者，小柴胡湯因勢(shì)利導(dǎo)而透其血分之熱，使氣血自行，唐容川于《血證論》深刻闡釋到：“此方非肝膽臟腑中之藥，乃從胃中清達(dá)肝膽之氣者也，胃為生血之主，是治血海之上源，血為肝之所司，肝氣既得清達(dá)，則血分之郁自解?！盵8]若遇素體強(qiáng)壯者于類月經(jīng)狀態(tài)下感受風(fēng)熱之邪而發(fā)為熱入血室，早期見(jiàn)其脈弦實(shí)有力，此為實(shí)證，可以辛涼之銀翹散輕清疏風(fēng)散熱，合小柴胡湯共奏透熱轉(zhuǎn)氣之功[9]。

2.3 熱陷血室，和氣血以瀉其熱

“熱入血室”中期，疾病持續(xù)發(fā)展，熱隨血而下，內(nèi)陷血室者，此別于少陽(yáng)，或因熱與血初結(jié)，熱為血困，氣血壅滯，為熱陷厥陰血分。癥見(jiàn)發(fā)熱延綿不易速退[10]，胸脅下滿，下腹或腰骶部脹痛，口渴，煩躁等，舌暗紅，苔黃，脈弦數(shù)。

仲景治以“刺期門(mén)，隨其實(shí)而瀉之”，期門(mén)為肝經(jīng)募穴，急刺之可速行其經(jīng)氣以達(dá)肝疏泄之功，使氣血調(diào)暢而邪熱得瀉。筆者以為此階段患者氣血虧虛較甚，才直引邪內(nèi)陷血分，又推動(dòng)無(wú)力而有血結(jié)之勢(shì)，雖熱象顯露，仍當(dāng)調(diào)氣和血為主，輔以散邪，不可過(guò)于清熱涼血。如許叔微在《普濟(jì)本事方》中記載以“小柴胡加地黃湯”治療；又如喻根初投以柴胡四物湯和解兼補(bǔ)血，曰：“此方君以柴胡入經(jīng)和氣，臣以川芎入絡(luò)和血，妙在佐以歸、地、白芍之養(yǎng)血斂陰，即使以半夏、甘草之辛甘化陽(yáng)，庶幾陰陽(yáng)合，俾陰液外溢則汗出，此為疏氣和血，妊婦寒熱之良方?！盵11]

2.4 熱結(jié)血室，行其血以散其結(jié)

“熱入血室”后期，正虛戀邪，外無(wú)向表之機(jī)，內(nèi)無(wú)下行之勢(shì)，致血熱膠結(jié)不行而生瘀血，此為邪熱內(nèi)陷厥陰之危候。以厥陰瘀熱之候?yàn)橹鳎骸秲?nèi)經(jīng)》曰“肝主語(yǔ)”，肝血受邪不藏魂發(fā)為譫語(yǔ)，血屬陰而晝明暮發(fā)，亦見(jiàn)煩躁不安，夜臥不眠；至夜發(fā)熱，面紅目赤；胸脅疼痛，少腹、臍下按之較堅(jiān)，略感悸動(dòng)，稍有壓痛；舌紫暗捫之潮濕，脈沉弦澀[12]。素體多氣多血者病從陽(yáng)明，邪熱隨陽(yáng)明隸屬之沖脈直下血室，熱迫血行而下血，還見(jiàn)大量便血、尿血、經(jīng)血[4]。

既以瘀熱為主，故當(dāng)入絡(luò)行血。若仍遵仲景之法予以“刺期門(mén)”恐收效不佳，故后世醫(yī)家在行血上多有發(fā)揮，尤以溫病學(xué)家為甚。如葉天士《外感溫?zé)崞吩疲骸叭舯窘?jīng)血結(jié)自甚，必少腹?jié)M痛，輕者，刺期門(mén)；重者，小柴胡湯去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁”[13]；楊栗山《傷寒瘟疫條辨》云：“‘熱入血室’血結(jié)在里為實(shí)證，不善刺者，以小柴胡湯加梔子、丹皮、歸尾、桃仁、紅花、益母草、穿山甲以消之”[14]；薛生白主張大劑量清熱涼血，用“犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味”[13]；王孟英則主張養(yǎng)營(yíng)清熱兼逐血散瘀。

筆者以為血熱互結(jié)而致蓄血為在外之病象，由機(jī)體對(duì)邪氣的應(yīng)答而生，故在治療上仍須顧及人體根本，謹(jǐn)記此時(shí)人體處于血弱氣盡之態(tài)，不可貪于攻法，過(guò)于清熱和活血。雖需涼血散血解一時(shí)之結(jié)，亦要把握尺度，或佐以益氣養(yǎng)營(yíng)，或迅而除之再緩復(fù)其正。至于解熱和散瘀的偏重亦可考慮患者體質(zhì)，如陽(yáng)明病“熱入血室”者平素血?dú)馔⒁赘袩嵝岸鵁釀?shì)較甚，治以清熱涼血兼行瘀。

3 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

近年隨著對(duì)中醫(yī)外感熱病學(xué)的系統(tǒng)性研究，其中“熱入血室”理論也得以發(fā)展。外感熱病與感染病的發(fā)生發(fā)展動(dòng)態(tài)演變規(guī)律具有可相融性[15]，如筆者所提“熱入血室”的不同階段與感染病的前驅(qū)期和癥狀明顯期相似。基于血室的生理特性，“熱入血室”的臨床應(yīng)用不再限于子宮疾病，而廣見(jiàn)于泌尿生殖系統(tǒng)中的感染性炎癥。依據(jù)特異性癥候，推斷所示不同階段的病理狀態(tài)并以此施治或是其核心治療思想。

女性盆腔炎性疾病、產(chǎn)后或人流術(shù)后因血室空虛外感致病、產(chǎn)褥期外感發(fā)熱不退，男性熱擾精室的精囊炎，女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染等，均可從“熱入血室”進(jìn)行辨證論治。如彭衛(wèi)東[16]認(rèn)為盆腔炎性疾病可作為“熱入血室”，并結(jié)合六經(jīng)辨證思想分階段論治。產(chǎn)后或人流術(shù)后因血室空虛外感致病者亦屬“熱入血室”范疇，朱文虎[17]治療產(chǎn)后感冒初期屬外邪襲表、血虛汗閉者，方用七味蔥白飲加柴、芩以資汗源，養(yǎng)血解表；王銳[18]治療產(chǎn)褥期外感后兩脅部發(fā)熱不退者，以其為熱久陷血室不解，予刺期門(mén)引陽(yáng)瀉邪、疏利血?dú)馐招?。于月?shū)[19]等以“熱入血室”立論用小柴胡湯治療熱擾精室型精囊炎取得良好效果。劉先利[20]等運(yùn)用“熱入血室”理論擴(kuò)展了女性反復(fù)發(fā)作性泌尿系感染的中醫(yī)藥診療思路。

4 病案舉隅

劉某，女，29歲。2021-02-10初診。主訴：反復(fù)低熱半年有余。自述7月前行人流后引起急性盆腔炎，住院治療1月余出院，自感未愈，常于午后至夜間體溫升高，小腹痞滯不適，時(shí)乳脹腰痛，經(jīng)期錯(cuò)亂，量少，見(jiàn)瘀塊，白帶多。刻見(jiàn)頭昏腳軟，胸中煩躁，胃納、二便可，眠差。脈細(xì)，按之弦澀，舌暗苔薄，罩浮黃膩。辨證：熱陷血室，氣血壅滯。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，半夏10 g，黨參20 g，炒川楝子10 g，生地黃15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓30 g，敗醬草15 g，炙甘草5 g。6劑，水煎服，第一次沸后30 min取汁，第二次沸后 20 min取汁，3次/d，1劑/d。2021-02-18二診，服上藥后得噯氣與矢氣，腹中頓覺(jué)寬泰，瘀熱亦隨之減輕，原方去川楝子、桃仁，加陳皮，10劑，煎服法同前，再服2周。2021-03-05三診，前日月經(jīng)來(lái)潮較為爽利，經(jīng)血增多，血塊、白帶減少，自感一身輕適，僅勞累或情緒波動(dòng)后偶有低熱，脈見(jiàn)滑象，膩苔漸退，唯舌質(zhì)淡紫，予柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，陳皮10 g，雞血藤20 g，炙甘草5 g。煎服法同前，患者自服此方二十余劑，兩月后隨訪病情告愈。

按：患者于人流后沖任受損，外邪侵入血室，遂發(fā)盆腔炎，治未徹清而邪熱久陷，阻滯氣血，以致反復(fù)低熱、腰腹脹痛、月經(jīng)不調(diào)等。脈細(xì)弦澀，為血虧兼瘀滯之征，舌暗苔浮黃膩，為余熱未清壅滯氣血之象。故治宜理氣透熱、通絡(luò)化瘀之法，緩緩圖功，不可猛劑攻消更耗其正。予小柴胡合四物湯加減疏氣和血、清透余熱，二診腑氣得通，瘀熱漸散，因慮其本為虛體，遂去苦寒瀉熱之川楝子、活血攻下之桃仁，改加陳皮健脾理氣，后期余邪得清，氣血得暢，則扶正兼理氣血，以健脾益氣、疏肝養(yǎng)血收工。切中病機(jī)，療效速顯。

5 小結(jié)

“熱入血室”是醫(yī)圣提出的特殊病證，筆者通過(guò)剖析“血室”的生理特性、探討“熱入血室”的動(dòng)態(tài)病理過(guò)程，認(rèn)為“熱入血室”是機(jī)體處于月經(jīng)或類月經(jīng)的狀態(tài)下感受外邪而邪熱漸入、與血膠結(jié)所致。基于此，筆者遵守病證的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律和個(gè)體特異性，對(duì)“熱入血室”提出了階段性證治，是對(duì)證的細(xì)分，以便精準(zhǔn)施治，不再拘泥于小柴胡湯與刺期門(mén)。運(yùn)用上述“熱入血室”理法方藥體系，有望拓展泌尿生殖系統(tǒng)感染性炎癥的治療思路，并對(duì)提高其辨證論治的精確度提供參考。