陳勇，金偉，趙文，盧云

(成都中醫(yī)藥大附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

陳紹宏教授臨證中注重將中醫(yī)理論與實(shí)踐相結(jié)合，秉承“繼承不泥古，發(fā)揚(yáng)不離宗”的思想；注重辨證與辨病的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“辨病不言證，辨證不言病”的原則；用藥上遵循“方從法出，法隨證立”，提出“成方配伍，以方論治”的準(zhǔn)繩。他長(zhǎng)期致力于中醫(yī)藥治療內(nèi)科疾病(包括疑難雜病)的研究，并總結(jié)和歸納了一系列行之有效的臨床診治方案，形成獨(dú)特的中醫(yī)治療內(nèi)科疾病的辨證思維和治療經(jīng)驗(yàn)。

陳紹宏教授在臨床中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，瘀血所致疾病較為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不一，而其辨證分型及治法治則各不相同，應(yīng)用活血化瘀法治療疾病并非單純一派使用活血之品，而應(yīng)在活血化瘀的治療總則下佐以益氣、散結(jié)、溫經(jīng)、通絡(luò)、清熱等療法，諸法并用，共效活血之功。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中有幸目睹陳紹宏教授運(yùn)用不同活血法則治療臨床疾病，均取得滿(mǎn)意療效，本文謹(jǐn)就陳紹宏教授運(yùn)用活血法的臨床經(jīng)驗(yàn)略作梳理，既是與讀者共饗，也是為瘀血類(lèi)疾病提供治療思路。

1 活血法的理論出處

中醫(yī)認(rèn)為，血是循行于脈中，富有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的紅色液體，依托氣的推動(dòng)作用在脈內(nèi)不斷循行流動(dòng)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！吨T病源候論》指出：“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積。若因墜落損傷，即血行失度，墜傷之處即停積，若流入腹內(nèi)，亦積聚不散，皆成瘀血?！敝赋鲳鲅獮檠哼\(yùn)行不暢，瘀滯脈內(nèi)，甚至離經(jīng)而于局部瘀積的病理產(chǎn)物?！墩f(shuō)文解字》指出“瘀，積血也”，提示瘀血為血液積滯不動(dòng)，進(jìn)而不通暢的一種狀態(tài)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“惡血、留血、血枯、凝血、著血、蛆血”等與瘀血相關(guān)的記載，大概為瘀血一詞的根源，而瘀血之命名首見(jiàn)于《金匱要略》，如“產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不行”等，并闡釋其病因病機(jī)：邪氣由經(jīng)絡(luò)入臟腑停留積聚；邪氣由外而入，堵塞脈道；金刃、蟲(chóng)獸所傷、房事過(guò)度。并提出治療大法為“下瘀血”法，即活血法。《臨證指南醫(yī)案》繼承并發(fā)展了瘀血理論及實(shí)踐，提出：“凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)、或久病氣機(jī)逆亂，氣有一息之不通，則血有一息之不行，氣滯則瘀血易生?！焙笫泪t(yī)家進(jìn)一步完善創(chuàng)新，將活血法的理法方藥理論發(fā)展得更為科學(xué)化和完善化[1]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為“瘀血”是內(nèi)外因作用下，血管內(nèi)發(fā)生一系列組織學(xué)的改變，使血流緩慢、停滯或血液離開(kāi)血管而產(chǎn)生瘀積，血液由動(dòng)態(tài)變?yōu)殪o態(tài)，病理上表現(xiàn)為血液循環(huán)障礙、組織細(xì)胞炎癥、水腫、變性、糜爛、壞死、硬化、增生等[2]。因此血瘀應(yīng)包括血液停滯不暢、血液循環(huán)障礙等全部病理過(guò)程，在臨床上主要涉及以下方面：一是血液運(yùn)行不暢，瘀積或停滯；二是血不循經(jīng)，妄行脈外未及時(shí)消散，即離經(jīng)之血；三是污穢之血，為血液成分異常；四是內(nèi)結(jié)瘀血，多為血管異常和高凝狀態(tài)的病變，如腦梗死、心肌梗死等；五為痰濁、食滯、瘟疫、情志刺激等因素引起氣滯血瘀的各種臨床表現(xiàn)，如炎癥、腫瘤、癰疔瘡瘍等，甚至還包括精神、神經(jīng)方面的一些病變，如癲癇[3]。

2 瘀血致病的病因病機(jī)

瘀血既是一種致病因素，也是病理產(chǎn)物。陳老在總結(jié)古人思想及臨床實(shí)踐中總結(jié)出：“百病多瘀、久病多瘀?！标惱显诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出，引起瘀血的主要原因有5類(lèi)。

2.1 氣病致瘀

“氣為血帥”“血為氣母”“氣血貴在流通”，生理狀況下，脈道充盈，血行流暢，病理狀態(tài)下，氣虛、氣滯或氣失固攝、任一方面異常出現(xiàn)氣血無(wú)源、氣行無(wú)力、運(yùn)行遲緩、失于固攝、血溢脈外、離經(jīng)之血便是瘀，引起一系列血瘀證。

2.2 情志致瘀

情志不舒，七情失調(diào)，氣機(jī)逆亂，則可致瘀。情志憂(yōu)傷可致瘀血內(nèi)傷，如《靈樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂(yōu)怒，則氣上逆，氣上逆，則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散。” 《素問(wèn)·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕而血宛于上”，是對(duì)情志致瘀的描述。

2.3 寒邪致瘀

中醫(yī)認(rèn)為“寒主收引”，寒邪客于血脈，血液凝滯不通，久則生瘀。陳老認(rèn)為，臨床邪氣中的寒邪致瘀最為多見(jiàn)。寒邪直中血分，寒主收引凝滯，血遇寒則凝，血行不暢則生瘀。血分受寒，寒凝則血疲，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出: “血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”，又如《金匱要略》所言：“血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)?！?/p>

2.4 久病致瘀

陳老認(rèn)為“久病入絡(luò)、久病多瘀”。各類(lèi)慢性病、老年病的發(fā)生與這一病機(jī)密切相關(guān)，清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀……久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝。”久病絡(luò)中氣滯，無(wú)力行血、血行不暢、從而引起血瘀[4-5]。

2.5 外傷致瘀

“離經(jīng)之血便是瘀”，血溢脈外則成瘀血，跌撲閃挫皆可致瘀。如《靈樞·邪氣臟腑病形》云: “有所墮墜，惡血留內(nèi)?！睈貉礊殡x經(jīng)之血，瘀血。唐容川《血證論》：“離經(jīng)之血雖為清血、鮮血亦為瘀血?！?/p>

3 活血法醫(yī)案賞析

陳紹宏教授認(rèn)為瘀血所致的病證的癥狀紛繁復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，瘀血為有形之邪，易夾雜氣滯、痰飲、寒邪、血熱等，故臨證使用活血法需審因論治、審病論治，治病必求其本，在活血治療大法上，予“益氣活血、活血散結(jié)、行氣活血、溫經(jīng)活血、涼血活血”等治法，辨證與辨病相結(jié)合。

3.1 益氣活血

益氣活血之法，是陳老治療“中風(fēng)病”的基本大法，適用于中風(fēng)病，癥見(jiàn)：突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木等。陳紹宏教授在總結(jié)歷代醫(yī)家治療中風(fēng)病的基礎(chǔ)上，從“辨病”的角度認(rèn)為中風(fēng)病的核心病機(jī)為“氣虛血瘀”，元?dú)馓澨摓楸?，氣虛生瘀、瘀久生痰、痰郁化火、火極生風(fēng)、風(fēng)火相煽。其中，元?dú)馓摓楸荆?痰、瘀、風(fēng)、火為標(biāo)，痰、瘀為中間病理產(chǎn)物，風(fēng)火為最終致病因素。所以在治療上提出“復(fù)元醒腦、 逐瘀化痰、泄熱息風(fēng)”多法并舉的治法[6]。

陳老以“益氣活血”為治療大法治療中風(fēng)，研制出院內(nèi)制劑“中風(fēng)醒腦液”，其中君藥為紅參，益氣行血，川芎加強(qiáng)行氣活血，三七止血化瘀，大黃通腑泄熱，諸藥并用，體現(xiàn)“益氣活血”治療法則。

驗(yàn)案 廖某某，老年男性，基底節(jié)出血約60 mL，術(shù)后患者呈植物轉(zhuǎn)態(tài)，預(yù)后極差，于2019-12-17就診于我院經(jīng)典病房，轉(zhuǎn)入我院后停用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等輔助用西藥，予抗感染、控制血糖血壓、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)功能鍛煉等對(duì)癥支持治療，入科見(jiàn)：患者平車(chē)推入，意識(shí)不清，舌未查及，脈洪大，中醫(yī)辨病為“中風(fēng)病”，其核心病機(jī)為“氣虛血瘀”，給予中風(fēng)醒腦液(主要成分：紅參、三七、川芎、大黃) 鼻飼,25 mL/次 ，1次/6 h，1個(gè)月后復(fù)查血腫明顯吸收，3月后患者意識(shí)有所恢復(fù)，能自主睜眼，不能言語(yǔ)，隨訪(fǎng)1a,患者可攙扶下行走，可發(fā)簡(jiǎn)單言語(yǔ)。

3.2 活血散結(jié)

活血化瘀治法是陳老在治療肺結(jié)節(jié)時(shí)的臨床常用方法之一，肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類(lèi)圓形或不規(guī)則形病灶，病因尚未明確，目前西醫(yī)無(wú)特殊治療方法，絕大部分以觀(guān)察隨訪(fǎng)為主，少部分可根據(jù)病情消炎治療。西醫(yī)認(rèn)為慢性炎癥生理病理改變?yōu)椤霸錾?、變性、滲出”，符合肺部結(jié)節(jié)的病變規(guī)律，肺部結(jié)節(jié)并非一日所成，是日積月累的變化形成，從演變來(lái)說(shuō)符合中醫(yī)“久病多瘀”的特點(diǎn)。陳紹宏教授在臨床工作中對(duì)肺結(jié)節(jié)有自己獨(dú)特認(rèn)識(shí)，提出，肺結(jié)節(jié)以實(shí)證居多，病情遷延不愈，耗傷機(jī)體正氣，從而導(dǎo)致臟腑失和，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證。因此陳老主張肺結(jié)節(jié)的治療大法應(yīng)以“活血化瘀”為基礎(chǔ)，佐以“通絡(luò)透邪”。臨床上以“膈下逐瘀湯合透膿散”加減治療，取得滿(mǎn)意療效。

驗(yàn)案 張某某，65歲，退休公務(wù)員，平素?zé)o抽煙飲酒等不良嗜好，體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)，考慮實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約0.6 cm，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)潮熱盜汗等不適，體檢醫(yī)生建議觀(guān)察，患者自行于診所輸液2周后復(fù)查未見(jiàn)明顯變化，2019-08-22就診于陳老門(mén)診，癥見(jiàn)：患者形體偏胖，舌淡紅,苔薄，脈滑，陳老“繼承不泥古 ,發(fā)揚(yáng)不離宗”，辨病論治，專(zhuān)病專(zhuān)方，予“膈下逐瘀湯合透膿散”加減治療，生黃芪30 g， 皂角刺30 g， 酒川芎15 g， 當(dāng)歸15 g， 丹參30 g， 桃仁15 g， 赤芍30 g， 烏藥15 g， 延胡索 15 g， 紅花15 g， 香附15 g， 生甘草15 g。 水煎服，3次/d，100～150 mL/次，連服三月，三月后復(fù)查胸部CT提示結(jié)節(jié)0.3 cm，較前明顯縮小，繼續(xù)遵囑用藥。

3.3 行氣活血

“氣為血之帥，血為氣之母”。氣機(jī)不暢則血行失和，導(dǎo)致血脈之瘀阻。反之氣機(jī)升降也會(huì)受到影響，從而影響整個(gè)人體升降出入的平衡。故血隨氣而行，氣滯則血瘀。

乳腺增生癥是一種良性乳房疾病，以乳房結(jié)節(jié)或腫塊及乳房疼痛為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。陳紹宏教授認(rèn)為，女子以肝為先天，肝喜條達(dá)，怒惱傷肝,郁結(jié)而成也，歸納此病核心病機(jī)為“情志過(guò)極、氣滯血瘀”。確立“疏肝解郁、活血化瘀”為治療大法[7]。臨床上以“膈下逐瘀湯合柴胡疏肝散加減”，療效確切。

驗(yàn)案 徐某，35歲，已婚，主因“乳房周期性疼痛6月”于2020-05-28就診，平素身體健康，性格內(nèi)向，乳房疼痛在月經(jīng)前加重，月經(jīng)來(lái)潮后緩解，醫(yī)院彩超檢查提示雙側(cè)乳腺增生樣改變，西醫(yī)無(wú)特殊治療，囑定期監(jiān)測(cè)及對(duì)癥止痛治療，患者就診癥見(jiàn)乳房脹痛、刺痛，情志不舒，性情郁悶，生氣后乳房脹痛及刺痛明顯，疼痛則加重抑郁情緒，飲食少思，小便正常，大便偏干，痛經(jīng)，月經(jīng)量少，色正常，帶下正常，舌暗少苔脈弦細(xì)，辨為肝郁氣滯血瘀，給予膈下逐瘀湯合柴胡舒肝散加減，處方：桃仁15 g，丹參30 g，郁金15 g，赤芍30 g，烏藥15 g， 延胡索15 g，生甘草15 g，當(dāng)歸15 g，五靈脂10 g，紅花15 g，枳殼15 g，香附15 g，陳皮15 g， 川芎15 g，柴胡15 g。上方4劑，水煎服，1劑/2 d，150 mL/次，早中晚分次服用，8 d后復(fù)診疼痛癥狀明顯減輕，自訴平素易疲倦乏力，考慮患者瘀血日久，氣行無(wú)力，減五靈脂，加人參15 g，7劑，煎服法同前，2周后復(fù)診未訴疼痛，痛經(jīng)亦得到改善。

3.4 溫經(jīng)活血

“寒主收引、寒得溫則化”，陳老針對(duì)陽(yáng)虛寒凝血瘀的情況，治以“溫經(jīng)活血”，臨床以 “當(dāng)歸四逆湯”為主方，隨癥加減，每獲良效。

驗(yàn)案 朱某，男，32歲，農(nóng)民，2009-06-13初診。3 年前四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷其為“脊髓亞急性聯(lián)合變性”，長(zhǎng)期服用維生素B、甲鈷胺等藥物，后經(jīng)介紹至陳老門(mén)診，癥見(jiàn)：倦怠乏力，行走站立不穩(wěn)，手足不溫，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)?；颊呶麽t(yī)診斷明確，中醫(yī)辨證為“氣血虧虛，寒凝血滯”，確定“溫經(jīng)活血通脈”為治療大法，處方 “當(dāng)歸四逆湯+吳茱萸生姜湯+補(bǔ)陽(yáng)還五湯” 加減。方藥：當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，赤芍30 g，大棗15 g，細(xì)辛5 g，通草 15 g，吳茱萸 12 g，生姜15 g，黃芪15 g，川芎15 g，桃仁 15 g，紅花15 g，地龍12 g，炙甘草 6 g。水煎服，1劑/d，3次/d，100 mL/次。連續(xù)服藥三月后復(fù)診，患者基本恢復(fù)行走活動(dòng)能力，畏寒肢冷、倦怠乏力改善，舌淡， 苔薄白，脈細(xì)[8]。

3.5 涼血活血

《重訂廣溫?zé)嵴摗で鍥龇ā罚骸耙蚍鹩粽粞?，血被煎熬成瘀。”基于此理論，陳紹宏教授臨床治療辨證為血熱類(lèi)疾病，以“涼血四物湯”加減，酌加土茯苓、地膚子等祛風(fēng)燥濕止癢之品，療效確切。

驗(yàn)案 張某，中年男性，手肘部及小腿紅斑、丘疹密集成片，可見(jiàn)滲液，邊界不清，西醫(yī)診斷為慢性濕疹，予抗過(guò)敏、抗炎等治療，中藥予清熱涼血等治療后可緩解，此后反復(fù)，發(fā)作時(shí)局部皮膚瘙癢，部分皮膚粗糙、可見(jiàn)抓痕及鱗屑，嚴(yán)重影響日常工作生活，反復(fù)就醫(yī)后仍有反復(fù)發(fā)作。后經(jīng)人介紹2020-07-30就診于陳老門(mén)診，癥見(jiàn)：手肘部斑丘疹，瘙癢，色暗紅，飲食及二便正常，舌暗，苔薄，脈弦?；颊卟〕倘站茫w延不愈，久病多瘀，患者中年男性，體質(zhì)壯實(shí)，體內(nèi)仍有火熱之邪為患， 治以“涼血活血”，主方“涼血四物湯”加減，方藥如下：梔子15 g，牡丹皮15 g，生地黃 15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍30 g，川芎15 g，地骨皮30 g，雞血藤30 g，首烏藤 30 g，地膚子15 g，紫荊皮30 g，生甘草15 g。1劑/2 d，100～150 mL/次，7劑，水煎服，一周后隨訪(fǎng)患者瘙癢減輕，2周后復(fù)診，瘙癢明顯減輕，發(fā)作頻次減少，局部斑丘疹有所減少，效不更方，繼續(xù)鞏固。連服一月，三月后隨訪(fǎng)，無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

陳紹宏教授在臨床實(shí)踐中，主張“辨病與辨證相結(jié)合”“是其證用其方”，提出并豐富符合發(fā)展“百病多瘀、久病多瘀”的觀(guān)點(diǎn)，基于此靈活運(yùn)用“益氣活血、活血散結(jié)、行氣活血、溫經(jīng)活血、涼血活血”等治法指導(dǎo)瘀血類(lèi)疾病的治療，同時(shí)其弟子不斷傳承創(chuàng)新活血法的治療范圍，擴(kuò)大適應(yīng)癥，廣泛運(yùn)用于慢性咽炎、心肌供血不足、慢性盆腔炎、慢性尿路感染、胸腹腔術(shù)后粘粘等臨床各系統(tǒng)疾病，均獲得滿(mǎn)意療效。陳紹宏教授幾十載臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)造詣甚高，短短千字僅是對(duì)其學(xué)術(shù)思想的初探，本文通過(guò)總結(jié)歸納其活血法的學(xué)術(shù)思想，以期形成瘀血類(lèi)疾病的診治準(zhǔn)則。