劉敏超,呼永河

( 1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

高原性心臟病(high aititude heart disease，HAHD)指由于高原低壓、缺氧環(huán)境，平原地區(qū)正常人移居后，會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈持續(xù)高壓、心肌細(xì)胞缺氧致右心室肥大，最終發(fā)展為右心衰的一種疾病[1]。有研究表明[2]，每年由平原進(jìn)駐高海拔地區(qū)的人群中，因低壓缺氧發(fā)生急性高山病事件在逐年上升，HAHD給人民的身體健康帶來嚴(yán)重的傷害，故對(duì) HAHD的防治顯得尤為重要。高原缺氧引起的紅細(xì)胞數(shù)目增多、血液粘稠度增加、總血容量和肺血容量升高，以及HAHD的體循環(huán)瘀血特征，與唐容川《血證論》中論述“瘀血乘肺致喘”“水土虛致腫滿咳逆”“血病而不離乎水”之“脾腎兩虛、瘀水互結(jié)”的病機(jī)相符合。故本文試從《血證論》之健脾補(bǔ)腎活血法探討HAHD的治療，以期為HAHD的臨床治療提供理論支持。

1 HAHD的臨床表現(xiàn)及病機(jī)

1.1 HAHD的臨床表現(xiàn)

中醫(yī)典籍中對(duì)HAHD病名無明確的記載，一般將其歸于“胸痹”“厥心痛”“肺脹”“水腫”等范疇。HAHD臨床主要以肺動(dòng)脈高壓引起的右心室擴(kuò)大和充血性右心衰竭為特征，表現(xiàn)為因體循環(huán)瘀血而出現(xiàn)的水腫、惡心、嘔吐、肝大、尿少、心悸、氣短、呼吸困難等癥狀[1]。

唐容川在《血證論》中對(duì)以上癥狀做了較詳盡的論述?！堆C論·腫脹》[3]云：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水”，瘀血流注下肢靜脈，血運(yùn)不暢則水腫。胃腸道瘀血，阻礙脾濕的運(yùn)化，而致胃腸水飲，出現(xiàn)惡心嘔吐，正所謂“水淫脾胃則為脹滿”[3]。肝瘀血?jiǎng)t氣機(jī)疏泄失常，氣血不通則肝區(qū)脹痛，腎瘀血?jiǎng)t功能衰竭，水不利則尿少，正如“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”所言[3]。肺瘀血影響肺氣的宣降，如《血證論·瘀血》[3]曰：“瘀血乘肺，壅塞氣道，肺虛氣促”，血不利則更易變生痰水，“失血諸人，無不兼痰飲者”[3]，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸困難、氣短喘息等。

1.2 HAHD的脾腎相關(guān)病機(jī)

從《血證論》中挖掘有關(guān)HAHD相關(guān)病機(jī)的論述，可主要?dú)w納為脾腎相關(guān)和瘀水互結(jié)兩方面。

HAHD的脾腎相關(guān)病機(jī)關(guān)鍵在于脾氣可充養(yǎng)宗氣，腎氣可滋養(yǎng)心肺。

李豫青等[4]在研究高原病的中醫(yī)證候類型中亦指出，氣虛證是高原病的基本證候類型。筆者認(rèn)為高原病中的氣虛，具體指宗氣虛，如《靈樞·邪客篇》[5]云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，宗氣灌注心脈又行呼吸，宗氣不足易致HAHD。而宗氣的生成與脾生氣血密切相關(guān)?！夺t(yī)宗必讀·脾為后天本論》[6]有云：“后天之本在脾，……一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生”，脾胃為宗氣的生成提供水谷精微。若脾胃虛弱，氣血生化乏力，宗氣充盈不足，心脈虛弱，正如《血證論·臟腑病機(jī)論》[3]“土虛而不運(yùn)，不能升達(dá)津液，以奉心化血，滲灌諸經(jīng)”所言。

HAHD心肺功能的強(qiáng)弱，亦離不開腎。《格致余論·相火論》[7]曰：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升降，無有窮已，故生意存焉”，心功能的正常，有賴于心腎相交，腎氣足可啟腎水于上滋養(yǎng)心火。肺司呼吸，吸入外界清氣，需要腎主納氣來協(xié)助完成，《類證治裁》[8]言：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣?！比粜姆螣o腎水的滋潤(rùn)則氣機(jī)奔逆，亦如《血證論·臟腑病機(jī)論》[3]“若水虛，則火不歸元，喘促虛癆……腫滿咳逆，痰喘盜汗”所記載。

1.3 HAHD的瘀水互結(jié)病機(jī)

HAHD的瘀水互結(jié)病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀易致痰飲水腫而痰飲內(nèi)生，水病則累及血脈不通。

機(jī)體在高原缺氧情況下會(huì)引起紅細(xì)胞生成增多，血液黏稠度增大，血液生理性地處于高凝狀態(tài)[9]。同時(shí)血液高凝易形成血栓，缺氧也可以增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，周圍血管收縮，肺部血容量增加，肺內(nèi)血液流行不暢，造成肺血瘀積[10-11]。由此可見，HAHD的臟器瘀血，類似于中醫(yī)的瘀血致病。HAHD的血瘀易致痰飲水腫病機(jī)，具體表現(xiàn)在瘀血易引起水濕痰飲內(nèi)停，水氣凌心肺則呼吸困難，血瘀導(dǎo)致脾、腎水液代謝失常而水道不通則出現(xiàn)惡心、水腫，如《血證論·陰陽水火氣血論》[3]“血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散”“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”所言。

水病則累及血脈不通，HAHD的水液、津液代謝失常亦導(dǎo)致血脈不通。具體表現(xiàn)在高原氣候干燥，水資源相對(duì)匱乏，飲水少，加上寒風(fēng)凜冽，居民嗜食肥甘，肥甘助火傷津，如此體內(nèi)津液相對(duì)少易致血液黏稠，“氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血……汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血”[3]。HAHD的肺、胃腸、腎的水液代謝失常，反過來加重了以上臟器的瘀血，從而引起血液流變學(xué)的改變，進(jìn)一步促進(jìn)肺動(dòng)脈高壓形成?！八老滦校q地有江河，以流其惡也”，換言之，水道不利亦可導(dǎo)致心、肺、脾、腎的血脈不通。

3 從健脾補(bǔ)腎活血法辨證治療高原性心臟病

從《血證論》中的“健脾補(bǔ)腎活血”法辨證治療HAHD主要是針對(duì)HAHD中脾腎兩虛、瘀水失調(diào)的病機(jī)，具體內(nèi)涵為：①“水火兩臟，全賴于脾”，健脾益氣既可健脾生氣亦可益氣行血；②“腎上交于心，則水火既濟(jì)，不交則火愈亢”“腎，生化元?dú)?，?nèi)主呼吸”[3]，補(bǔ)腎既可溝通心腎亦可滋養(yǎng)心肺；③“吐血咳血，必兼痰飲”[3]“水病累血，血病累水”[12]，血瘀、水停、痰飲?；ソY(jié)為患，活血化瘀既可行氣化痰亦可利水通脈。以下基于唐容川“健脾補(bǔ)腎活血”法，結(jié)合導(dǎo)師呼永河臨床治療HAHD經(jīng)驗(yàn)，做進(jìn)一步的闡明。

3.1 氣短健脾益氣，喘息溫腎納氣

對(duì)于HAHD氣短明顯者，當(dāng)以治脾為要，根據(jù)唐宗海[3]“血生于心火，而下藏于肝；氣生于腎水，而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也”可知，治血、治氣者，必以治脾為主，常以六君子湯和脾利水以益氣，其中謂人參“肺主氣，其葉下垂以納氣，得人參甘寒之陰，內(nèi)具陽性，為生氣化水之良品”，培土生金，亦可大補(bǔ)宗氣。對(duì)于HAHD喘息明顯者，若陰虛，以地黃湯加磁石、牛膝、沉香以滋納之；若陽虛，宜腎氣丸或參附湯加五味、茯苓以潛降之，如此使腎氣充足，化生元?dú)?，又助肺氣肅降，下納于腎，喘息乃平。

3.2 臟腑虛實(shí)需辨清，寒熱陰陽宜探尋

HAHD臨證常虛實(shí)夾雜，寒熱互結(jié)，須當(dāng)細(xì)辨。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》[5]“虛者補(bǔ)之”“實(shí)者瀉之”的治則和唐容川[3]所述：“中宮虛則氣少，人參主之；中宮實(shí)則氣粗，大黃主之”，可用人參健脾，可用大黃活血。HAHD寒熱不調(diào)，證候各異，“奔迫者，上氣喘息……失血家火盛逼血，往往其氣粗賁，宜大瀉其火，火平則氣平，用枳實(shí)、厚樸、大黃”[3]，又言“若口和尿清，喜熱脈濡，為陰水，則桂枝、干姜、細(xì)辛等可入”[3]，其中大黃可瀉熱亦可活血，桂枝可溫經(jīng)亦可通脈。

3.3 補(bǔ)氣活血要互參，行氣利水效堪當(dāng)

對(duì)于HAHD氣虛患者雖以補(bǔ)氣為主，但唐容川謂 “內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”，加當(dāng)歸、白芍、桃仁、牡丹皮治之[3]，又言“肺實(shí)氣塞者，不須再補(bǔ)其肺，但去其瘀，使氣不阻塞”，宜葶藶大棗湯加蘇木、五靈脂等[3]，活血化瘀不僅利于水濕痰飲的清除，更有助于心肺功能恢復(fù)。對(duì)于HAHD水腫明顯的患者當(dāng)以宣肺、健脾、溫腎之品為主，再結(jié)合 “血水理論”，臨床不分寒熱均可加入琥珀、三七、蒲黃等以活血，亦宜加入枳殼、青皮、柴胡等行氣調(diào)肝之藥，氣血通調(diào)，血水同治，正所謂“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間……血隨氣散”[3]。

3.4 邪漫三焦和解之，血水相關(guān)重消瘀

HAHD病位常侵及三焦，犯上焦心肺，氣機(jī)瘀滯則胸悶咳喘；犯中焦脾胃，血水滯留則腹脹腹痛；犯下焦肝腎，瘀水不化則水腫喘息，如此出現(xiàn)氣、血、水相互致病的局面。此邪漫三焦之際，唐容川謂當(dāng)宜小柴胡和解之，并認(rèn)為小柴胡通津液即是和胃氣，可下調(diào)水道，通利三焦、調(diào)和榮衛(wèi)，最宜瘀血夾外感病機(jī)[20]。并在《血證論·瘀血》[3]中詳細(xì)論及“瘀血在上焦……小柴胡加歸、芍、桃仁、紅花、大薊亦治之”“瘀血在中焦……小柴胡加香附、姜黃、桃仁、大黃治之”，并善用小柴胡湯加杏仁、桃仁等，通腠理和榮衛(wèi)治療對(duì)瘀血夾外感喘息，使少陽氣機(jī)通暢則喘息可止。

3.5 化裁古方出新意，益氣活血通寒凝

呼永河教授通過對(duì)《血證論》“離經(jīng)之血是為瘀血”理論及HAHD的研究，認(rèn)為其病機(jī)為氣陽不足、寒凝血瘀，自擬“舒心湯”(花椒6 g，三七6 g，干姜12 g，黃芪40 g，丹參24 g，川芎18 g，肉桂12 g)補(bǔ)氣溫陽、祛寒活血。方中用黃芪為君，補(bǔ)肺脾氣，補(bǔ)益宗氣，有研究表明[13]黃芪及其有效成分黃芪甲苷具有抵抗器官缺血、缺氧、炎癥等損傷的作用，可能對(duì)大鼠離體肺動(dòng)脈短期缺氧性收縮的有抵抗作用；三七、丹參、川芎，行氣活血、化瘀通絡(luò)為臣，于俊明等[14]研究發(fā)現(xiàn)三七皂苷 R1可促進(jìn)大鼠缺血心肌血管新生起保護(hù)作用?；ń窚仄⒛I、補(bǔ)命門，干姜溫脾散寒，肉桂補(bǔ)火助陽，椒姜桂驅(qū)散三焦之陰寒共為佐藥。舒心湯的組方，是基于中醫(yī) “脾腎相關(guān)”“瘀水互結(jié)”理論為指導(dǎo)，在烏頭赤石脂丸基礎(chǔ)上加減而成的，通過“健脾補(bǔ)腎、活血利水”之法治療HAHD。

4 運(yùn)用“健脾補(bǔ)腎活血”法治療HAHD經(jīng)案賞析

HAHD患者，男，70 歲，2019-03-24 初診于成都西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科門診。主訴：反復(fù)胸悶胸痛20+a，加重1周?，F(xiàn)病史：患者長(zhǎng)期居住在高原，嗜食牛羊肉，形體偏胖，胸悶胸痛，坐臥不安，遇天氣變冷癥狀明顯，氣短，活動(dòng)后心累，伴雙下肢水腫，易出汗，口干飲水不多，納差，睡眠一般，大便正常，小便短少，夜尿頻多，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。相關(guān)檢查:胸部CT提示慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡。心臟彩超：右室流出量35 mm，右室舒張末期內(nèi)徑25 mm，肺動(dòng)脈收縮壓(PASA)為51 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，肺動(dòng)脈高壓(中度)。既往患慢性支氣管炎、高血壓病史，血壓口服降壓藥施慧達(dá)控制130-140/60-70 mmHg。西醫(yī)診斷：①高原性心臟病 ②肺動(dòng)脈高壓(中度)③右心衰。中醫(yī)診斷：胸痹(氣陽不足、寒凝血瘀)。治法：補(bǔ)氣溫陽、祛寒逐陰，佐以活血利水。處方：花椒10 g,黑順片10 g(先熬1 h),干姜15 g,黃芪30 g,黨參20 g,澤蘭15 g,雞血藤30 g,土鱉蟲10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,茯苓皮30 g,五加皮10 g,大腹皮10 g,陳皮10 g。7劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d。2017-04-07復(fù)診：病史同前，胸痛腳腫、坐臥不安、氣短心累較前明顯改善，納可，睡眠較前稍改善，小便量可，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。前方加三七10 g,丹參20 g,桃仁10 g,鹿角霜20 g,淫羊藿15 g,寄生15 g。續(xù)服7劑，水煎服，1 劑/2 d，3次/d，隨后一直隨診3個(gè)月，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，下肢水腫得到控制，胸悶胸痛偶有隱痛，疼痛不明顯，生活質(zhì)量得到很大的改善，并囑堅(jiān)持練習(xí)八段錦，燉蓮子山藥豬肺湯，3次/周。

按語：患者久居高原，常年環(huán)境缺氧低壓，飲食肥甘厚膩，癥狀結(jié)合舌脈，罹患肺動(dòng)脈高壓、右心衰，中醫(yī)辨證為氣陽不足、寒凝血瘀，氣陽不足，治療從“瘀水互結(jié)”“脾腎相關(guān)”理論入手。脾失健運(yùn)，腎氣化失司故小便不利、雙下肢水腫，夜尿頻多，易出汗，氣短、活動(dòng)后心累?！堆C論·咳嗽》[3]曰：“水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經(jīng)，坐臥而肺覆，瘀血亦下墜”，痰飲、瘀血阻肺，故胸悶、氣短、坐臥不安。初診處方中黃芪、黨參補(bǔ)肺脾、益宗氣，氣行則血行，加白術(shù)、茯苓健脾利水，花椒、黑順片、干姜溫補(bǔ)脾腎，加澤蘭、土鱉蟲、雞血藤走血絡(luò)活血通脈，再加茯苓皮、五加皮、大腹皮、陳皮行水，水行則氣行。復(fù)診考慮久病入絡(luò)，久病及腎，加丹參、三七、桃仁加強(qiáng)活血化瘀，根據(jù)心陽根于腎中真火，加鹿角霜、淫羊藿、寄生溫補(bǔ)腎陽。組方立意，健脾補(bǔ)腎而益宗氣，可糾正HAHD組織器官缺氧狀態(tài)；活血利水而通瘀水，可逆轉(zhuǎn)心肺血管的重塑。

5 結(jié)語

近年來我國(guó)去高原參觀旅游的人口越來越多，HAHD的發(fā)病率也逐年升高，其難治性給高原家庭、社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)，如何有效的防治 HAHD成為臨床亟需解決的問題[15]。課題組基于“脾腎相關(guān)”“瘀水互結(jié)”理論，已經(jīng)開展舒心湯對(duì)治療HAHD作用機(jī)制探討，其中包括舒心湯對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠肺血管的重塑、右心室的重塑等相關(guān)實(shí)驗(yàn)，為中醫(yī)運(yùn)用健脾補(bǔ)腎活血法治療 HAHD 提供一個(gè)新的思路，最大限度的發(fā)揮中醫(yī)藥辨證施治 HAHD的優(yōu)勢(shì)。