王帥，張軍茹

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

心房顫動是一種常見的心律失常，會導(dǎo)致心慌、頭暈、汗出、乏力等一系列臨床癥狀，增加患者發(fā)生腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭等疾病的風(fēng)險，而高齡、性別、遺傳因素、高血壓、糖尿病等多種因素導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是其觸發(fā)和維持的主要機制，西醫(yī)治療以管理危險因素、預(yù)防卒中、控制心室率、控制節(jié)律為主[1]。雖然西醫(yī)對心房顫動的認(rèn)識與治療不斷取得進(jìn)展，但目前房顫的致殘率、致死率及全社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍居高不下[2]。張軍茹主任醫(yī)師認(rèn)為，依據(jù)房顫的臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，提出從陰虛風(fēng)動探討房顫的形成并以之指導(dǎo)臨床，對提高臨床治愈率、改善患者生活狀態(tài)、完善房顫中醫(yī)臨床治療體系具有積極意義。

1 從陰虛風(fēng)動論治房顫的理論淵源

歷代名家對陰虛、風(fēng)邪致悸多有精當(dāng)論述。巢元方在《諸病源候論·風(fēng)病諸候》中提出七情內(nèi)傷或素體虛弱導(dǎo)致的心氣不足與風(fēng)邪搏結(jié)于心是臨床出現(xiàn)心悸不安等癥的病機。唐代孫思邈在《備急千金要方卷十四》中特設(shè)“風(fēng)虛驚悸”一門，載方23首，臨證中運用獨活、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥。朱丹溪認(rèn)為“陽常有余，陰常不足”“人之所主者心，心之所主者血”，心悸病機責(zé)之血虛，而血屬陰。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)均是心悸的病因，心血虧虛，風(fēng)陽內(nèi)擾是內(nèi)風(fēng)致悸的主要病機。張介賓提出“內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也”，認(rèn)為心悸雖有心脾肝腎之分，但腎精在其中占據(jù)主導(dǎo)地位，強調(diào)了心悸與腎陰虛的密切關(guān)系，并提出應(yīng)用左歸飲治療命門水虧，真陰不足的怔忡患者。

現(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為風(fēng)邪、陰虛在房顫的發(fā)病中占據(jù)重要地位[3]。段文慧等[4]認(rèn)為陣發(fā)性房顫由外感、內(nèi)生風(fēng)邪引起，而風(fēng)邪擾亂心神是陣發(fā)性房顫的核心病機，治療上常用防風(fēng)、獨活、柴胡、葛根、菊花、桑葉等藥物疏散外風(fēng)；用平肝、涼肝、滋陰潛陽、養(yǎng)血祛風(fēng)之品平息內(nèi)風(fēng)。楊湖[5]認(rèn)為心宮氣虛生風(fēng)，血脈震顫是房顫的病機，臨床治療以補虛、息風(fēng)、止顫為法。胡喬斌[6]認(rèn)為氣血陰陽不足，痰瘀熱毒相乘所導(dǎo)致的絡(luò)脈生風(fēng)動風(fēng)是陣發(fā)性房顫患者出現(xiàn)心悸不安的根本原因，臨床治療中以證審之，不拘泥于一方一藥，提高了陣發(fā)性房顫的療效。徐成秋[7]認(rèn)為心腎陰虛、虛熱內(nèi)擾是房顫的病機，治療上應(yīng)用增液湯、三甲復(fù)脈湯加減養(yǎng)陰清熱。國醫(yī)大師鄧鐵濤[8]認(rèn)為房顫發(fā)病的內(nèi)因是心陰虛。張藝楠[9]對心房顫動用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘顯示養(yǎng)陰藥物在房顫的治療中使用頻次較高，氣陰兩虛為心房顫動發(fā)病之本。

上述醫(yī)家均從陰虛、風(fēng)邪論治房顫，但并未將二者聯(lián)系起來，且對內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)模糊不清，張軍茹主任醫(yī)師立足于中醫(yī)經(jīng)典，著眼于現(xiàn)代臨床，認(rèn)為房顫由內(nèi)風(fēng)引起，主要由起居失于天時，熬夜加班，過食酒肉辛熱，壓力過大，思慮勞心過度，房室不節(jié)等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致機體陰虛，在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陰陽失調(diào)，氣機升降失常，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，侵及心君，表現(xiàn)為心中憺憺大動、脈結(jié)代，臨床往往還伴隨夜休差、難以入睡，乏力，頭暈，汗出，甚則手足抖動，舌絳少苔等一系列陰虛風(fēng)動的表現(xiàn)。對完善房顫的治療體系有較大實用價值及借鑒意義。

2 房顫陰虛風(fēng)動理論的病機分析

2.1 陰虛是房顫的病理基礎(chǔ)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，可見隨著年齡的增長，人體的陰液在逐漸衰減，現(xiàn)代研究亦證明人體的含水量隨年齡的增加而減少[10]，這與房顫的發(fā)病率與年齡成正相關(guān)相互印證?，F(xiàn)代人思慮勞心過度，暗耗心血；熬夜加班、情志不遂，劫傷肝陰；勞嗽虛喘，耗傷肺陰；醉酒入房、不知持滿，耗傷腎陰；過食酒肉辛熱，痰濕蘊脾，運化功能失常，耗傷脾胃之陰，使人體處于陰虛狀態(tài)。此時患者體內(nèi)陰陽平衡打破，但尚未形成內(nèi)風(fēng)，臨床表現(xiàn)為心悸不甚，心煩，失眠多夢，口燥咽干，形體消瘦，手足心熱，潮熱盜汗，口渴、咽痛，舌淡紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀，應(yīng)用生脈散或炙甘草湯等方滋陰往往效如浮鼓。但若不注意調(diào)養(yǎng)身心，導(dǎo)致疾病遷延日久，陰液消耗嚴(yán)重而化源不足機體陰虛，出現(xiàn)陰陽失調(diào)，氣機升降失常，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，侵及心君，形成房顫。

2.2 風(fēng)動是房顫重要的臨床表現(xiàn)

陰虛是房顫的核心病機，風(fēng)動是房顫重要的臨床表現(xiàn)，臨床常見心中憺憺大動，乏力，頭暈，汗出，甚則手足抖動，夜休差、難以入睡，舌絳少苔，脈結(jié)代。此期患者為虛實夾雜證，往往發(fā)病急驟、變化迅速，不易速愈。而這些均體現(xiàn)了風(fēng)的特性。首先，房顫病人自覺心中急劇悸動與《素問·平人氣象論》和《靈樞·經(jīng)脈》中“心中憺憺大動”“乳之下其動應(yīng)衣”等描述相似，這體現(xiàn)了風(fēng)性主動的特點。其次，房顫發(fā)無定時，常因情緒刺激、飲食不節(jié)、過勞等因素誘發(fā)，持續(xù)時間不等，有時可自行緩解，心室率也極不規(guī)則出現(xiàn)脈結(jié)代，這體現(xiàn)了風(fēng)善行數(shù)變。風(fēng)為陽邪，易襲清竅、陽位，而房顫病位在心，心屬陽，房顫患者常常還會伴有頭暈等清竅受擾的癥狀。

3 從陰虛風(fēng)動防治房顫治則治法探析

3.1 滋陰是第一大法

鑒于房顫的核心病機是陰虛，在臨床上如能使患者陰液充足，血脈得充，心神得養(yǎng)，則風(fēng)息脈復(fù)，房顫自愈，故臨床治療首在滋陰。房顫病位在心，與其他臟腑亦密切相關(guān)，五臟體陰而用陽，六腑體陽而用陰，補五臟之陰者，即補其體，補六腑之陰者，即補其用。臨床常用龜甲、柏子仁補心陰；山茱萸、阿膠等藥物滋補肝陰；沙參、麥冬、五味子滋補肺陰；生地黃、熟地黃、山藥補腎陰；玉竹、石斛等藥補脾胃之陰。此外腎為五臟六腑之本，內(nèi)藏真陰真陽，腎陰為全身陰液之根本[11-12]，臨床往往重用補腎陰的藥物，滋養(yǎng)臟腑之陰。人之陰液難成而易虧，全賴脾胃之運化，脾胃健運，陰液得生?，F(xiàn)代人過食酒肉辛熱，痰濕蘊脾，運化功能失常，陰化乏源并出現(xiàn)脾胃陰虛，脾胃陰虛又加劇運化功能失常，導(dǎo)致滋陰而脾胃不受，此時用寒涼之滋陰藥，則會苦寒?dāng)∥福⑽父?，而陰虛越重，故臨床往往應(yīng)用白術(shù)、茯苓、麥芽等藥物健脾和胃。

3.2 靈活運用治風(fēng)之藥

《圣濟總錄》云：“體虛之人，本臟虧耗，風(fēng)邪易乘，其證或心神驚悸，手足顫掉，筋脈拘急。凡此之類，皆因虛挾風(fēng)所致，法宜補藥中，加以治風(fēng)之劑?！睆堒娙阒魅吾t(yī)師在臨床中除了把握陰虛風(fēng)動的病機大量使用滋陰藥物息風(fēng)外，還善運貝殼礦石類及蟲類藥物平息內(nèi)風(fēng)。古人云“介類潛陽，蟲類搜風(fēng)”，在房顫的治療中適當(dāng)加入牡蠣、珍珠母等藥物可以平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)心安神；加入蜈蚣、地龍等蟲類藥物則可以搜風(fēng)通絡(luò)，袪除心經(jīng)之風(fēng)邪?，F(xiàn)代研究也表明：部分蟲類藥物具有抗凝、改善心律失常、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用[13-14]?！秴问洗呵铩?yīng)同篇》曰：“類同則召，氣同則合，聲比則應(yīng)?！眱?nèi)風(fēng)與外風(fēng)具有相似性，因此內(nèi)風(fēng)常由外風(fēng)引動，內(nèi)風(fēng)常與外風(fēng)兼夾，故臨床還會靈活應(yīng)用防風(fēng)、細(xì)辛、升麻、桂枝等藥袪除外風(fēng)。

3.3 臨床中應(yīng)遵循陽中求陰，陰陽調(diào)和

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也”，陰陽在生理上相互補充，病理上相互影響，故陰虛日久，陽氣不能通達(dá)，患者往往會出現(xiàn)陽虛的病機。而心中陰精不足，久則損及心陽，出現(xiàn)陰陽互損，心君陰陽俱損，影響其主血脈、主神明的功能，導(dǎo)致氣血運行失度，就會出現(xiàn)心中憺憺大動、脈結(jié)代的癥狀。經(jīng)方炙甘草湯是調(diào)和陰陽的代表方之一，方中麥冬、生地黃、阿膠、白芍滋陰養(yǎng)血，人參、桂枝、大棗、生姜、黃酒補陽助陽，全方益氣溫陽與滋陰養(yǎng)血并行，使氣血充足， 陰陽調(diào)和，則悸定脈復(fù)。唐容川曰：“無陽以宣其氣，更無陰以養(yǎng)其心，此脈結(jié)代、心動悸所由來也”，進(jìn)一步說明陰陽失調(diào)在心悸中的重要作用。而《類經(jīng)》中“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”的論述更是對調(diào)和陰陽之法最好的詮釋，故在治療房顫時予大量補陰藥大補陰液以滋其血脈的同時給與溫補陽氣藥物(如桂枝、黃芪、黨參等藥)益氣通陽以行其氣血，使陰平陽秘，氣血調(diào)和，則諸證自愈。

3.4 滋陰息風(fēng)的同時不忘袪瘀化痰

中醫(yī)認(rèn)為津血同源，《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，故陰虛日久，生化無源，脈絡(luò)枯澀則瘀血自生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為房顫會增加患者血栓形成的風(fēng)險，而在復(fù)律前后及過程中均主張抗血栓治療[13]。故中醫(yī)治療房顫時活血化瘀之法也應(yīng)貫徹始終，以防止或減少腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床多應(yīng)用丹參、川芎、桃仁、紅花等藥物。痰飲水濕被認(rèn)為是人體津液輸布障礙所產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，人體內(nèi)津液不足、虛火煉液則是痰濕形成的重要病機；而應(yīng)用滋陰之法往往助濕生痰。痰瘀?；橐蚬?，同時出現(xiàn)，故在房顫的治療中適當(dāng)給予瓜蔞、竹茹、石菖蒲等化痰藥物，既可以消陰虛煉液所產(chǎn)生的痰濕，防滋陰之法滋膩生痰，還可以起到祛痰化瘀之功，有事半功倍之效。

此外陰虛風(fēng)動還會影響心主神明的功能出現(xiàn)擅驚易恐、失眠、焦慮等癥，故臨床多用酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、首烏藤等寧心安神藥物，以恢復(fù)心主神明之能。

4 經(jīng)典醫(yī)案

張某某，女，67歲，2020-11-05于我科就診：既往反復(fù)心慌、胸悶3 a，診斷為陣發(fā)性房顫。平素口服倍他樂克47.5 mg/d，房顫仍反復(fù)發(fā)作，近一月自覺心慌發(fā)作較前劇烈，既往冠心病病史5 a，規(guī)律口服阿司匹林、他汀等藥物。輔助檢查：24小時動態(tài)心電圖提示:竇性心律+異位心律，陣發(fā)性心房顫動，偶發(fā)室早；心臟彩超提示：左房增大?，F(xiàn)癥見：心悸不安，時有汗出，乏力，偶有胸悶，未訴胸痛等癥，口干口渴，手足心熱，眼睛干澀，偶有雙手顫抖，眠差，難以入睡，小便可，大便干，舌絳紅少苔少津，脈結(jié)代。中醫(yī)診斷：心悸(陰虛風(fēng)動證)；西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫。方藥：生地黃30 g，龜板15 g，黨參15 g，炙甘草15 g，麥冬15 g ，麻子仁 15 g，白芍15 g，桂枝12 g，珍珠母30 g，酸棗仁20 g，丹參20 g，瓜蔞20 g，石菖蒲15 g，地龍12 g，蜈蚣3 g，7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2020-11-12二診:患者訴心慌發(fā)作頻率及程度較前明顯減輕，乏力、口干、雙手顫抖較前好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，大便略干，夜休改善，舌紅少苔，脈結(jié)代。方藥:原方生地黃減量為15 g，其余藥物同前，7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2020-11-19三診:患者訴心慌未再發(fā)作，偶有胸悶，乏力減輕，余未訴明顯不適，大小便可，睡眠可，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。效不更方，囑病人繼續(xù)上方14劑水煎服,用法用量同前。此后電話隨訪患者訴房顫未再發(fā)，偶有活動后心慌、胸悶，持續(xù)數(shù)秒，休息后緩解，可以耐受。

按:患者老年女性，臟器漸衰，陰液暗耗，虛風(fēng)內(nèi)動，陰虛日久，則陰損及陽，陰陽俱虛，陰虛則水液不足、血行不暢，痰濁血瘀內(nèi)生，故診斷為心悸(陰虛風(fēng)動證)，初診患者口干口渴、舌紅少津、大便干、手足心熱，眼睛干澀等均為陰虛癥狀，心悸、雙手顫抖，脈結(jié)代則是陰虛風(fēng)動的表現(xiàn)，方中生地黃、龜板、麥冬、白芍等藥滋陰復(fù)脈，炙甘草、黨參、桂枝益氣溫陽，與大量滋陰藥配伍，使陰平陽秘，氣血調(diào)和，心悸自止。同時方中應(yīng)用珍珠母、地龍、蜈蚣等治風(fēng)之藥息風(fēng)止悸，酸棗仁養(yǎng)心安神治療失眠，丹參活血，瓜蔞、石菖蒲化痰。諸藥配伍，共奏息風(fēng)止悸之功。二診患者心慌、胸悶緩解，仍有大便干、夜休差、舌紅少苔等陰虛之象，但較前緩解，為防止滋膩礙胃，故減少滋陰藥物用量。三診患者訴心慌未再發(fā)作，諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)予原方治療。

綜上，從陰虛風(fēng)動治療心房顫動，立足于中醫(yī)經(jīng)典，著眼于現(xiàn)代臨床，在滋陰息風(fēng)的基礎(chǔ)上謹(jǐn)守病機，調(diào)和陰陽、重視祛瘀化痰、靈活使用風(fēng)藥，能減少房顫的發(fā)作頻率，改善患者的臨床癥狀，對完善房顫的治療體系有較大實用價值及借鑒意義。