史宇思，黃欲曉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

蔡連香教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科教授、研究員、博士生導(dǎo)師，是第三屆首都國醫(yī)名師，為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科學(xué)術(shù)帶頭人，是第二、三、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，業(yè)醫(yī)近六十余載，學(xué)驗俱豐。筆者有幸隨蔡老學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將蔡老運用胞宮藏瀉理論治療崩漏的經(jīng)驗介紹如下，與諸同道分享。

1 “胞宮藏瀉”理論

胞宮，即子宮，是女性特有的內(nèi)生殖器官，其周期性的“藏” (增厚、蓄積) “瀉”(剝脫、排泄)交替，各依其時，維持女性正常的生理功能。在非經(jīng)期、妊娠期，胞宮發(fā)揮藏的功能，逐漸蓄積收藏陰精、血氣等精微物質(zhì)，即“ 藏精氣而不瀉”，故表現(xiàn)在內(nèi)膜逐漸增厚、致密；如未受孕，則去舊生新，血海由滿而溢成為月經(jīng)。行經(jīng)期、分娩時，胞宮則發(fā)揮瀉的功能，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜的剝脫，月經(jīng)來潮。藏瀉有別，陰陽轉(zhuǎn)化，伺機而動，共同規(guī)律完成藏瀉功能[1-4]。

胞宮的“藏”與“瀉”受到臟腑、氣血、天癸、沖任的調(diào)節(jié)而發(fā)生周期性的變化，一旦任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，引起陰陽轉(zhuǎn)化失常，均可導(dǎo)致胞宮藏瀉失司，表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、流產(chǎn)等病理狀態(tài)。如經(jīng)期不能“瀉而不藏”，則出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)后期；如非經(jīng)期不能“藏而不瀉”，則出現(xiàn)月經(jīng)先期或崩漏。

2 治療經(jīng)驗

崩漏[5]是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱之崩中，后者謂之漏下，是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證。因崩與漏病因病機基本相同，且二者常相互轉(zhuǎn)化，交替出現(xiàn)，所以概稱為崩漏，是婦科常見難治疾病。

蔡老認為崩漏本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為子宮藏瀉無度。臨床治療時，當(dāng)出現(xiàn)急癥之崩中危癥，要迅速補氣攝血止崩、恢復(fù)胞宮的收藏功能。當(dāng)出現(xiàn)漏下之證時，則要仔細辨別胞宮狀態(tài)，順應(yīng)胞宮的正常生理，分辨出胞宮正處于或藏、或瀉、或由瀉轉(zhuǎn)為藏、或由藏轉(zhuǎn)為瀉的具體狀態(tài)。在胞宮處于“藏”時運用補法固沖止血，當(dāng)胞宮處于“瀉”時應(yīng)采取祛瘀法使瘀血去，新血歸經(jīng)。蔡老臨床常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)B超檢查來判斷胞宮的藏瀉狀態(tài)，治療上以順應(yīng)胞宮的正常生理狀態(tài)為原則，合理使用各種治法，取得較好療效。臨床辨證時，不可單純認為崩漏僅是胞宮收藏失司。例如，當(dāng)患者漏下之初，表現(xiàn)為陰道少量出血，淋漓不盡，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚(≥1.2 cm)，此時若誤認為胞宮該藏不藏，一味應(yīng)用收澀補益之品反而適得其反，加重漏下。仔細辨之，患者內(nèi)膜增厚，體質(zhì)未虛，正是胞宮疏瀉之時，沖任氣血相對壅滯，應(yīng)采用活血化瘀、祛瘀之法以利子宮內(nèi)膜剝脫，取得止血的目的，靈活體現(xiàn)了“通因通用”治法。

2.1 分病情緩急和階段治療崩漏

蔡老在崩漏的治療中，對于疾病的不同階段，靈活運用胞宮藏瀉理論，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，必要時采取診斷性刮宮術(shù)等手段，西為中用，療效顯著。

2.1.1 治崩

蔡老認為暴下失血過多，屬胞宮封藏使失司，疏瀉過度所致，治療上應(yīng)迅速恢復(fù)胞宮收藏功能，以止血固崩為基本原則。《景岳全書》云“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，故治療以益氣為主。蔡老常選用紅參3～6 g益氣止崩，或應(yīng)用生脈飲補氣滋陰，可4～6 h多次頻服提高療效。對于崩中急癥，蔡老也會積極運用西醫(yī)治療方法刮除內(nèi)膜緊急止血，以防延誤病情。

2.1.2 治漏

當(dāng)崩中出血之勢緩解，轉(zhuǎn)為漏下不止時，或者患者自始至終陰道少量出血、淋漓不盡，蔡老多結(jié)合B超及辨別患者虛實狀態(tài)來選擇治療方案。

當(dāng)患者B超提示子宮內(nèi)膜較薄(厚度≤0.6 cm)時，應(yīng)屬胞宮空虛狀態(tài)，應(yīng)以“藏”為原則，治以養(yǎng)陰益氣、固攝止血為法，臨證常用方有：左歸丸、歸腎丸、歸脾湯等，酌加血肉有情之品阿膠、鹿角膠、紫河車等滋養(yǎng)沖任，并適當(dāng)加入固澀止血之品。若患者體質(zhì)較弱，應(yīng)加大益氣扶正之品；若體質(zhì)較強，正氣尚足者，上藥酌減即可。

當(dāng)患者B超提示子宮內(nèi)膜較厚(厚度≥1.2 cm)時，應(yīng)屬胞宮充盈狀態(tài)，運用胞宮藏瀉理論，治療以“瀉”為原則。若此時患者正氣尚足，治以化瘀通經(jīng)，常用方劑有血府逐瘀湯、失笑散加減，方中常加用益母草、貫眾、馬齒莧等以利于子宮收縮，促使子宮內(nèi)膜盡快剝脫干凈；若患者正氣已虛，可選用手術(shù)方式快速剝脫內(nèi)膜，以防再次崩中導(dǎo)致亡陰亡陽危及生命，治療時應(yīng)首選診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查刮除內(nèi)膜。

2.1.3 調(diào)周期

蔡老認為，陰道出血停止后，盡快恢復(fù)患者的正常月經(jīng)周期至關(guān)重要。蔡老重視脾腎在月經(jīng)生成中的作用，腎為先天之源，腎氣的強弱，決定月經(jīng)的盈虧及暢通與否，脾為后天氣血生化之源，先天促后天，后天養(yǎng)先天，才能使經(jīng)源盛而經(jīng)血流暢。因此，調(diào)經(jīng)治療中，蔡老以健脾補腎為基本治法，同時根據(jù)患者不同年齡和生理特點分而治之。青春期患者，機體腎氣未盛， 封藏功能不健，治療重在滋陰補腎，對于月經(jīng)先期者運用知柏地黃丸加減治療，月經(jīng)后期者運用左歸丸加減治療，對于無陰虛表現(xiàn)或偏于陽虛的患者采用養(yǎng)血補腎湯進行治療。育齡期患者，是腎氣充盛，天癸成熟之期，要根據(jù)月經(jīng)周期的胞宮藏瀉理論進行調(diào)理，蔡老認為月經(jīng)期是胞宮疏泄階段，以通利為主，常用方劑為得生丹、少腹逐瘀湯、血府逐瘀湯等。月經(jīng)后期為胞宮收藏階段，治以補腎養(yǎng)血為主，其中滋補腎陰為主，稍佐補陽之品。臨證選用左歸丸、養(yǎng)血補腎湯、調(diào)經(jīng)助孕湯等進行治療。排卵期時，蔡老在補腎活血基礎(chǔ)上佐以通絡(luò)，促使卵子排出。排卵后以補腎養(yǎng)血、健脾疏肝為主。對于圍絕經(jīng)期婦女，此時機體腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虛，生殖功能減退，蔡老常采用補脾腎為主，佐以疏肝寧心治療，重點不在調(diào)周，而在于降低崩漏的發(fā)生及改善圍絕經(jīng)期癥狀。常選用方劑六味地黃湯、歸腎丸、歸脾湯、逍遙丸加減治療。

2.2 蔡老自擬益氣化瘀固沖湯治療崩漏

無論崩中或漏下，日久均可導(dǎo)致氣隨血脫，氣虛不固，血行不暢，血溢脈外等，蔡老自擬益氣化瘀固沖湯，組成為黨參15 g,黃芪30 g,三七6 g,大黃炭6 g,茜草15 g,仙鶴草10 g,白術(shù)12 g,馬齒莧10 g,重樓12 g,烏賊骨10 g,酸棗仁12 g,陳皮10 g,枳殼10 g,益母草15 g。全方益氣固攝，化瘀止血。氣為血帥，氣虛不能統(tǒng)攝則血無所主而血妄行。正如《濟陰綱目》[6]所言：“血猶水也，氣猶堤也，堤堅則水不橫決，氣固則血不妄行”，故本方以黃芪、黨參為君藥，使氣旺能攝血。王清任[7]曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，瘀血占據(jù)血室，新血不得歸經(jīng)。故以三七、大黃炭、茜草根、仙鶴草為臣藥，再加白術(shù)、馬齒莧、重樓、烏賊骨佐助，加強君、臣兩藥益氣化瘀、固攝止血作用，使瘀血去，新血得以歸經(jīng)而止血。心主血，出血過多，則心失所寧，以酸棗仁寧心安神，陳皮、枳殼調(diào)和氣血為使藥。全方以補氣固攝、化瘀止血立法，既防補攝留瘀為患，又防化瘀失血而傷正，是治療上述諸癥較為理想之劑。氣虛伴陽虛，加鹿角膠(或鹿角霜)、補骨脂；血虛明顯，加阿膠、煅龍骨、煅牡蠣；食欲差，加焦山楂炭、雞內(nèi)金腹痛血瘀不下，加沒藥、玄胡索延胡索；瘀血排出后，可減去化瘀藥物，加五倍子、棕櫚炭收澀止血。此方可在崩漏疾患不同階段加減使用，崩中時此方要加大患者補氣藥物劑量，漏下時根據(jù)內(nèi)膜的薄厚酌情加入補腎養(yǎng)血或化瘀通經(jīng)之品。用藥時需權(quán)衡患者病情，謹防崩中再次發(fā)生。

3 經(jīng)典醫(yī)案

劉某，女，35歲，已婚。初診：2017-11-30?；颊咴陆?jīng)紊亂8月余，陰道不規(guī)則出血2月余。患者從2017年初開始，時有非經(jīng)期少量陰道出血，一直未予重視。末次月經(jīng)：2017-09-04，量色正常，無痛經(jīng)。自9月中旬無誘因出現(xiàn)陰道出血，開始1周量少，后出血量多于月經(jīng)量，至今未凈，無腹痛，伴乏力，頭暈。曾門診以云南白藥口服止血，蔗糖鐵糾正貧血治療。經(jīng)治療后出血量減少，但仍淋漓不盡。現(xiàn)患者頭暈頭痛，以后頭部為主，乏力，陰道出血量少，無腹痛，納差，眠可，二便調(diào)。全身皮膚、黏膜蒼白，爪甲色淡，舌淡暗，體胖，苔薄白，脈細滑。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏。辨證：氣血虧虛 沖任不固。治則：益氣化瘀止血，兼以健脾補腎。處方：黨參15 g，生黃芪30 g，白術(shù)12 g，生蒲黃10 g，炒蒲黃10 g，大黃炭6 g，仙鶴草15 g，花蕊石(先煎)20 g，重樓15 g，益母草15 g，阿膠珠12 g，砂仁6 g，焦山楂10 g，天麻12 g。5劑，1劑/d，水煎200 mL，分早晚溫服，配合生脈Ⅱ號口服液益氣養(yǎng)陰。

二診：2017-12-07?；颊哂?017-12-05陰道出血止，B超：內(nèi)膜0.5 cm，余無異常?？滔骂^暈，乏力，食納欠佳，惡心欲嘔，二便調(diào)。舌淡紅，體胖，苔薄白，脈細數(shù)。辯證：氣血虧虛，肝胃不和。治則：補益氣血，兼疏肝和胃。處方：黨參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，山藥20 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃12 g，白芍15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，益母草12 g，天麻12 g，葛根20 g，蒲公英15 g，焦山楂10 g。 7劑，1劑/d，水煎200 mL，分早晚溫服，配合生脈Ⅱ號口服液益氣養(yǎng)陰。

按語：李東垣認為：“婦人崩漏，多因脾胃虛損，不能攝血歸經(jīng)?！逼馓撊酰瑒t統(tǒng)攝無能，故血液妄行，量或多或少，或淋漓不盡?！吨窳峙谱C治》曰：“陰虛陽搏成崩，病的根源在腎，而腎水陰虛不能濟心涵木”，可見脾腎不足是婦女崩漏的一個基本因素。該患者陰道出血量持續(xù)2月余，量多如崩，量少時淋漓不凈，屬中醫(yī)“崩漏”范疇。就診時見陰道出血量有所減少，頭暈頭痛，乏力，納差，全身皮膚、黏膜蒼白，爪甲色淡，舌淡，苔薄白，脈細滑。辨證為氣血虧虛，沖任不固兼有血瘀之象。治法當(dāng)以“益氣化瘀止血，兼以健脾補腎”，方選用生黃芪、黨參、炒白術(shù)健脾補氣，阿膠補腎養(yǎng)血止血，焦山楂、炒蒲黃、大黃炭、花蕊石祛瘀收斂止血，益母草、仙鶴草祛瘀止血，重樓縮宮止血，兼有抗感染功效，患者血虛頭痛酌加天麻疏風(fēng)通絡(luò)止痛，納差選用枳殼、砂仁促進腸胃運化功能。全方使氣充血沛，沖脈得顧，瘀血得化，血崩自止。二診患者陰道出血止，但訴頭暈，食納欠佳，惡心欲嘔，《內(nèi)經(jīng)》云：“上氣不足”則頭暈，《傅青主主科》曰“血崩氣脫而暈”，而《金匱要略》謂“血虛而厥，厥者必冒”，患者失血過多血不上榮，又兼陰陽失調(diào)，亢陽上擾，故患者頭暈不止，兼見胃氣失和，其本皆在于精血失藏而肝失柔和，故改擬補益氣血以治其本，疏肝解郁和胃以解其標(biāo)，以小柴胡湯和圣愈湯加減用之，方以黃芪、黨參益氣，四物以養(yǎng)血，柴胡、黃芩以清降肝氣，白芍兼以柔肝木，天麻、葛根以祛風(fēng)止眩暈，稍佐益母草、蒲公英以活血化瘀涼血解毒，所謂“血之源頭在乎脾”，故方中再加茯苓、山藥以健脾運脾，焦山楂消食和胃防藥滯膩，于法方備，以達澄源復(fù)舊的治療目的。

4 結(jié)語

崩漏是女性常見疾病，給生活帶來諸多不便，嚴(yán)重時甚至危及生命，西醫(yī)對此多采用激素、手術(shù)治療[8]，后世醫(yī)家多從臟腑經(jīng)絡(luò)角度去認識治療此病[9-11]。蔡連香教授運用“胞宮藏瀉”理論，辨證施治、自創(chuàng)藥方，取得了較好的臨床療效，大大降低了臨床中激素的使用率及副作用。本文對蔡老的治療經(jīng)驗進行了總結(jié)，希望眾同道以此為基礎(chǔ)，在臨床治療中推廣創(chuàng)新，更進一步，造福大眾。