徐新宇，應(yīng)志康，管鵬飛，沈澤鋮，崔云，蔣富貴，劉嘉豪

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010)

血精癥是指在性生活的時(shí)候射精、手淫射精或者遺精時(shí)排出血性精液的病癥。產(chǎn)生血精的原因較多，常見于精囊炎患者，其它包括前列腺炎、射精頻繁者、精囊結(jié)石、精囊腫瘤、精囊淀粉樣變等，一般以長(zhǎng)期、間斷出現(xiàn)血精為唯一表現(xiàn)，無其它臨床癥狀[1-2]。崔云系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科臨床、教學(xué)及科研近40載，男科病診治經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，特介紹崔教授基于“六腑以通為用”的思維治療血精癥的經(jīng)驗(yàn)，與同道交流。

1 血精癥的病因病機(jī)

1.1 精室血絡(luò)受損是形成血精的關(guān)鍵

血精之病名，最早見于巢元方《諸病源候論》[3]，認(rèn)為虛勞傷氣，氣不攝血，隨精而出，形成血精。張景岳[4]則認(rèn)為虛不固攝或火邪逼迫而損傷沖任，致血海受迫，血?jiǎng)佣觯杏诰?，發(fā)為血精。崔教授指出，對(duì)于血精而言，精液自身是正常的，異常在于陰血外溢、混入好精之中。血精的病變部位在精室，生理狀態(tài)下，精室血絡(luò)中的陰血受氣之推動(dòng)、固攝，安行脈內(nèi)。若因虛實(shí)等因素導(dǎo)致精室血絡(luò)受損，則血不循其常道，溢出脈外，與精混合，待手淫、房事或遺精時(shí)，隨精液排出體外，表現(xiàn)為精中帶血，精液色紅。

1.2 氣虛不攝、實(shí)邪逼迫是血絡(luò)受損的主要病機(jī)

巢元方認(rèn)為“虛勞”是血精的誘因，張景岳指出虛勞和火邪逼迫，引發(fā)血精?！睹麽t(yī)指掌》[5]認(rèn)為“好色之徒，勤于御女，精出有限而欲無窮，血為火迫，不及化精，故其色赤”，李中梓[6]說“少年天癸未至，強(qiáng)力行房，所泄半精半血，少年施泄無度，亦多精血雜出”，二者皆明確了情欲無涯是誘發(fā)血精的重要因素。崔教授指出，氣虛則血脫，熱迫則血走，血不循經(jīng)雖有外感、內(nèi)傷諸多原因，但總體不離虛實(shí)，虛責(zé)氣虛不攝，實(shí)責(zé)熱邪逼迫。如飲食不節(jié)，食積傷脾；先天稟賦不足，臟腑功能虛衰，脾臟運(yùn)化氣血精微之力弱；或因疾病、外邪損耗等引起脾氣虛衰，則血脈失固，血失固攝而出。外感或嗜好肥甘致濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，濕性黏滯，不僅致熱邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)而不去，更阻礙脈內(nèi)陰血運(yùn)行而成瘀，濕熱瘀結(jié)，熱勢(shì)盛而陰分傷；或房勞過度、腎陰損耗而相火妄動(dòng)；或情志不遂、肝郁化火，則熱灼血絡(luò)，血熱妄行，溢出脈外。此外，實(shí)邪?？芍绿摚鐭醾?、邪耗氣、火動(dòng)血；虛亦可致實(shí)，如氣虛無力而致濕聚、痰生、血滯為瘀，陰虛不制而生內(nèi)熱。所以崔教授常言，臨證見血精疾患，見其實(shí)當(dāng)思其虛，見其虛當(dāng)察其實(shí)，立足疾病多虛實(shí)夾雜的共性，以及血精氣虛不攝、實(shí)邪逼迫的特性，制定合理方案，虛實(shí)兼顧以理其本、治其標(biāo)、消其病痛。

2 “六腑以通為用”與血精癥關(guān)系

2.1 通法的男科應(yīng)用簡(jiǎn)述

通法是中醫(yī)重要治法之一?！端貑枴嵴摗分赋觥皹s衛(wèi)不行，五藏不通，則死矣”，《素問·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“血?dú)獠缓停俨∧俗兓?，中醫(yī)理論認(rèn)為，人體以通為常，不通則病生，因此通的目的在于暢達(dá)?！端貑枴ちo(jì)大論》提出“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的“五郁”論治策略，其根本目的是通過達(dá)、發(fā)、奪、泄、折這五種方法解除郁的狀態(tài)，恢復(fù)氣血流通。而《靈樞·邪客》更提出“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”的治療失眠的方法，借助補(bǔ)虛瀉實(shí)達(dá)到了祛邪目的，清除淤滯以達(dá)到通的目的。后世醫(yī)家遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》旨意，對(duì)通的內(nèi)涵進(jìn)行延伸，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础穂7]指出“通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣”，表明通法的內(nèi)涵不僅在于下法的使用，更在于祛除實(shí)邪、保證氣血流通、恢復(fù)人體常態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)家將通法拓展應(yīng)用于各科疾病治療，何天有在《以通為用—中醫(yī)通法臨證指要》[8]一書中專門論述通法臨床應(yīng)用，其核心觀點(diǎn)在于“通是人體生命活動(dòng)的基本形式”“不通是人體病理的主要所在”以及“通法是疾病的重要治法”，以通法指導(dǎo)用藥，堅(jiān)持通臟腑、通津液、通氣血等原則，確立諸多治法，不惟瀉下一種。施某[9]等認(rèn)為通法包括補(bǔ)氣血陰陽(yáng)之偏衰以通之、攻濕熱痰瘀之阻滯以通之、和表里寒熱之不和以通之等，據(jù)此指導(dǎo)慢性腎衰竭的治療，取得良效。崔教授指出，運(yùn)用通法治療男科疾病要貫徹其廣泛的內(nèi)涵，有因虛而無力推動(dòng)致閉塞者，補(bǔ)其虛損可致通，有因濕熱、痰濁、瘀血、氣機(jī)阻滯致氣血流通障礙者，通其淤滯可致通，因此使用通法不可執(zhí)于“通下”之法，而須立足暢達(dá)之意。

2.2 精室為奇恒之腑，以通為要

“六腑以通為用”的觀點(diǎn)出自《素問·五臟別論》，認(rèn)為六腑具有“傳化物而不藏”的特點(diǎn)，在治療六腑疾患時(shí)，應(yīng)當(dāng)借助于通法，蕩滌腑內(nèi)之滯，適應(yīng)其生理特性，恢復(fù)其生理功能。如上所述，血精的發(fā)生部位在精室，有學(xué)者[10]認(rèn)為精室為奇恒之腑，包括睪丸、精囊及前列腺等，它們相對(duì)密閉，不與水谷直接接觸，具有藏精功能，又具有排泄疏導(dǎo)的特性，兼具臟和腑的特點(diǎn)。崔教授認(rèn)為，精室“腑”的特性體現(xiàn)在物質(zhì)的排泄，如精囊分泌凝固蛋白、前列腺分泌液化因子等，這些物質(zhì)能夠調(diào)控精液的流動(dòng)性及粘附性，有助于精子的活動(dòng)；精室“臟”的特性，體現(xiàn)在精微物質(zhì)的生成方面，如睪丸產(chǎn)生精子、附睪成熟精子、精囊液及前列腺液營(yíng)養(yǎng)精子等。而基于流水不腐、戶樞不蠹的思維，精室蘊(yùn)生精微的前提當(dāng)在于“通”，通則濁氣下降、清氣上升，更好地促進(jìn)精室新陳代謝。

2.3 通法貫穿血精治療始終

臨床因血精就診的患者，其血精或?yàn)橥话l(fā)，或是持續(xù)多年，或是反復(fù)出現(xiàn)。血精的形成原因較多，受誘因不同及病程遷延的影響，最終形成的證型亦較為復(fù)雜。綜合來看，大致分為濕熱瘀結(jié)型、腎虛肝郁型、脾腎虧虛型3種。濕熱瘀結(jié)者，常見血精急性發(fā)作，如持續(xù)幾天、幾周，因?qū)嵭白铚?，濕聚則腫，熱蘊(yùn)則紅，瘀變則腐，所以能夠在彩超下見到腫大的精囊或前列腺，治療上當(dāng)通其濕熱瘀滯，祛邪為急，同時(shí)因?qū)嵭袄Ф?、耗傷正氣，故祛邪之余另須顧護(hù)正氣；腎虛肝郁型，常見血精持續(xù)數(shù)月或多年，呈現(xiàn)遷延不愈或反復(fù)發(fā)作的階段，一方面因?qū)嵭袄Ф艟?，傷及腎陰，另外患者受“一滴精，十滴血”的慣性思維影響，常情志抑郁、焦慮，肝氣受損，郁而不疏。實(shí)邪除濕熱瘀殘留外，更有新瘀生成，此時(shí)當(dāng)重視腎虛肝郁的基礎(chǔ)上，配以祛除實(shí)邪之法，以成通補(bǔ)兼施之意；脾腎虧虛型，可因?qū)嵭疤N(yùn)結(jié)后期，正邪交爭(zhēng)日久，正氣虧耗，邪氣留存，表現(xiàn)為血精止或已極輕微，亦可因虛極不能固攝陰血而突見血精，此時(shí)當(dāng)主施扶正，扶臟腑之虛，增強(qiáng)機(jī)體御邪及祛邪能力。同時(shí)當(dāng)配伍少量通利藥物，防舊邪復(fù)來，又使補(bǔ)而不滯。

3 “六腑以通為用”在血精癥治療上的應(yīng)用

3.1 濕熱瘀結(jié)型—以通為主—清熱利濕化瘀

此型可因飲食不節(jié)、調(diào)護(hù)不當(dāng)而外感濕熱、作息失常等導(dǎo)致內(nèi)蘊(yùn)濕熱，滯血成瘀，積久成病。患者實(shí)證居多，癥狀表現(xiàn)相對(duì)較急，如精液色鮮紅或暗紅，伴有射精疼痛、陰囊潮濕、小便短赤及尿道刺激癥等，舌質(zhì)多紅，苔黃膩或薄黃，舌下脈絡(luò)色暗紅，脈滑數(shù)。崔教授運(yùn)用通法治療此型患者，常將通的思想融合到“清、化”之中，“清”為清熱利濕，“化”為活血化瘀。如唐宗海[11]認(rèn)為瘀血“既與好血不相合，反與好血不相能，或壅而成熱，或變而為癆，或結(jié)瘕”，濕熱瘀邪阻滯精室，首先影響精室氣血之運(yùn)行，其次因瘀邪不能及時(shí)清除、留滯體內(nèi)而變生諸邪，更因邪實(shí)攻擊正氣，可伴見熱邪傷陰之口干口渴、耗氣之氣短、乏力等。故崔教授善以清熱利濕、活血化瘀藥物，同時(shí)配伍少量養(yǎng)陰、益氣、護(hù)脾之品，既清除精室困遏之弊，又能防止瘀變、固護(hù)氣陰，同時(shí)防止寒涼藥物阻礙脾胃運(yùn)化。此外，急性發(fā)作當(dāng)治其標(biāo)，出于減少出血量的考慮，化瘀之中可配止血藥。崔教授常以自擬方治療濕熱瘀結(jié)之血精，以黃芩、生地榆、狗脊、當(dāng)歸各15 g，連翹、梔子、白芷各10 g，仙鶴草30 g為基礎(chǔ)方，又善配入生地黃、天花粉以養(yǎng)陰清熱，茯苓、薏苡仁以護(hù)脾胃。方中黃芩、白芷燥化濕邪，生地榆、連翹、梔子清熱泄火，兼能化瘀消腫，當(dāng)歸增強(qiáng)活血化瘀之效，仙鶴草、地榆收斂止血，諸藥共奏清熱利濕、化瘀止血之功，濕熱瘀邪得除，則精室困遏之弊得解，精室氣血得通，呈現(xiàn)出通法暢達(dá)的特點(diǎn)。濕重者，加秦皮、茯苓；熱重者，加茜草、白茅根；瘀重者，加虎杖、牛膝；氣短乏力者加紅景天、絞股藍(lán)。

3.2 腎虛肝郁型—通補(bǔ)兼施—滋腎疏肝活血

此型的形成原因復(fù)雜。其一，濕熱瘀邪困遏精室，瘀熱傷及陰分，常致腎陰損傷，再兼患者恢復(fù)階段射精頻繁，則陰虛更甚；其二，病程遷延常使情志異常，肝氣郁結(jié)影響津液及陰血運(yùn)行，反而促進(jìn)了濕熱瘀邪的形成，惡性循環(huán)，更使血精反復(fù)發(fā)作?；颊叱１憩F(xiàn)為精液色鮮紅或呈咖啡色，伴射精疼痛、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗消瘦、胸脅脹滿等癥狀，舌紅苔薄黃或少，脈弦數(shù)。崔教授常以自擬滋腎疏肝止血方治療，藥物組成如下：生地黃、女貞子、墨旱蓮、茯苓、枸杞子、當(dāng)歸、白芍、雞血藤各15 g，梔子、郁金、茜草、虎杖各10 g，生谷芽、生麥芽各60 g，甘草6 g，大棗15枚。方中女貞子、墨旱蓮、枸杞滋養(yǎng)肝腎之陰，生地黃、白芍降妄動(dòng)之火，生谷芽、生麥芽、郁金、梔子解肝經(jīng)郁熱，虎杖、茜草、當(dāng)歸、雞血藤配伍以清除濕熱瘀邪，更兼茯苓、大棗、甘草健脾補(bǔ)中以扶正祛邪，諸藥共用，兼顧腎虛、肝郁、濕熱瘀結(jié)及脾虛諸證，通補(bǔ)兼施，截?cái)嗖∏橹w延。兼口干口渴者，加天花粉、功勞葉、石斛；兼乏力者，加絞股藍(lán)、紅景天；血色鮮紅者，加仙鶴草、狗脊等。對(duì)于因暴怒等情志異常而突見血精者，屬肝郁化火，急損血絡(luò)，亦可使用此方化裁，如去除健脾、利濕化瘀之品，配入牡丹皮、赤芍、龍膽草、香附等清肝疏肝之品，總在祛邪為急，兼顧腎陰。

3.3 脾腎虧虛型—補(bǔ)中有通—補(bǔ)益脾腎兼通

此型具有兩種情況，一是血精衍變后期，二是因虛突發(fā)血精。首先，不論急性發(fā)作或遷延反復(fù)，待血精止或極少時(shí)，逐漸進(jìn)入恢復(fù)階段，此時(shí)的證候特點(diǎn)為正邪相爭(zhēng)，正氣已虧，邪氣亦耗大半，正氣無力御邪，邪氣略有殘留?；颊弑憩F(xiàn)為精液顏色正常，或偶呈淡紅，伴有神疲乏力、腰膝酸軟、面色無華、小便清長(zhǎng)、大便溏泄等，舌質(zhì)多淡，苔薄白，脈細(xì)弱。脾胃虛弱者，崔教授善用六君子湯或補(bǔ)中益氣湯化裁，扶后天之運(yùn)化；腎虛者，重視肝腎同補(bǔ)，善以六味地黃湯或二至丸化裁，補(bǔ)先天之匱乏。臨證用藥常據(jù)證合用補(bǔ)脾或補(bǔ)腎之方藥，若偏于脾虛或腎虛，則主張補(bǔ)脾方中配入少許補(bǔ)腎藥，或補(bǔ)腎方中配入少許補(bǔ)脾藥等。其次，因先天不足、體質(zhì)素虛、久病、手術(shù)損耗等導(dǎo)致脾氣極虛而不能固攝陰血者，表現(xiàn)為精色鮮紅合并一派脾虛之象。此時(shí)當(dāng)大補(bǔ)脾氣，黨參常用30 g，黃芪用20 g，生白術(shù)用30 g，并加仙鶴草、狗脊、絞股藍(lán)、當(dāng)歸、白芍等增強(qiáng)扶正補(bǔ)虛之效。狗脊是崔教授常用止血精的藥物，兼能補(bǔ)益肝腎，多用15 g。而仙鶴草善補(bǔ)虛損兼收斂止血、絞股藍(lán)善于健脾益氣扶正，對(duì)恢復(fù)機(jī)體虧耗大有裨益，用量多為30 g，效果確切。

崔教授常言，不論是血精衍變后期，或是因虛突發(fā)血精，因脾腎不足，除有氣血精微化生之匱乏，亦有陰血水液運(yùn)行之障礙或濕熱瘀邪微弱之殘留，所以此時(shí)患者不單純表現(xiàn)為虛證，故常于補(bǔ)法之中配以通法，包括加用黃芩、生地榆、虎杖、川芎、連翹、梔子等功在清熱利濕化瘀之品，通其阻滯。即便沒有實(shí)證表現(xiàn)，在一派補(bǔ)益藥物中配入少許通利之品，尤其是活血行氣之藥，亦能使得補(bǔ)益而不滯，以更好地發(fā)揮補(bǔ)益之功。

4 典型醫(yī)案

潘某，男，36歲，2020-07-21初診，訴7年前出現(xiàn)血精，服用左氧氟沙星后好轉(zhuǎn)，后偶有復(fù)發(fā)亦服西藥而止，3周前血精再次出現(xiàn)，血色鮮紅，服西藥不能緩解，見癥狀持續(xù)，遂來就診。見患者面容愁苦，神色不佳，訴口干，胸脅脹滿，晨起口苦，小腹隱痛不適，大便2日一解，質(zhì)干，小便無殊。苔薄黃膩，舌紅，舌下絡(luò)脈色暗紅，脈弦細(xì)數(shù)。本院泌尿系彩超示：精囊腫大，余未見異常。西醫(yī)診斷：精囊炎。中醫(yī)診斷：血精。證型：濕熱瘀結(jié)、腎虛肝郁型。以清熱利濕、養(yǎng)陰疏肝、活血止血為治療大法，用滋腎疏肝止血方化裁。方藥：生地黃15 g，女貞子15 g，生地榆15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，梔子10 g，郁金10 g，茜草10 g，虎杖15 g，白芷10 g，甘草6 g。7劑，水煎服。1劑/d，分3次，飯后半小時(shí)服用。囑其調(diào)暢情志，避免勞累，注意休息。2020-07-28二診：訴精液中血絲較前減少，小腹不適及胸脅脹滿感減少，口干、口苦改善不明顯。舌淡紅，舌下脈絡(luò)色暗紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。前方去梔子，加天花粉15 g，制狗脊15 g，再進(jìn)7劑。服藥方法同前，醫(yī)囑同前。2020-08-04三診：訴精中血絲已極微少，腹部及胸脅不適消失，口干、口苦較前明顯改善，大便1-2次/d，精神狀態(tài)佳。舌淡紅，舌下脈絡(luò)色紅，苔薄白，脈細(xì)。前方去茜草、郁金，加仙鶴草30 g，大棗15枚。7劑。服藥方法同前，醫(yī)囑同前。2020-08-11四診：訴血精未見，舌脈同前。前方加絞股藍(lán)30 g，再進(jìn)14劑。水煎服。服藥方法同前，醫(yī)囑同前。后復(fù)查彩超正常，隨訪至今，未復(fù)發(fā)。

按：患者3周前出現(xiàn)血精，服藥不能控制。結(jié)合癥狀及舌脈表現(xiàn)，認(rèn)為濕熱瘀結(jié)之象嚴(yán)重，且兼服藥罔效，心情苦悶，肝氣郁結(jié)化火，表現(xiàn)為胸脅及小腹脹痛不適，火邪傷陰則口干，綜合辨證為濕熱瘀結(jié)、腎虛肝郁證，治療上當(dāng)扶正祛邪兼顧。選用崔教授自擬滋腎疏肝止血方，去雞血藤、生谷芽、生麥芽、大棗、墨旱蓮、枸杞子等偏補(bǔ)之品，加生地榆清熱化瘀，白芷燥化濕邪，總在祛邪為先。二診時(shí)，血精減少，去山梔以防止寒涼礙脾，口干仍存，加天花粉養(yǎng)陰清熱，并加狗脊以補(bǔ)肝腎、止血。三診時(shí)，舌脈變化，表明邪已去大半，正氣有損，故去寒涼之茜草、郁金，加仙鶴草扶正補(bǔ)虛兼止血，大棗健脾補(bǔ)中以助后天。復(fù)查正常，隨訪未見復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

崔云教授認(rèn)為精室具備“腑”的特性，治療上常秉持“六腑以通為用”的原則，分型論治，創(chuàng)制效方，善予通法，成效卓著，總結(jié)崔教授治療血精癥幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)如下。①適時(shí)排精、清除淤滯：崔教授認(rèn)為，流水不腐，血進(jìn)入精液后即屬于雜質(zhì)，當(dāng)予以清除，不可因精液顏色的異常而畏懼排精。要形成規(guī)律性的排精，不可絕對(duì)禁欲，亦不能過度排泄；②暢達(dá)情志、調(diào)護(hù)得宜：崔教授診治血精患者，用藥之余，常耐心交流，消除其恐懼、焦慮，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒。同時(shí)主張規(guī)律和清淡飲食，摒棄辛辣刺激之品，避免煙酒。此外，常囑患者注意休息，避免久坐，可適度鍛煉，勞逸結(jié)合；③結(jié)合現(xiàn)代儀器檢查：崔教授常言，血精雖因精囊炎、前列腺炎引發(fā)者多，但結(jié)石、感染、腫瘤，甚至尿道炎癥、輸精管及射精管損傷等，亦可導(dǎo)致血精，所以要結(jié)合彩超、CT等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，綜合辨治，排除危急因素。