云玉會， 吳慧鴻， 羅宇榕， 黃嘉琪， 唐曼曼， 梁云生

1.安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者男，70歲，右足底皮膚黑色斑片2年，于2019年6月來我院就診?；颊?年前無明顯誘因于右足底出現(xiàn)黑色斑片，無瘙癢、疼痛等癥狀，未予重視，皮損逐漸增大，表面出現(xiàn)淺表性潰瘍。既往史無特殊，否認(rèn)放射性物質(zhì)及砷等有毒化學(xué)物質(zhì)接觸史，否認(rèn)與此病相關(guān)的家族史。

體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查均未見明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查(圖1A)：右足底見一2 cm×3 cm大小的黑色斑片，邊界尚清，皮損表面可見一淺表性潰瘍，病灶無紅腫、滲液，無流血、流膿，無觸痛及壓痛。皮膚鏡檢查(圖2A)：鏡下呈黃白色背景，可見黃白色結(jié)構(gòu)伴少許藍(lán)灰色結(jié)構(gòu)，見個別不典型潰瘍伴少許點(diǎn)狀血管。皮損組織病理檢查示(圖3A～3C)：表皮角化過度，灶性角化不全；真皮淺層見基底樣細(xì)胞癌團(tuán)，與表皮相連，見收縮間隙；血管周圍見淋巴組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞。

診斷：基底細(xì)胞癌(淺表型)。

治療：將復(fù)方利多卡因乳膏涂至皮損表面，并采用保鮮膜封包，待麻醉滿意后，對右足底病變區(qū)域予二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，二氧化碳激光機(jī)調(diào)整參數(shù)為：光斑1 cm×1 cm，點(diǎn)間距0.6 mm，能量60 mJ/cm2，激光結(jié)束后立即進(jìn)行5-氨基酮戊酸光動力(acid-photodynamic therapy, ALA-PDT)治療，每周1次，共4周，序貫外用咪喹莫特乳膏，隔日1次。治療2個月后皮損愈合，恢復(fù)皮膚顏色(圖1B)。隨訪15個月未見復(fù)發(fā)，皮膚鏡檢查(圖2B):鏡下呈黃白色背景，可見黃白色結(jié)構(gòu)伴少許分支狀血管，皮損邊界清楚，未見明顯藍(lán)灰色小球、小點(diǎn)。目前仍在隨訪中。

圖1 患者臨床照片 1A：治療前，右足底見一2 cm×3 cm大小的黑色斑片，皮損表面可見一淺表性潰瘍；1B：治療后，皮損愈合，恢復(fù)皮膚顏色 圖2 皮膚鏡檢查 2A：治療前，鏡下呈黃白色背景，可見黃白色結(jié)構(gòu)伴少許藍(lán)灰色結(jié)構(gòu)，見個別不典型潰瘍伴少許點(diǎn)狀血管；2B：治療后15個月，鏡下呈黃白色背景，可見黃白色結(jié)構(gòu)伴少許分支狀血管，皮損邊界清楚，未見明顯藍(lán)灰色小球、小點(diǎn)Figure 1 Clinical pictures of lesion before and after the treatment. 1A：Before the treatment: a 2 cm×3 cm black patch on the sole of the right foot, and a superficial ulcer on the surface of the skin lesion;1B：After the treatment: Normal appearance of the skin. Figure 2 Dermoscopy before and after the treatment. 2A:Before the treatment：a yellow-white background under the microscope, yellow-white structure with a little blue-gray structure and a few atypical ulcers with a few punctate blood vessels; 2B:15 months after the treatment:in yellow-white background, yellow-white structure with a few branch-like blood vessels, the skin lesion with clear boundaries, without either blue-gray balls or small spots.

圖3 治療前皮損組織病理活檢：表皮角化過度，灶性角化不全，真皮淺層見基底樣細(xì)胞癌團(tuán)，與表皮相連，見收縮間隙，血管周圍見淋巴組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞(HE，3A：40×；3B：100×；3C：200×)Figure 3 Pathology of skin tissue before the treatment: Epidermal hyperkeratosis, focal parakeratosis, basal cell carcinoma mass in the superficial dermis connected to the epidermis, retraction spaces, lymphoid tissue cells and neutrophils around the blood vessels(HE staining，3A：40×；3B：100×；3C：200×).

2 討論

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是一種起源于表皮基底細(xì)胞和(或)毛囊外根鞘的常見皮膚惡性腫瘤[1]，主要發(fā)生于有毛發(fā)覆蓋的日光暴露部位，軀干四肢少見，罕見于掌跖等非毛發(fā)覆蓋區(qū)域[2]。Marovt等[3]指出有關(guān)足底BCC的病例報道不超過40例。BCC的發(fā)生與紫外線暴露密切相關(guān)。此外，放射線輻射、砷等化學(xué)物質(zhì)的攝入、免疫功能受損以及基因缺陷也被認(rèn)為是本病的致病因素[4]。目前研究認(rèn)為，BCC的發(fā)病主要與Hedgehog(Hh)信號通路的激活有關(guān)。Hh信號通路控制著細(xì)胞的正常增殖和分化，是哺乳動物胚胎發(fā)育期廣泛使用的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑之一，但在成人體內(nèi)被激活時，會導(dǎo)致BCC的發(fā)生[5]。除Hh信號通路外，WNT、mTOR等其他信號通路在本病的發(fā)病機(jī)制中也具有重要意義[6]。

本例患者病變發(fā)生于右足底，不屬于毛發(fā)覆蓋區(qū)域，也不易接受紫外線照射，且患者否認(rèn)放射線輻射及砷等化學(xué)物質(zhì)長期接觸史，病因尚不明確。本病例表現(xiàn)為足底經(jīng)久不愈的無痛性潰瘍，臨床表現(xiàn)不具有特異性，易被誤診。需與肢端無色素性黑色素瘤、小汗腺汗孔瘤、鮑恩病等疾病相鑒別。BCC的病理表現(xiàn)為嗜堿性基底樣細(xì)胞腫瘤團(tuán)塊形成，其邊緣細(xì)胞呈柵欄樣排列，腫瘤與周圍組織出現(xiàn)明顯的收縮間隙，可見核分裂，異型性明顯。肢端無色素性黑素瘤表現(xiàn)為真表皮內(nèi)明顯異常腫瘤細(xì)胞浸潤，呈巢或浸潤性生長，腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，胞體大，胞質(zhì)淡染，無明顯色素顆粒，胞核形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)深染，核仁明顯，可見較多病理核分裂象[7]；小汗腺汗孔瘤表現(xiàn)為腫瘤發(fā)生于表皮，向下進(jìn)入真皮，可形成寬闊的索帶，互相吻合構(gòu)成瘤團(tuán)，正常表皮與腫瘤之間的界限清晰，腫瘤細(xì)胞較鱗狀細(xì)胞小，呈形態(tài)單一的小立方形，有較深嗜堿性圓形胞核及細(xì)胞間橋互相連接，周邊細(xì)胞核不呈柵欄狀排列，腫瘤細(xì)胞分化良好，可見由單層細(xì)胞覆蓋的有嗜酸性護(hù)膜的管腔分化[8]；鮑恩病表現(xiàn)為表皮角化過度或角化不全, 顆粒層減少, 棘層肥厚, 細(xì)胞排列紊亂, 全層可見異形細(xì)胞, 真皮淺層可見淋巴細(xì)胞浸潤, 毛囊、皮脂腺導(dǎo)管及毛囊漏斗部外毛根鞘均可受累[9]。

BCC的治療首選手術(shù)切除[10]，但部分患者常因手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)而選用非手術(shù)治療，常見的非手術(shù)治療有放射治療、光動力治療、冷凍治療以及外用咪喹莫特等[11]。目前研究表明，光動力在淺表型BCC的治療中療效確切，但對結(jié)節(jié)型BCC的治療效果不佳，這可能與結(jié)節(jié)型BCC皮損較厚，光敏劑及光不易滲入深層腫瘤組織有關(guān)[12]。有學(xué)者在對3例結(jié)節(jié)型BCC使用光動力治療前，先進(jìn)行二氧化碳激光預(yù)處理，其中2例患者治療后痊愈，1例獲得部分緩解[13]。本例患者病變發(fā)生于右足底，且病理提示為淺表型，考慮到患者年紀(jì)較大，且足底手術(shù)修復(fù)難度大，甚至可能出現(xiàn)愈合不佳，故本例患者未選擇手術(shù)治療，而是采用二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合ALA-PDT。由于足底皮膚較厚，進(jìn)行二氧化碳點(diǎn)陣激光預(yù)處理可以破壞皮膚屏障，有利于光敏劑滲入腫瘤組織，從而提高光動力的治療效果。本例患者經(jīng)聯(lián)合治療4次后皮損愈合，并逐漸恢復(fù)皮膚顏色。隨訪15個月未見復(fù)發(fā)。

目前報道的足底BCC主要采取手術(shù)治療，尚無有關(guān)二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合光動力治療足底BCC的病例報道。本病例表明，足底淺表型BCC采用二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合ALA-PDT治療可以達(dá)到良好的治療效果，并且可以有效減輕患者的痛苦，尤其適用于有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的患者，值得臨床嘗試應(yīng)用。