李華， 趙一彧， 胡雅婷， 郝勇， 韓慧

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040;2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古 包頭 014030

黃褐斑是一種色素障礙性皮膚病，好發(fā)于中青年女性[1]，以面部對(duì)稱的褐色色素沉著斑為主要表現(xiàn)。全球患病率8.5%～40%[2]。由于其多發(fā)于顏面部，給患者心理帶來巨大的壓力[3]，而傳統(tǒng)手段治療黃褐斑的效果一直不佳。Q開關(guān)紅寶石激光為最早報(bào)道的用于治療黃褐斑的有效激光，由于存在炎癥后色素沉著[4]的風(fēng)險(xiǎn)，因此一度被認(rèn)為不適合治療黃褐斑。近年來發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸治療黃褐斑不僅可以減少黑色素的生成，同時(shí)還可以降低因其他因素活化黑色素細(xì)胞導(dǎo)致的疾病復(fù)發(fā)[5-6]，因此，考慮Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑一方面可以彌補(bǔ)氨甲環(huán)酸起效慢的缺點(diǎn)，另一方面可以降低炎癥后色素沉著幾率。黃褐斑患者表皮基底層黑素異常蓄積，造成色素過度沉著，表明疾病的發(fā)生與黑素的代謝密切相關(guān)[7]。因此本研究觀察Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療效，以及其對(duì)黑素代謝的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年3月在內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科門診接受治療的60例黃褐斑患者作為研究對(duì)象。入組患者均為女性，年齡28～61歲，平均(39.23±7.86)歲；病程1～15年，平均病程(5.73±3.52)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)黃褐斑診療專家共識(shí)(2021版)[8]黃褐斑診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦或哺乳期；②對(duì)正常陽(yáng)光過度光敏；③患面部皮膚炎性疾??；④治療區(qū)域開放性傷口；⑤面部活動(dòng)性單純皰疹；⑥伴嚴(yán)重應(yīng)激癥狀；⑦使用可能影響對(duì)可見光反應(yīng)的口服或外用藥物；⑧口服避孕藥或使用外用類固醇激素超過1個(gè)月；⑨不能如期接受治療者。本研究已通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：2022年科倫審第LW-026)。

將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：聯(lián)合組、激光組、藥物組，三組患者年齡(F=0.177,P=0.838)、病程(F=0.221,P=0.802)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)，具有可比性。

表1 三組患者一般資料比較 (mean±SD)Table 1 Comparison of demographic data among the three groups (mean±SD)

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①激光組治療前徹底清潔色素區(qū)和周圍正常皮膚，局部使用利多卡因乳膏，封閉1 h進(jìn)行局部麻醉；治療時(shí)使用Q開關(guān)紅寶石激光(RubyStar，德國(guó)Asclepion Laser Technologies公司)，點(diǎn)陣模式，波長(zhǎng)694 nm，脈沖持續(xù)時(shí)間40 ns，光斑大小5.0×5.0 mm。每個(gè)網(wǎng)點(diǎn)直徑300 mm，覆蓋面積27.7%；治療時(shí)以輕微紅斑作為終點(diǎn)反應(yīng)，治療后嚴(yán)格防曬，注意面部保濕。激光治療間隔2周[9],療程2個(gè)月。②藥物組口服氨甲環(huán)酸膠囊，500 mg/d,療程6個(gè)月，每月復(fù)查一次凝血功能。③聯(lián)合組患者在開始接受Q開關(guān)紅寶石激光治療的同時(shí)口服氨甲環(huán)酸膠囊，方法及療程同其他兩組。

1.2.2 黑素代謝檢測(cè)方法 三組患者治療前后分別抽取外周靜脈血3 mL，離心20 min后分離血清，使用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)血清酪氨酸酶(tyrosinase，Tyr)、黑色素細(xì)胞刺激素(melanocyte stimulating hormonemelanocytin，MSH)、褪黑素(melatonin，MT)水平。實(shí)驗(yàn)使用試劑：人酪氨酸酶ELISA試劑盒,人黑素細(xì)胞刺激素ELISA試劑盒；人褪黑素ELISA試劑盒(均為北京利維寧生物科技有限公司產(chǎn)品)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療6個(gè)月后，比較三組以下指標(biāo)。①黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分(melasma area severity index，MASI)及治療6個(gè)月后MASI下降百分比。MASI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)(2021)[8]。②治療療效。療效評(píng)價(jià)結(jié)果分為4級(jí)：基本治愈(MASI下降≥80%)、顯效(MASI下降50%～80%)、好轉(zhuǎn)(MASI下降30%～<50%)和無效(MASI下降<30%)。有效率=(基本治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③患者滿意度?；颊邼M意度標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)黃褐斑治療專家共識(shí)(2021)[8]，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%；④血清Tyr、MSH、MT水平。⑤不良反應(yīng)：治療過程中出現(xiàn)的脫屑、發(fā)紅、刺痛、繼發(fā)色素沉著等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 28.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。三組間MASI比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后MASI和MASI下降百分比(%)比較

三組患者治療前MASI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后MASI值均下降，治療后聯(lián)合組MASI評(píng)分均低于激光組和治療組(P<0.05，表2)。三組間MASI下降百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.27，P=0.045)。治療后聯(lián)合組的MASI下降百分比為(67.02±18.58)%，與激光組的(53.13±20.66)%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.24，P=0.016)，與藥物組的(53.97±18.48)%比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.23，P=0.016)。

表2 三組治療前后MASI比較 (mean±SD)Table 2 Comparison of MASI before and after the treatment among the three groups (mean±SD)

2.2 三組治療療效

表3 三組患者治療后療效評(píng)價(jià) (例)Table 3 Comparison of the efficacy among the three groups (Case)

2.3 患者滿意度

圖1 三組治療前后

表4 三組患者治療后滿意度比較 (例)Table 4 Comparison of satisfaction rates among combination therapy group, laser group and drug group after the treatment (Case)

2.4 三組血清Tyr、MSH、MT水平比較

治療前聯(lián)合組與激光組、藥物組Tyr、MSH、MT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，聯(lián)合組Tyr、MSH水平均低于激光組和藥物組，MT水平高于激光組和藥物組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5、6)。

2.5 不良反應(yīng)

本次治療過程中無脫落患者，治療過程中三組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。聯(lián)合組2例在治療后出現(xiàn)短暫的皮膚發(fā)紅、刺痛，給予冰敷1 h后癥狀緩解；激光組2例因未做好嚴(yán)格防曬致出現(xiàn)繼發(fā)性色素沉著;藥物組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

表5 聯(lián)合組與激光組Tyr、MSH、MT水平比較 (mean±SD)Table 5 Comparison of Tyr, MSH and MT levels between the combination therapy group and the laser group (mean±SD)

表6 聯(lián)合組與藥物組Tyr、MSH、MT水平比較 (mean±SD)Table 6 Comparison of Tyr, MSH and MT levels between the combination group and the drug group (mean±SD)

3 討論

黃褐斑是一種常見的皮膚病,至今病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明[10]。盡管臨床上治療黃褐斑的手段多種多樣，治療效果卻難令人滿意，也無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。臨床上需要根據(jù)患者自身情況制定合理的個(gè)體化治療方案以取得滿意療效。

Q開關(guān)紅寶石激光波長(zhǎng)694 nm，對(duì)黑素色基吸收值較高，對(duì)水和血紅蛋白色基則很少吸收，因其對(duì)黑素的高選擇，對(duì)周圍組織低損傷的特點(diǎn)，在治療色素性皮膚病方面優(yōu)勢(shì)突出。但其術(shù)后發(fā)生色素沉著的幾率過高，原因可能與術(shù)者的操作方法和對(duì)治療劑量的把控，以及患者的不良生活習(xí)慣和過度護(hù)膚有關(guān)[11]，使得黃褐斑一度被認(rèn)為不宜進(jìn)行激光治療[12]。近年來，隨著亞細(xì)胞選擇性光熱解作用[13]治療黃褐斑這一理論的提出，新型的點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光也開始應(yīng)用于臨床，一方面點(diǎn)陣模式通過選擇性光熱作用使黑色素快速破裂成較小顆粒，進(jìn)而被組織逐漸吸收；另一方面點(diǎn)陣模式可減少對(duì)黑素細(xì)胞的激惹，減少對(duì)周圍正常細(xì)胞、組織的熱損傷。因此，點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光能夠在治療黃褐斑的同時(shí)減少色素沉著等不良反應(yīng)的發(fā)生。氨甲環(huán)酸則是通過抑制纖溶酶原激活劑的合成，降低角質(zhì)形成細(xì)胞中的纖溶酶活性，從而抑制花生四烯酸的釋放，進(jìn)而減少黑素的形成[14],并且纖溶酶活性降低本身也會(huì)減少黑素細(xì)胞刺激激素的釋放，從而抑制黑素細(xì)胞中的黑色素合成[15-16]。但氨甲環(huán)酸需要1～2個(gè)月才能起效[17]，所以點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸既可以避免氨甲環(huán)酸早期起效慢，又可以減少激光術(shù)后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高治療黃褐斑的效果。張振等[18]應(yīng)用點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑，治療間隔2～4周，治療5次，療程結(jié)束后6個(gè)月色素沉著皆消失。點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合中藥治療黃褐斑，臨床有效率85%，相比于單純激光或中藥，療效更顯著[19];聯(lián)合無針?biāo)庵委燑S褐斑(總有效率80%)較單一激光治療黃褐斑(總有效率52%)有顯著差異(P<0.05),且可以一定程度上減少色沉的發(fā)生[20]；黃玉成等[21]對(duì)75例黃褐斑患者分別給予氨甲環(huán)酸、強(qiáng)脈沖光以及二者聯(lián)合治療，結(jié)果MASI下降率分別為(55.18±23.14)%、(51.41±19.36)%、(70.52±17.25)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組患者均無明顯不良反應(yīng)，與本次研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸在治療6個(gè)月時(shí)色素沉著顯著改善，說明點(diǎn)陣模式-Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸起效較單純激光早,表明聯(lián)合治療不僅可以提高治療有效率，同時(shí)可以減少單一激光易致的繼發(fā)性色素沉著等不良反應(yīng)的發(fā)生。

Tyr是黑色素代謝過程中的一種關(guān)鍵限速酶，Tyr的含量及活性在調(diào)控黑色素生成中起到至關(guān)重要的作用，酪氨酸在Tyr的催化作用下生成多巴，再經(jīng)過一系列的反應(yīng)最終生成黑色素，Tyr越多，活性越高，黑色素產(chǎn)生就越多[22-23]，黃褐斑病情也就越重。易騰達(dá)等[24]通過對(duì)黃褐斑模型小鼠的研究顯示，黃褐斑模型小鼠較空白對(duì)照小鼠血清中Tyr含量顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與本次研究結(jié)果一致。MSH是角質(zhì)形成細(xì)胞分泌的一種黃褐斑相關(guān)生化因子[25]，一方面能夠促進(jìn)黑素細(xì)胞與受體結(jié)合，使得黑色素釋放增加，進(jìn)而導(dǎo)致色素沉著加深，病情加重[26-28]，另一方面MSH可以正反饋調(diào)節(jié)Tyr的活性，最終使黑色素生成增加[29]。Espósito等[30]研究顯示，黃褐斑患者持續(xù)黑化過程中，MSH生長(zhǎng)因子高表達(dá)以維持表皮黑色素的形成以及黑素小體的轉(zhuǎn)運(yùn)；Cario[31]研究表明妊娠期黃褐斑患者M(jìn)SH分泌增多，進(jìn)而使得黑素細(xì)胞功能活躍，色素加深。本次研究結(jié)果與以上研究一致。MT是一種有效的自由基清除劑，通過刺激其他抗氧化酶，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶和谷胱甘肽還原酶，間接作為一種抗氧化劑，這種作用可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，從而使細(xì)胞能夠抵抗氧化損傷，MT含量越多，表明機(jī)體抗氧化能力越強(qiáng)，病情也就越輕[32-33]；此外，MT對(duì)MSH受體的表達(dá)有抑制作用，且MT在抑制黑素的形成中發(fā)揮作用[34]。因此說明Tyr、MSH、MT和黃褐斑患者的病情嚴(yán)重程度及治療效果密切相關(guān)，Tyr、MSH濃度越低，MT濃度越高，病情越輕，治療效果越好。

本次研究結(jié)果顯示治療前Tyr、MSH、MT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后，聯(lián)合組Tyr、MSH水平均低于激光組和藥物組，MT水平高于激光組和藥物組(均為P<0.05)，且聯(lián)合組有效率顯著高于激光組和藥物組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論。

綜上所述，Q開關(guān)紅寶石激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑較單純激光或氨甲環(huán)酸療效顯著，值得在臨床推廣應(yīng)用；同時(shí)因該治療可以顯著降低血清Tyr、MSH水平，升高M(jìn)T水平，血清中Tyr、MSH、MT水平可作為參考用以評(píng)估患者病情以及治療效果。但本次研究樣本量較少，今后尚需擴(kuò)大樣本量深入研究。