張輝 張永紅 宋攀攀 趙玉鳳 龐太忠 吳允剛

慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）指以鼻塞、粘性或粘膿性鼻涕、嗅覺(jué)減退或喪失、頭面部脹痛為主要臨床表現(xiàn)的一種耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，該病病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，給患者生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療CRSwNP主要以鼻內(nèi)鏡術(shù)（ESS）為主，雖可取得一定療效，但手術(shù)治療無(wú)法改變鼻腔、鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)，術(shù)后需接受半年以上鼻腔沖洗、藥物、術(shù)腔清理等綜合治療，但患者經(jīng)綜合治療后復(fù)發(fā)率仍在20%左右[2，3]，且治療藥物多為抗生素、糖皮質(zhì)激素等，其副作用較大，且長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥性，因此，如何縮短術(shù)后恢復(fù)和清潔時(shí)間、加速術(shù)腔黏膜上皮化、減少激素和抗生素使用時(shí)間對(duì)降低CRSwNP復(fù)發(fā)率具有臨床重要意義[4，5]。近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合成為CRSwNP患者ESS術(shù)后恢復(fù)治療的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，以中藥輔助西藥，協(xié)助西藥盡快改善臨床癥狀，同時(shí)從根本上調(diào)養(yǎng)患者身體。本研究在老年CRSwNP患者ESS手術(shù)后加用清竇湯，觀察其治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取我院2018年1月~2021年1月104例行ESS手術(shù)的老年CRSwNP患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各52例。其中觀察組男29例，女23例；年齡60~78歲，平均（67.53±3.41）歲；病程為1~13年，平均為（4.46±1.04）年；臨床分型[6]I型31例，II型15例，III型6例；對(duì)照組男31例，女性21例；年齡61~76歲，平均（67.59±3.09）歲；病程為1~12年，平均為（4.41±1.06）年；臨床分型I型32例，II型16例，III型4例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年昆明《慢性鼻-鼻竇炎診斷治療指南》[6]中CRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科疾病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中CRSwNP診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。證型：肝膽濕熱型。主癥：鼻阻，鼻涕黃稠粘膿、量多、經(jīng)久不愈，困倦無(wú)力，頭脹；次癥：口干、小便黃赤、胸悶納差；舌脈：舌紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征，且為首次行ESS手術(shù)；③年齡≥60歲；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、肺、腎及心血管疾??；②凝血功能障礙者；③單純性結(jié)構(gòu)性鼻炎，牙源性上頜竇感染，霉菌性慢性鼻-鼻竇炎；④惡性腫瘤者；⑤藥物過(guò)敏者。

2 方法

①對(duì)照組行Messerklinger式ESS手術(shù)治療后采用常規(guī)恢復(fù)治療，具體情況如下：手術(shù)成功后用膨脹止血海綿填塞術(shù)腔，手術(shù)48h后拔出止血海綿，次日用鼻腔生理性海鹽水沖洗，每日2~4次。術(shù)后靜脈滴注抗生素1周以抗感染，并根據(jù)患者情況確定是否使用激素治療，術(shù)后1d清晨口服甲潑尼龍（意大利瑞輝公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150244），起始劑量為24mg/次，1次/d，術(shù)后3周劑量減至16mg/次，1次/d。②觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服清竇湯，于術(shù)后3d開(kāi)始用藥，組方：辛夷、白芷、薄荷、藿香、柴胡、黃芩各10g，蒲公英、魚(yú)腥草、黃芪各15g，術(shù)后頭脹悶重，鼻塞重者加用夏枯草、蔓荊子各10g，舌紅苔黃膩者加用薏苡仁15g、茯苓10g，膿涕倒流、咽部滴漏明顯者加用生甘草3g、牛蒡子10g、桔梗6g，每日1劑。兩組均持續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)估，參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷治療指南》[6]：采用鼻竇炎癥狀視覺(jué)模擬量表（VAS）和Lund-Kennedy改良鼻內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)估患者治療療效，VAS對(duì)患者鼻塞、鼻漏膿涕、頭面部疼痛、嗅覺(jué)障礙各項(xiàng)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)為0~10分，分?jǐn)?shù)越高，患者病情越嚴(yán)重，其中0~3分為輕度，4~7分為中度，8~10分為重度。Lund-Kennedy改良鼻內(nèi)鏡評(píng)分評(píng)估術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況，評(píng)估內(nèi)容包括鼻分泌物、黏膜水腫、囊泡、息肉、痂皮、瘢痕粘連6項(xiàng)，每項(xiàng)1~2分，共12分，評(píng)分越高，患者患者黏膜損傷越嚴(yán)重。痊愈：癥狀全部消失全部消失，VAS總分0分，Lured-Kennedy總分0分；顯效：癥狀明顯緩解，VAS總分減少≥3分，Lured-Kennedy總分減少≥1分；無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚至惡化，VAS和Lured-Kennedy總分與治療前比較無(wú)明顯差異。②觀察兩組術(shù)前、術(shù)后4周VAS量表癥狀評(píng)分變化。③統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后術(shù)腔清潔時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間，患者每周行1次定期復(fù)診，鼻內(nèi)鏡觀察鼻黏膜，術(shù)腔清潔標(biāo)準(zhǔn)：黏膜停止?jié)B血，偽膜和痂皮基本消失，術(shù)腔輪廓清晰。術(shù)腔上皮化標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)腔黏膜薄而光滑，與骨壁緊密連接，各組織清晰，竇口通暢。④評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后4周鼻黏膜功能，使用糖精試驗(yàn)計(jì)算患者纖毛清除率和纖毛清除速度，糖精試驗(yàn)：清除鼻腔分泌物，患者取坐位，平靜呼吸，將小糖塊置于鼻甲中間表面距離下鼻甲前端0.1cm處，囑受檢者每15s吞咽一次，計(jì)算鼻黏液纖毛清除率、鼻粘液纖毛清除速度。⑤測(cè)定兩組術(shù)前、術(shù)后4周血清炎癥因子水平，取患者血清5ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，同組內(nèi)比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組綜合療效比較

觀察組總有效率為90.38%，顯著高于對(duì)照組的73.08%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組綜合療效比較（例，%）

2 兩組術(shù)前、術(shù)后4周VAS量表癥狀評(píng)分比較

術(shù)前兩組鼻塞、鼻漏膿涕、頭面部疼痛、嗅覺(jué)障礙評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后4周觀察組鼻塞、鼻漏膿涕、頭面部疼痛、嗅覺(jué)障礙評(píng)分顯著低于本組術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后4周（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后4周VAS量表癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后4周VAS量表癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 鼻塞術(shù)前 術(shù)后4周觀察組（例=52） 6.13±2.04 1.34±0.54*對(duì)照組（例=52） 6.10±2.05 1.69±0.56*t 0.075 3.244 P 0.941 0.002鼻漏膿涕術(shù)前 術(shù)后4周5.31±0.89 1.60±0.52*5.21±0.91 2.01±0.56*0.567 3.869 0.572 0.000頭面部疼痛術(shù)前 術(shù)后4周3.54±1.35 0.84±0.28*3.61±1.37 1.22±0.49*0.262 4.855 0.794 0.000嗅覺(jué)障礙術(shù)前 術(shù)后4周1.97±0.52 1.01±0.35*2.01±0.51 1.32±0.37*0.396 4.389 0.693 0.000

3 兩組術(shù)后術(shù)腔清潔時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間比較

觀察組術(shù)腔清潔時(shí)間、術(shù)腔上皮化時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后術(shù)腔清潔時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間比較（d，±s）

表3 兩組術(shù)后術(shù)腔清潔時(shí)間及術(shù)腔上皮化時(shí)間比較（d，±s）

組別 術(shù)腔清潔時(shí)間觀察組（例=52） 22.45±4.58術(shù)腔上皮化時(shí)間49.59±8.97對(duì)照組（例=52） 26.59±4.67 59.14±8.59 χ2 4.564 5.545 P 0.000 0.000

4 兩組術(shù)前、術(shù)后4周鼻黏膜功能比較

術(shù)前兩組鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后4周觀察組鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度顯著高于本組術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后4周（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后鼻黏膜功能比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后鼻黏膜功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 鼻黏液纖毛清除率（×102）術(shù)前 術(shù)后4周觀察組（例=52） 48.16±4.97 74.21±4.21*對(duì)照組（例=52） 48.37±4.96 69.15±4.19*t 0.216 6.143 P 0.830 0.000鼻黏液纖毛清除速度（mm/min）術(shù)前 術(shù)后4周4.65±0.68 6.89±0.89*4.67±0.71 6.15±0.81*0.147 4.434 0.884 0.000

5 兩組術(shù)前、術(shù)后4周血清炎癥因子水平比較

術(shù)前兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），術(shù)后4周觀察組IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于本組術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后4周（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后4周血清炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后4周血清炎癥因子水平比較（ng/L，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

觀察組（例=52） 81.26±10.25 53.97±9.76*對(duì)照組（例=52） 81.24±10.11 62.14±9.48*t 0.010 4.330 P 0.992 0.000 IL-8術(shù)前 術(shù)后4周112.57±10.72 67.41±10.24*111.81±10.71 79.58±10.34*0.362 6.031 0.718 0.000組別 IL-6術(shù)前 術(shù)后4周TNF-α術(shù)前 術(shù)后4周121.54±8.94 64.28±8.47*119.52±9.56 71.59±8.24*1.113 4.461 0.268 0.000

討論

中醫(yī)將慢性鼻-鼻竇炎（CRS）歸為“鼻淵”“腦泄”“腦崩”范疇，認(rèn)為其發(fā)病是因肝膽濕熱所致，患者臟腑虛弱失調(diào)，脾失健運(yùn)，肝郁氣滯，肝膽熱盛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)不得出，瘀久而化火，濕熱蘊(yùn)于肝膽，擾亂神明，表現(xiàn)為發(fā)熱、嗅覺(jué)減退、脈弦數(shù)、舌淡紅苔黃膩；火循經(jīng)上，熱移于腦，腦為髓海，下通鼻頞，濕熱蒸鼻竅，致使患者出現(xiàn)鼻塞、粘膿性鼻涕、鼻竇區(qū)壓痛等癥狀；火上攻頭目，表現(xiàn)為口苦口干、頭痛[8，9]。因此，治療時(shí)應(yīng)以清肝膽濕熱，排膿化濁通竅為基本原則。

本研究中，觀察組總有效率為90.38%，顯著高于對(duì)照組的73.08%。術(shù)后4周觀察組鼻塞、鼻漏膿涕、頭面部疼痛、嗅覺(jué)障礙評(píng)分顯著低于本組術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后4周。提示清竇湯用于老年CRSwNP患者ESS術(shù)后具有較好療效，可顯著改善患者臨床癥狀。其原因分析如下：清竇湯中，辛夷性溫，可引中焦之氣上達(dá)頭，治頭痛、通透鼻竅；白芷溫、辛，歸胃、肺經(jīng)，辛散溫通、祛風(fēng)除濕、排膿通竅，以治頭、目、眉齒痛及鼻淵[10]；薄荷甘苦性寒，清熱解毒，長(zhǎng)于泄降，可清咽喉，利頭目，疏肝解郁，疏散風(fēng)熱，消腫散結(jié)；藿香辛香疏散，微溫芳香，可解表、化濕、通竅[11]；柴胡辛、苦、微寒，可升陽(yáng)舉氣、條達(dá)肝氣、解郁滯、泄?jié)駸帷⑼ǜ[聰耳；黃芩瀉肝火，燥濕清熱、升陽(yáng)補(bǔ)氣，益固衛(wèi)氣的同時(shí)托毒排膿，與柴胡合用，標(biāo)本兼治[12，13]；魚(yú)腥草辛寒入肺，排膿消腫，散熱解毒；蒲公英性平味甘微苦，利尿、利膽、緩瀉，可清熱解毒、消腫散結(jié)；黃芪味甘、性微溫，利尿消腫，泄身上濕熱，同時(shí)補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表[14]。諸藥合用，共奏清泄肝膽濕熱，補(bǔ)氣健脾，排膿化濁通竅之功。

本研究中，觀察組術(shù)腔清潔時(shí)間、術(shù)腔上皮化時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。術(shù)后4周觀察組鼻黏液纖毛清除率、鼻黏液纖毛清除速度顯著高于本組術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后4周。術(shù)后4周觀察組IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著低于本組術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后4周。黃芪中含有黃芪多糖、苷類、氨基酸類、及黃酮類物質(zhì)，苷類、生物堿、黃酮類有抗病毒功效，有效抑制細(xì)菌的增殖、生長(zhǎng)，黃芪煎劑可用于治療呼吸道感染、痢疾，對(duì)多種細(xì)菌、病毒等均有程度抑制作用，還具有清除自由基作用、抗氧化、抗腫瘤作用[15，16]；白芷主要成分為香豆素和揮發(fā)油，有抗菌、解熱、鎮(zhèn)痛、消炎、解痙平喘等作用；辛夷可收縮鼻黏膜血管，降低血管通透性，降低鼻黏膜炎癥反應(yīng)，減少鼻腔分泌物，改善鼻充血、水腫癥狀[17]；柴胡有效成分柴胡皂普，有消炎、抗菌作用，其揮發(fā)油可解熱降溫，抗病毒，提高機(jī)體免疫力。藿香中廣藿香酮具有抗菌活性，其衍生物可抑制蛋白質(zhì)、核酸生成及胞內(nèi)酶活性，影響細(xì)菌物質(zhì)與能量代謝，抑制鼻腔細(xì)菌、病毒的增殖、生長(zhǎng)[18]。各種藥物共同使用，有效減少術(shù)腔清潔時(shí)間、術(shù)腔上皮化時(shí)間，改善鼻黏膜功能，降低炎癥反應(yīng)。

綜上，清竇湯用于老年CRSwNP患者ESS術(shù)后可顯著改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)，緩解鼻黏膜炎癥。