沈楚 陳玉贊 黃文龍 黃國伍

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma,NIP）是臨床常見的鼻腔、鼻竇良性腫瘤，為上皮源性腫瘤，發(fā)病率約占鼻腔、鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%[1]，多發(fā)生于中年男性，因具有侵襲性、高復(fù)發(fā)率、易惡變的臨床特點，故又稱之為交界性上皮源性腫瘤，其對放化療不敏感，故手術(shù)一直是其首選的治療方式。既往鼻側(cè)切開入路鼻腔外側(cè)壁切除是此病的基本手術(shù)方式，視野寬廣，腫物切除較徹底，尤其對原發(fā)于篩竇內(nèi)的腫瘤有一定優(yōu)勢，但手術(shù)創(chuàng)傷大、鼻腔功能受損和面部遺留瘢痕等固有缺陷使其應(yīng)用越來越少，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高及術(shù)前高分辨率CT、MRI的應(yīng)用，為徹底切除腫瘤奠定良好基礎(chǔ)，大宗病例研究已證實，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可有效控制NIP的術(shù)后復(fù)發(fā)率[2]。我科自2015年1月～2020年5月，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡聯(lián)合其他手術(shù)入路治療NIP患者27例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2015年1月～2020年5月在我科手術(shù)治療的NIP患者27例，其中男18例，女9例；年齡28～76歲，平均56.7歲；病程1月至10余年；初次手術(shù)者24例，術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)者3例；26例為單側(cè)發(fā)病，1例為雙側(cè)。主要癥狀包括進(jìn)行性加重的鼻塞、流涕、嗅覺減退、涕中帶血或反復(fù)鼻出血，可伴不同程度頭暈、頭痛。根據(jù)Krouse分級標(biāo)準(zhǔn)[3]分為：Ⅰ級:病變只限于鼻腔；Ⅱ級:病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部；Ⅲ級:病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇、蝶竇；Ⅳ級:病變侵犯外鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)或伴惡變。本組Ⅰ級2例，Ⅱ級5例，Ⅲ級17例，Ⅳ級3例。

2 方法

患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT和MRI檢查，術(shù)后病理均確診為NIP，2例伴局灶惡變。手術(shù)采用局部浸潤麻醉（2例）或氣管插管靜吸復(fù)合全麻并控制性低血壓（25例），伴有鼻中隔偏曲并影響手術(shù)操作者先行鼻中隔矯正術(shù)。Ⅰ級患者鼻內(nèi)鏡直視下徹底切除腫瘤及腫瘤根蒂周圍約5mm黏膜，根蒂部采用雙極電凝或低溫等離子燒灼后術(shù)腔明膠海綿填塞。Ⅱ級患者鼻內(nèi)鏡下先切除鼻腔腫瘤組織，后切除鉤突，腫瘤病變累及篩竇者開放篩竇，切除篩竇內(nèi)腫瘤；累及上頜竇內(nèi)側(cè)上部者，根據(jù)腫瘤范圍擴大上頜竇自然口，切除部分鼻腔外側(cè)壁，利用0°、30°和70°等各種角度鏡直視下徹底切除腫瘤。病變累及額隱窩者，開放篩竇后切除額隱窩腫瘤組織并開放額竇，雙極電凝或低溫等離子燒灼根蒂部粘膜，磨鉆磨除根蒂部增生骨質(zhì)，術(shù)腔填塞明膠海綿和膨脹海綿。Ⅲ級患者病變累及上頜竇下壁或外側(cè)壁，5例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯氏入路切除腫瘤，12例采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩聯(lián)合中鼻道入路切除腫瘤，注意保護(hù)膜性鼻淚管下端及下鼻甲。病變侵及蝶竇者，切除鼻腔腫瘤后開放后組篩竇，經(jīng)后篩開放蝶竇前壁，清理竇內(nèi)病變組織。原發(fā)于蝶竇者，經(jīng)蝶篩隱窩由蝶竇自然口進(jìn)入竇腔切除腫瘤。Ⅳ級患者，1例局灶惡變并侵及翼腭窩、上頜竇前壁，骨質(zhì)破壞明顯，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯氏入路，充分暴露上頜竇前壁、后外側(cè)壁和翼腭窩，內(nèi)鏡直視下徹底切除腫瘤，磨除腫瘤根蒂部骨質(zhì)。1例起源于上頜竇底壁伴局灶惡變，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯氏入路切除腫瘤。1例起源于篩頂，突破硬腦膜并侵入顱內(nèi)，鼻內(nèi)鏡下徹底切除腫瘤并一期修復(fù)顱底缺損。所有患者術(shù)后全身應(yīng)用抗生素及止血藥物3～5d，48h后逐步取出鼻腔填塞物，每日鼻內(nèi)鏡檢查及換藥1次，術(shù)后5～12d出院。出院后每2～4周換藥1次至術(shù)腔完全上皮化。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

27例患者手術(shù)順利，術(shù)后癥狀減輕或消失，未出現(xiàn)眶內(nèi)和顱內(nèi)并發(fā)癥，Ⅳ級患者1例術(shù)后前2周出現(xiàn)眶下神經(jīng)分布區(qū)明顯麻木感，隨后逐漸減輕至1月左右完全消失。所有患者隨訪1～5年，3例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后3月復(fù)發(fā)，門診處理療效欠佳，術(shù)后6月再次入院行鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)治療，隨訪至今未復(fù)發(fā)，另外2例分別于術(shù)后2月和5月腫瘤根蒂部復(fù)發(fā)，門診鼻內(nèi)鏡檢查及時處理后定期隨訪至今未復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較，見表1。

表1 單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)與鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯氏入路手術(shù)復(fù)發(fā)率的比較

討論

鑒于NIP的生物學(xué)特點，手術(shù)的關(guān)鍵一是徹底切除向外生長侵犯的腫瘤及其累及的鼻腔鼻竇組織，二是徹底切除腫瘤根蒂部及臨近的黏膜和骨質(zhì)，因此需根據(jù)腫瘤的根蒂部位和累及的范圍選擇不同的手術(shù)入路，我們的體會是，術(shù)前細(xì)致的鼻內(nèi)鏡檢查和閱片是準(zhǔn)確判斷腫瘤根蒂部位和累及范圍的重要手段，合適的手術(shù)入路、良好的手術(shù)器械和嫻熟的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技能是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1 術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查

主要觀察腫瘤的外在表現(xiàn)，探查腫瘤的侵犯范圍和起始部位。表麻和收縮鼻腔黏膜后，以剝離子分離腫瘤和鼻中隔、中鼻甲、下鼻甲等解剖標(biāo)志，腫瘤原發(fā)于上述部位時，可見腫瘤表面黏膜與正常鼻腔粘膜相延續(xù)。注意與鼻息肉鑒別，乳頭狀瘤表面不平，呈乳頭顆粒狀實性腫物，透明度差，常充填中鼻道并累及總鼻道，而鼻息肉表面光滑，血管紋路清晰，呈半透明狀，需注意的是部分病例中二者可混合存在，給診斷帶來困難，我們的體會是單側(cè)鼻腔、鼻竇發(fā)病者，術(shù)前鼻腔活檢或術(shù)中快速病理非常必要，活檢時取深部及病變與正常交界區(qū)組織送檢可顯著提高一次性診斷率。本組7例患者，初診考慮鼻竇炎伴鼻息肉，后經(jīng)細(xì)致的鼻內(nèi)鏡檢查后懷疑NIP，遂行活檢或術(shù)中快速病理證實，避免了誤診。

2 術(shù)前影像學(xué)檢查

高分辨率CT對判斷腫瘤起源和鼻腔、鼻竇病變范圍有重要作用，能準(zhǔn)確判斷腫瘤侵及范圍和分期[4]，我們在診療過程中也深有體會，多數(shù)情況下CT可清楚顯示腫瘤范圍及其和鼻腔、鼻竇的關(guān)系，通過骨窗判斷腫瘤與鼻竇骨質(zhì)及顱底和眼眶骨質(zhì)的關(guān)系，單側(cè)鼻腔、鼻竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀、條索狀或不規(guī)則形軟組織影，軟組織影內(nèi)若含低密度氣泡-“氣泡征”（圖1），是NIP的特征性表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，約一半以上病例CT檢查顯示有局限性骨質(zhì)增生現(xiàn)象，且骨質(zhì)增生部位與術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤的根蒂部一致，可能與局部骨質(zhì)重塑導(dǎo)致鈣化有關(guān)[5]，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，有助于我們對根蒂部的準(zhǔn)確判斷。需要注意的是，并非所有NIP均有此特征性表現(xiàn)，此外高分辨率CT有較高的空間分辨率，但密度分辨率低，當(dāng)腫瘤生長堵塞鼻竇開口伴發(fā)鼻竇炎時，就很難區(qū)分腫瘤與伴發(fā)的鼻竇炎，導(dǎo)致對腫瘤侵及范圍判斷擴大化。此時MRI的優(yōu)勢就體現(xiàn)出來，MRI上NIP最可靠的形態(tài)學(xué)特征為腦回征，這可能是由于上皮回旋內(nèi)翻入基質(zhì)層所致，據(jù)此區(qū)分腫瘤和炎性組織（圖2），同時便于判斷腫瘤與周圍軟組織如眶內(nèi)容、腦組織的關(guān)系[6]。MRI還有助于與惡性腫瘤相鑒別，應(yīng)用釓造影劑后，NIP呈不均勻增強，而惡性腫瘤呈低強度信號[7]。結(jié)合我們的診治體會，對NIP常規(guī)高分辨率CT檢查，腫瘤范圍較廣與周圍軟組織界線不清時，需行MRI檢查。

圖1 NIP典型CT表現(xiàn)（氣泡征）

圖2 NIP典型MRI表現(xiàn)（腦回征）

3 術(shù)式的選擇和術(shù)中要點

NIP手術(shù)治療的目的是應(yīng)用精細(xì)解剖技術(shù)，將病變黏膜在骨膜下層徹底切除（骨骼化），而合適的手術(shù)入路對完整切除腫瘤起著決定作用。研究發(fā)現(xiàn)，盡管病變的范圍可能較廣，但其根蒂部位范圍通常不超過15mm左右，決定手術(shù)療效的關(guān)鍵是能否清晰暴露腫瘤根蒂部并實現(xiàn)對其徹底切除，其臨床意義高于腫瘤侵及的范圍[8]，我們的體會是手術(shù)入路取決于能否實現(xiàn)對腫瘤根蒂部的暴露和切除，這有賴于細(xì)致的鼻內(nèi)鏡檢查和高分辨率CT、MRI掃描，而腫瘤的范圍不是最主要參考因素。隨著各種角度鏡、手術(shù)器械和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步結(jié)合文獻(xiàn)報道和我們的體會，Ⅰ～Ⅲ級患者和部分Ⅳ級(如局灶惡變)患者完全可在鼻內(nèi)鏡下徹底切除，但對于腫瘤體積巨大侵及外鼻、起源于額竇外側(cè)、瘤體大部分已惡變等內(nèi)鏡下難以徹底切除的病例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合外入路（如鼻側(cè)切開、柯氏入路等）是推薦的手術(shù)入路[9]。本組27例患者，20例采用單純鼻內(nèi)鏡下切除，7例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯氏入路切除（術(shù)前判斷腫瘤起源于上頜竇底壁或后外側(cè)壁，部分病例伴惡變），兩種手術(shù)入路術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除是安全、有效的。瘤體較小時，內(nèi)鏡下容易暴露其根蒂便于切除。腫瘤范圍廣時，除根據(jù)術(shù)前鼻內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查判斷外，需要在切除的過程中探尋根蒂，因NIP的非根蒂部分是外生性生長，其與正?；蜓装Y的鼻竇黏膜間界限是清晰的，辨識較容易，而腫瘤的根蒂部是與鼻腔或鼻竇壁粘連的，辨識較難，這有助于我們對根蒂部的判斷。對于非根蒂部分，我們的體會是采取鉗取方式較好，因NIP有一定韌性，鉗夾一部分可連帶切除一串，可使用直頭或翹頭篩竇咬鉗。在臨近重要結(jié)構(gòu)（如前顱底、眶紙板、蝶竇外側(cè)壁）時，宜使用切鉗或電動切割器，切除時盡量避免損傷鄰近的正常鼻竇粘膜，這對術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)有重要意義。

術(shù)中出血多影響術(shù)野，也是導(dǎo)致殘留和并發(fā)癥的重要原因，本組3例患者術(shù)中出血均超過600ml，其中1例約1000ml，我們的體會是除術(shù)中控制性降壓外，用含1‰腎上腺素紗條壓迫可有效止血，除止血目的外，借助紗條的推擠作用不斷顯露腫瘤的切除部位以便于操作。此外相較于傳統(tǒng)切吸器，使用低溫等離子切除腫瘤可極大減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，縮短手術(shù)時間，值得推薦[9]。對于術(shù)中出血量多（＞600ml）的患者，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，必要時輸血有助于術(shù)后恢復(fù)和避免術(shù)腔感染。

切除根蒂位于篩竇的腫瘤組織時，應(yīng)廣泛切除篩竇氣房，如篩頂骨質(zhì)和紙樣板受侵，我們的體會是切除腫瘤的同時盡可能保持硬腦膜和眶骨膜的完整，確因切除侵入顱內(nèi)或眶內(nèi)腫瘤造成缺損者，務(wù)必一期嚴(yán)密修復(fù)缺損，可取鼻中隔軟骨片或中鼻甲骨片、自體肌肉組織和筋膜(推薦大腿外側(cè)肌肉和筋膜，可取組織量大且抗感染能力強)“嵌塞法”修復(fù)缺損，本組1例起源于篩頂并侵入顱內(nèi)，內(nèi)鏡下徹底切除腫瘤后取中鼻甲骨片一期修復(fù)顱底缺損，術(shù)后予抗感染、降顱壓等治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)各種顱內(nèi)并發(fā)癥。

腫瘤根蒂位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁或鼻腔外側(cè)壁并累及竇口鼻道復(fù)合體者，切除范圍應(yīng)包括鼻腔外側(cè)壁、篩竇。若中鼻甲和下鼻甲尚未侵及，應(yīng)盡量保留或僅切除可疑部分?；撞辉谏项M竇內(nèi)側(cè)壁，經(jīng)淚前隱窩入路行竇內(nèi)腫瘤切除時，應(yīng)保留鼻腔外側(cè)壁粘膜和保護(hù)淚道，游離出鼻淚管后，繼續(xù)分離黏骨膜，磨除上頜竇額突骨質(zhì)后，整個上頜竇腔顯露無遺，0°鏡下可直視齒槽隱窩、淚隱窩、翼腭窩等死角。腫瘤累及上頜竇前內(nèi)下壁及前外側(cè)壁范圍較廣導(dǎo)致手術(shù)操作仍受限時，可同時用咬骨鉗向外側(cè)咬除部分梨狀孔骨質(zhì)以獲得滿意操作空間。腫瘤切除后我們建議在下鼻道前部開一“窗口”，便于術(shù)后鼻內(nèi)鏡隨訪時觀察竇腔黏膜上皮化和腫瘤復(fù)發(fā)情況，本組2例上頜竇腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)皆因此及時發(fā)現(xiàn)而果斷處理，成功避免了二次手術(shù)。

蝶竇內(nèi)腫瘤多由篩竇侵犯所致，原發(fā)者甚少（本組1例，經(jīng)蝶篩隱窩蝶竇開口處進(jìn)入蝶竇腔切除），因蝶竇前壁多已破壞，可從切除篩竇腫瘤開始，追蹤腫瘤進(jìn)入蝶竇，無需刻意尋找蝶竇口。若術(shù)前影像學(xué)提示蝶竇外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，內(nèi)鏡下觀察腫瘤有搏動，提示瘤體可能與頸內(nèi)動脈粘連，應(yīng)使用低溫等離子或電動切割器慢慢切除，切不可鉗夾，寧可留下少許腫瘤組織也要確保不損傷頸內(nèi)動脈。

NIP原發(fā)于額竇極少，本組亦無原發(fā)于額竇病例，多為篩竇所累及，我們的體會是對于額竇腔未被累及者，即KrousⅡ級患者，徹底切除腫瘤組織和病變粘膜，開放額竇口即可。額隱窩和額竇口的處理需要在45°或70°鏡下操作，處理額竇口周圍病變時，盡可能保持粘膜完整，以防日后竇口狹窄，注意勿損傷額竇后壁及前顱窩。對于腫瘤原發(fā)于額竇或額竇內(nèi)廣泛侵犯者，文獻(xiàn)報道[10]可于內(nèi)鏡下切除篩泡、額隱窩后，于鼻中隔前上部開窗，切除腫瘤時根據(jù)需要開放對側(cè)額隱窩，最后切除雙側(cè)額竇底和額竇中隔。若腫瘤累及額竇外側(cè)或眶上部、前壁，經(jīng)鼻內(nèi)鏡難以抵達(dá)上述部位，可于眼眉內(nèi)側(cè)端小切口，額竇前壁開窗，內(nèi)鏡輔助下切除腫瘤。

術(shù)中腫瘤的根蒂部殘留是復(fù)發(fā)的重要原因，本組3例術(shù)后復(fù)發(fā)皆為此因，術(shù)中應(yīng)將腫瘤根蒂組織連所附著的骨膜和骨質(zhì)一并切除，且與正常粘膜有至少5mm的安全緣，術(shù)中我們用長柄磨鉆磨除腫瘤根蒂部骨質(zhì)，若根蒂部骨質(zhì)位于眶骨膜或顱底骨質(zhì)不能完全切除，用雙極電凝或低溫等離子燒灼腫瘤根蒂部位可有效減少復(fù)發(fā)。此外NIP的鼻內(nèi)鏡手術(shù)中幾乎所有患者都是腫瘤和阻塞性炎癥同時存在，在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上，適當(dāng)開放受阻塞的鼻竇。

4 術(shù)后定期隨訪觀察

NIP的術(shù)后定期隨訪至關(guān)重要，是減少二次手術(shù)的重要手段，復(fù)發(fā)多在術(shù)后6個月內(nèi)，我們的體會是術(shù)后前6個月至少每2周復(fù)查一次，清理術(shù)腔痂皮、囊泡并觀察腫瘤根蒂處有無復(fù)發(fā)，疑似復(fù)發(fā)者及時切除組織送病理檢查明確，復(fù)發(fā)處再次予以雙極電凝或低溫等離子燒灼，本組2例患者通過嚴(yán)密隨訪早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并及時處理避免了二次手術(shù)，對連續(xù)2～3次門診處理仍復(fù)發(fā)者，建議盡早行二次手術(shù)避免腫瘤惡變，本組1例患者門診連續(xù)處理效果不佳后予鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路再手術(shù)后未復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者需嚴(yán)密隨訪（1次/2周持續(xù)1年，1年后未復(fù)發(fā)者改為1次/月并至少隨訪3～5年）。對術(shù)腔上皮化良好始終無復(fù)發(fā)者，手術(shù)6個月后改為每2～3月復(fù)查1次并至少隨訪1～2年，期間輔以鼻噴激素和鼻腔生理鹽水沖洗可保持鼻腔清潔并減少囊泡和肉芽組織增生。