鄢慧琴 杜政德

中耳膽脂瘤好發(fā)于上鼓室，是影響聽(tīng)力的耳科常見(jiàn)疾病[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式在雙目顯微鏡下行完璧式或開(kāi)放式乳突根治術(shù)對(duì)病灶予以切除，顯微鏡下膽脂瘤手術(shù)為了清除病灶，需要破壞更多結(jié)構(gòu)進(jìn)行暴露，給修復(fù)帶來(lái)一定的困難，且部分開(kāi)放式術(shù)后乳突腔難以完全上皮化[2]。而內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以抵近觀察，對(duì)隱匿的病灶更好的清除，減少對(duì)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，利于術(shù)中重建。中耳解剖和手術(shù)訓(xùn)練是耳外科手術(shù)的基礎(chǔ)，由于中耳腔體積狹小，內(nèi)部結(jié)果及毗鄰關(guān)系復(fù)雜，中耳腔特別是上鼓室很多重要結(jié)構(gòu)均嵌于顳骨內(nèi)，難于經(jīng)外耳道直接觀察，既往在雙目顯微鏡下利用動(dòng)力鉆磨除表面的部分顳骨雖可很好的暴露中耳重要結(jié)構(gòu)，但破壞了顳骨整體構(gòu)造，對(duì)初學(xué)者而言，顯微鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于在頭腦中構(gòu)建中耳內(nèi)部各結(jié)構(gòu)之間以及中耳和顳骨其他結(jié)構(gòu)之間的相互立體關(guān)系。因此，中耳解剖和手術(shù)訓(xùn)練始終是耳外科手術(shù)初學(xué)者的難點(diǎn)。

上世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是多角度高清硬性耳內(nèi)鏡的出現(xiàn)，以耳內(nèi)鏡為主要觀察手段的中耳手術(shù)廣泛開(kāi)展起來(lái)[3-9]。2002年，國(guó)內(nèi)的邱建華教授首次報(bào)道耳內(nèi)鏡下上鼓室進(jìn)路面神經(jīng)水平段及膝狀神經(jīng)節(jié)減壓術(shù)[10]。經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，特別是最近幾年的大力推廣，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院耳鼻咽喉科能夠開(kāi)展耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)[11，12]。

1 耳內(nèi)鏡下觀察和處理上鼓室病變具備的優(yōu)勢(shì)

1.1 耳內(nèi)鏡下上鼓室手術(shù)有利于耳部美容

由于傳統(tǒng)雙目顯微鏡下經(jīng)外耳道行中耳上鼓室手術(shù)視野非常局限，常常需要行耳后圓弧形切口擴(kuò)大外耳道，患者術(shù)前需要剃除術(shù)耳耳周頭發(fā)備皮，因此在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)影響患者耳部美容，而使用不同角度的耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道就可以很好的觀察中耳腔及上鼓室結(jié)構(gòu)，避免了耳后切口。耳內(nèi)鏡手術(shù)可以通過(guò)編發(fā)及貼膜，避免女性患者理發(fā)，術(shù)后不需加壓包扎，術(shù)后疼痛減少，恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，患者的接受度高，部分了解耳內(nèi)鏡手術(shù)的患者有時(shí)會(huì)主動(dòng)要求耳內(nèi)鏡手術(shù)。

1.2 耳內(nèi)鏡下上鼓室手術(shù)有利于切除病灶和防止并發(fā)癥

耳內(nèi)鏡手術(shù)可抵近觀察，多種角度鏡的應(yīng)用使得手術(shù)視野更加寬廣。零度耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道可直接到達(dá)或刮除部分上鼓室外側(cè)壁到達(dá)上鼓室，角度耳內(nèi)鏡可清晰觀察整個(gè)上鼓室、上鼓室前隱窩及鼓竇入口，徹底清除上鼓室病灶，防止病灶殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)，避免了耳后圓弧形切口引起的術(shù)后耳部麻木等不適感，避免了乳突切除引起的正常解剖生理功能的破壞。耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道行上鼓室手術(shù)能更好的切除病變，最大限度地避免手術(shù)并發(fā)癥，保護(hù)中耳正常解剖生理功能。耳內(nèi)鏡水下磨骨的應(yīng)用[13]及耳內(nèi)鏡專(zhuān)用器械的生產(chǎn)能更好的進(jìn)行內(nèi)鏡下的上鼓室手術(shù)。持續(xù)灌流模式耳內(nèi)鏡手術(shù)的推進(jìn)能更好地保持視野清晰，防止血液和磨出的骨粉對(duì)視野的污染，并減少熱損傷及磨骨的時(shí)間（圖1）。目前雖然通過(guò)核磁共振DWI序列能更準(zhǔn)確的診斷出中上鼓室是否為膽脂瘤，但對(duì)于身體內(nèi)有植入體或其他無(wú)法進(jìn)行核磁檢查者仍有受限，并且仍存在一定的假陽(yáng)性或假陰性[14，15]。耳內(nèi)鏡鎖孔技術(shù)的應(yīng)用[16，17]，是針對(duì)上鼓室、鼓竇、乳突病變性質(zhì)不明確的情況下提出的的一種耳內(nèi)鏡新技術(shù)，在術(shù)前難以明確病變性質(zhì)及范圍的情況下，可以通過(guò)磨除小范圍的骨性外耳道后上壁，確定病變性質(zhì)，如病變不是膽脂瘤，可予軟骨修復(fù)，避免術(shù)后塌陷，如需二次手術(shù)，也有作為二次探查手術(shù)時(shí)的一個(gè)通道。而如果通過(guò)顯微鏡手術(shù)，上鼓室入路仍需磨除較多骨質(zhì)，而耳內(nèi)鏡手術(shù)可以避免不必要的骨質(zhì)磨除。

圖1

1.3 耳內(nèi)鏡下上鼓室手術(shù)有利于重建中耳通氣生理功能

中耳氣流通道的暢通是維持中耳生理功能的基礎(chǔ)[18]。上鼓室病變，特別是上鼓室膽脂瘤的發(fā)生根源于上鼓室通氣功能障礙和鼓室負(fù)壓。由于鼓峽和鼓膜張肌皺襞互相成角的解剖學(xué)特點(diǎn)，顯微鏡下對(duì)隱匿角度難以顯露，需磨除更多上鼓室外側(cè)壁才能更好的觀察及去除病變。耳內(nèi)鏡可抵近觀察，對(duì)于鼓峽及周?chē)≡钣休^好的觀察，并在內(nèi)鏡下可予清除病變，開(kāi)放鼓峽，重新溝通中上鼓室氣體交通，從而重建中耳通氣功能。

1.4 運(yùn)用耳內(nèi)鏡有利于門(mén)診耳科患者的診療

對(duì)于門(mén)診初診的耳科患者，耳內(nèi)鏡可清晰的觀察鼓膜情況和中耳病變，有利于早期發(fā)現(xiàn)上鼓室內(nèi)陷袋及早期膽脂瘤（圖2），鑒別上鼓室病變性質(zhì)，從而有助于對(duì)上鼓室病變進(jìn)行早期干預(yù)；對(duì)于門(mén)診復(fù)診的中耳手術(shù)患者，耳內(nèi)鏡下可清晰觀察術(shù)后移植物生長(zhǎng)情況和鼓室含氣情況，有利于早期判斷手術(shù)效果，從而有助于對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的不良后果采取及時(shí)的補(bǔ)救措施和做好患者的溝通解釋工作。相對(duì)于顯微鏡，耳內(nèi)鏡系統(tǒng)需投入的經(jīng)濟(jì)投資更少，在大部分基層醫(yī)院多能開(kāi)展，且較顯微鏡對(duì)于一些隱匿角度的顯露也更有優(yōu)勢(shì)。總之，耳內(nèi)鏡在對(duì)門(mén)診初診和復(fù)診患者中耳情況的觀察和處理上具有便捷、準(zhǔn)確和可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。

圖2

2 耳內(nèi)鏡系統(tǒng)應(yīng)用于上鼓室解剖和手術(shù)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

2.1 耳內(nèi)鏡下上鼓室解剖有助于耳外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)各結(jié)構(gòu)的相互立體關(guān)系

充分掌握上鼓室解剖是耳外科醫(yī)生開(kāi)展中耳手術(shù)的前提和基礎(chǔ)。中耳上鼓室嵌于顳骨內(nèi)，傳統(tǒng)顳骨解剖需用動(dòng)力鉆磨除部分顳骨骨質(zhì)才能完全暴露，這樣就不可避免的破壞上鼓室毗鄰的部分結(jié)構(gòu)，而對(duì)于初學(xué)者在頭腦中構(gòu)建中耳上鼓室及毗鄰結(jié)構(gòu)的立體解剖關(guān)系是難點(diǎn)，顯微鏡下中耳手術(shù)需要更多的訓(xùn)練和三維立體空間的建立。耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道掀開(kāi)鼓環(huán)，可充分暴露中耳腔，且中耳腔各結(jié)構(gòu)不受破壞，利用不同角度耳內(nèi)鏡可清晰觀察中耳上鼓室及毗鄰結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置和解剖關(guān)系，甚至可清楚觀察中耳黏膜皺襞和表面細(xì)小血管（圖3）。對(duì)于初學(xué)者而言，這種從人體自然通道外耳道觀察中耳上鼓室及毗鄰結(jié)構(gòu)更直觀，更容易構(gòu)建各解剖結(jié)構(gòu)的空間分布，有利用初學(xué)者快速和準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和掌握中耳解剖。

圖3

2.2 耳內(nèi)鏡下上鼓室手術(shù)教學(xué)有助于培養(yǎng)耳外科醫(yī)生精準(zhǔn)的手術(shù)技巧

利用耳內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)教學(xué)時(shí)，我們一般要求學(xué)員左手持耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道觀察中耳腔，右手使用手術(shù)器械模擬中耳上鼓室手術(shù)，要求學(xué)員左右手協(xié)同配合，不能損傷外耳道皮膚和中耳重要的解剖結(jié)構(gòu)，如面神經(jīng)和聽(tīng)骨鏈。上述要求對(duì)于耳外科手術(shù)初學(xué)者，特別是無(wú)內(nèi)鏡使用經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者而言十分困難，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的堅(jiān)持訓(xùn)練，學(xué)員往往能更快速更好地掌握耳科顯微器械的使用，顯著提高耳科顯微手術(shù)技巧，縮短學(xué)習(xí)曲線。進(jìn)行顳骨解剖訓(xùn)練時(shí)，通過(guò)耳內(nèi)鏡系統(tǒng)監(jiān)視器，教授者可實(shí)時(shí)觀察學(xué)員手術(shù)訓(xùn)練情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不當(dāng)操作并予以糾正。因此，在尸頭上利用耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道行中耳上鼓室手術(shù)訓(xùn)練，教和學(xué)可有機(jī)結(jié)合起來(lái)，學(xué)員可隨時(shí)向老師準(zhǔn)確提出模擬手術(shù)中遇到的問(wèn)題，老師可及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員模擬手術(shù)中存在的不足，有效做到教學(xué)相長(zhǎng)。而顯微鏡下顳骨訓(xùn)練，教授者需通過(guò)攝像系統(tǒng)工作站或增加顯微鏡轉(zhuǎn)換配置后才可視操作者的操作，這需增加很大的經(jīng)濟(jì)投入，絕大部分醫(yī)院都難以達(dá)到這種配置。雖然耳內(nèi)鏡手術(shù)相對(duì)于顯微鏡手術(shù)更容易入門(mén)，但要求術(shù)者單手操作（雙手操作仍屬少數(shù)），尤其在耳道狹窄及術(shù)中出血較多的情況下，耳內(nèi)鏡手術(shù)操作更加困難，所以耳內(nèi)鏡手術(shù)同樣需要更多的訓(xùn)練和更精細(xì)的操作。

2.3 耳內(nèi)鏡下上鼓室解剖和手術(shù)教學(xué)有助于節(jié)約尸頭

隨著耳外科手術(shù)的不斷發(fā)展，年輕耳外科醫(yī)生的不斷涌現(xiàn)，需要越來(lái)越多的尸頭進(jìn)行解剖訓(xùn)練，由于傳統(tǒng)雙目顯微鏡下顳骨解剖訓(xùn)練需磨除顳骨骨質(zhì)進(jìn)而暴露中耳腔及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，因此每個(gè)尸頭僅可使用一次，對(duì)尸頭的消耗極大。近年來(lái)通過(guò)3D打印技術(shù)制造的仿真顳骨雖可減少尸頭的使用[19]，但3D打印的仿真顳骨仍然存在一定程度的失真，也無(wú)法觀察到尸頭上可能存在的解剖變異。而利用耳內(nèi)鏡進(jìn)行中耳解剖和手術(shù)教學(xué)，可最大限度的保護(hù)尸頭的完整性，可供多個(gè)學(xué)員反復(fù)使用同一個(gè)尸頭進(jìn)行中耳解剖的觀察，減少了尸頭的消耗。

綜上所述，由于耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道行上鼓室手術(shù)存在諸多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)耳內(nèi)鏡的熟練使用逐漸成為耳外科醫(yī)生的必備技能。利用耳內(nèi)鏡行上鼓室解剖和手術(shù)教學(xué)可明顯提高教學(xué)質(zhì)量，是耳外科手術(shù)教學(xué)過(guò)程中一種新的嘗試和探索。相對(duì)于顯微鏡手術(shù)及培訓(xùn)，耳內(nèi)鏡需要投入的經(jīng)濟(jì)投資更少，在基層醫(yī)院可以得到更好的推廣，對(duì)耳科手術(shù)的普及具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。耳外科醫(yī)師應(yīng)了解耳內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，選擇適用于耳內(nèi)鏡的病例，根據(jù)病變范圍選擇全耳內(nèi)鏡或雙鏡聯(lián)合手術(shù)，用好耳內(nèi)鏡，以顳骨解剖為基礎(chǔ)開(kāi)展耳內(nèi)鏡手術(shù)，在實(shí)踐中不斷的發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問(wèn)題，建立規(guī)范的耳內(nèi)鏡教學(xué)培訓(xùn)體系[20，21]。