劉赟 嚴(yán)道南 吳繼勇 胡瑤 季紅健

多涕癥是以鼻流清涕不止為特征的病癥，為國醫(yī)大師干祖望教授首先命名[1]。與其他鼻部疾病引起的鼻流清涕相比，多涕癥患者多無其他癥狀[2]，例如與變應(yīng)性鼻炎比較，多涕癥患者無鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、嗜酸性粒細(xì)胞增高的表現(xiàn)；與血管運(yùn)動性鼻炎相比并無副交感神經(jīng)興奮的并發(fā)癥狀。本病好發(fā)于兒童及老年人，尤其是體質(zhì)較弱的老年人，臨床上較易與變應(yīng)性鼻炎等疾病的診治混淆。根據(jù)老年患者清涕量多、遇寒加重，或伴畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便頻數(shù)、舌淡、脈沉細(xì)等臨床特點(diǎn)，中醫(yī)多辨證為腎陽不足，治則補(bǔ)腎溫陽納氣，干祖望教授治此病選方用縮泉丸加味，我們采用鼻用糖皮質(zhì)激素對照，多中心隨機(jī)研究方法，臨床治療老年多涕癥110例，報告如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇2018年6月～2020年6月在江蘇無錫市中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省第二中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診的患者。本次臨床試驗共納入老年多涕癥腎陽虛患者122例。

納入標(biāo)準(zhǔn)

多涕癥尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常根據(jù)病人的病史、癥狀、體征及變應(yīng)原檢測等方法與其他疾病鑒別，根據(jù)本次臨床實(shí)驗特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，確定納入病人標(biāo)準(zhǔn)如下：

①年齡≥65歲。

②癥狀：清水樣涕或伴鼻塞，不伴陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等癥狀。

③體征：鼻黏膜蒼白或有無水腫，鼻腔水樣分泌物。

④符合中醫(yī)辨證分型為腎陽虛型。參考現(xiàn)代相關(guān)研究文獻(xiàn)等[3]制定如下，主癥：鼻流清涕或伴鼻塞；次癥：畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻多，舌質(zhì)淡體胖，苔白，脈沉細(xì)弱。具備上述主癥及次癥2項以上可確診本病為腎陽虛型。

⑤輔助檢查：變應(yīng)原檢測，標(biāo)準(zhǔn)化診斷變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗（SPT）陰性；血清IgE檢測陰性。

⑥知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有心、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及肝腎功能障礙病人。

②慢性鼻竇炎病人。

2 方法

2.1 分組方法

采用多中心、隨機(jī)化方法。借助SPSS統(tǒng)計分析軟件隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)產(chǎn)生122例受試者所接受處理安排，即列出流水號為001～122所對應(yīng)的治療分配方案，分別采用觀察組藥物與對照組藥物。每一中心分配1段相互銜接的連續(xù)編碼藥物。所有患者均知情同意，接受相應(yīng)治療。

2.2 治療方法

觀察組方用縮泉丸加味（益智仁10g，烏藥6g，山藥10g，肉桂3g，訶子肉10g，黨參10g，白芷6g，百合10g），中藥煎劑，每日1劑，分兩次口服。對照組采用布地奈德鼻噴霧劑，瑞典阿斯利康公司生產(chǎn)，每日兩次，于兩側(cè)鼻孔各噴一次。

3 療效評定方法

參考現(xiàn)代相關(guān)研究文獻(xiàn)[4-6]等制定《老年多涕癥腎陽虛型中醫(yī)癥候評定量表》，分別于用藥開始前及用藥28d之后進(jìn)行量表評分，并于治療后180d隨訪。根據(jù)無、輕、中、重四種程度，將主癥評為0、2、4、6分；次要癥狀分別評為0、1、2、3分；舌脈按有無分別評為0和2分。證候?qū)W療效按照總癥狀改善程度，主癥改善程度及次癥改善程度分別繼續(xù)計算。計算方法為：療效指數(shù)=［（治療前評分-治療后評分）/治療前評分］×100%。當(dāng)療效指數(shù)低于30%時為無效，療效指數(shù)在30%～60%之間為有效，療效指數(shù)在60%～90%為顯效，療效指數(shù)高于90%為治愈?？傆行蕿橹斡?顯效+有效。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以比及率表示。兩個樣本均數(shù)的比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗，多個樣本均數(shù)的比較采用完全隨機(jī)設(shè)計資料的方差分析。多個樣本率的比較采用R×C表χ2檢驗，多組等級資料的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 病例脫落情況

縮泉丸加味（治療）組61例，退出病例1例，脫落1例，剔除4例，完成55例；其中男性30例、女性25例，平均年齡66.5歲，無錫市中醫(yī)醫(yī)院17例、江蘇省中醫(yī)院16例、江蘇省第二中醫(yī)院9例、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院13例。鼻用糖皮質(zhì)激素（對照）組61例，退出4例，脫落2例，完成55例；其中男性32例、女性23例，平均年齡66.1歲，無錫市中醫(yī)醫(yī)院22例、江蘇省中醫(yī)院16例、江蘇省第二中醫(yī)院5例、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院12例。在生命體征、人口學(xué)特征、病史、病情及其嚴(yán)重程度等方面，治療前兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2 兩組治療后綜合療效評價

經(jīng)過卡方檢驗表明：治療組與對照組對老年多涕癥的綜合療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組明顯優(yōu)于對照組的療效，結(jié)果見表1。

表1 兩組藥物治療后綜合療效比較（例，%）

3 兩組不同性別患者治療后綜合療效評價

經(jīng)過卡方檢驗表明：觀察組男性老年多涕癥患者的綜合療效優(yōu)于對照組男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；女性老年多涕癥患者觀察組優(yōu)于對照組的綜合療效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這在一定程度上說明縮泉丸加味治療男性老年多涕癥腎陽虛型療效更顯著，見表2。

表2 兩組不同性別患者治療前后綜合療效評價（例，%）

4 兩組主癥療效評價

經(jīng)過藥物治療28d后，治療組與對照組的受試者鼻流清涕癥狀均明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組藥物治療后主癥療效比較（例，%）

5 兩組兼證療效評價

兩組經(jīng)過藥物治療28d后，腎陽虛兼證的改善程度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，采用縮泉丸加味干預(yù)的觀察組療效明顯高于對照組（P<0.05）。其中縮泉丸加味對畏寒肢冷、小便清長、夜尿頻多等兼證的療效值得肯定，見表4。

表4 兩組藥物治療后兼證療效比較（例，%）

6 兩組180d隨訪主要療效評價

治療后180d隨訪，觀察組與對照組的主要療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），見表5。

表5 兩組治療180d后隨訪主要療效比較（例，%）

討論

多涕癥以清涕量多，難以自止，遇寒加甚，病程纏綿為特征，古時并未成為專用病名，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也經(jīng)常與鼻炎、鼻竇炎混為一體。國醫(yī)大師干祖望教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)老年患者，以清涕不止甚則溢滿不知為主要癥狀，鼻塞、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、頭痛等其他癥狀并不明顯，實(shí)驗室檢測嗜酸性粒細(xì)胞并不高，近年來就診的老年病患檢測皮膚過敏原實(shí)驗也多為陰性，說明單純的老年人鼻流清涕一癥與變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎不應(yīng)混為一談，故干祖望將其冠以“多涕”一名，以求區(qū)分。本病好發(fā)于兒童與老年人，臨床尤以體質(zhì)虛弱的老年人為多，并常伴有畏寒肢冷、夜尿頻多、腰膝酸軟、舌淡苔白等腎陽虧虛的表現(xiàn)?！额愖C治裁》有云：“若夫腎陽衰，火不制水，水泛為痰為飲，逆上攻，故清而澈”，因此腎陽衰竭，喪失攝納之功，導(dǎo)致寒飲上逆，可致清涕奇多之癥，故應(yīng)宗以補(bǔ)腎溫陽納氣之法。干老治療此癥選方首推縮泉丸。

縮泉丸又名固真丹，最早見于宋代《魏氏家藏方》[7]，功用溫腎祛寒，縮尿止遺，臨床多治因下元虛冷所致小便頻數(shù)或遺尿等癥[8]。然此方現(xiàn)代臨床應(yīng)用甚廣[9-12]，據(jù)《醫(yī)學(xué)啟源》謂其能“治人多唾”，腎主水，機(jī)體津液的輸布和代謝都依賴與腎陽之氣化，唾、涕皆屬人體之津液，加之中醫(yī)“上病下治”理論，故臨床用其治療涕多不止，實(shí)非越軌。方中益智仁暖腎固精縮尿，配合烏藥溫腎散寒，更取其行氣之功，以助藥達(dá)病所。佐以山藥健脾益腎，以強(qiáng)先后天之本。原方需加茴香數(shù)十粒，以助散寒行氣，干老根據(jù)老年多涕癥特點(diǎn)，改加肉桂、訶子肉溫腎斂涕，黨參補(bǔ)脾益氣，白芷引藥上行直達(dá)病所，另加百合一味，意在養(yǎng)肺。諸藥配合，共奏“溫腎健脾，收澀止涕”之功。

本次研究結(jié)果顯示：經(jīng)過28d的藥物治療，兩組男性患者綜合療效有差異,而女性患者綜合療效無明顯差異,兩組老年多涕癥受試者的鼻流清涕不止癥狀均得到明顯改善，顯效率分別為95%和85%，但兩組在治療老年多涕癥腎陽虛型患者的兼有癥狀療效上差異明顯，縮泉丸加味治療腎陽虛兼證的療效明顯優(yōu)于對照組，且180d隨訪時的遠(yuǎn)期療效亦明顯優(yōu)于對照組。說明縮泉丸加味治療老年多涕癥腎陽虛患者，尤其男性患者,不僅在短期內(nèi)能有效改善患者鼻流清涕不止的不適癥狀，同時改善其腎陽虛的一系列兼證，提高患者生活質(zhì)量及治療信心，還能維持較好的遠(yuǎn)期療效，控制疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，縮泉丸加味治療老年多涕癥患者能明顯改善其清涕不止、畏寒肢冷、夜尿頻多等一系列癥狀，且具有良好的遠(yuǎn)期療效，是治療老年多涕癥腎陽虛衰證患者有效的方劑，而男性患者療效更好的機(jī)理仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究。