張 瑩

（北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)科， 北京， 100076）

大皰性類天皰瘡是一種因?yàn)樯眢w免疫功能出現(xiàn)異常情況而造成嚴(yán)重的大皰性皮膚病，臨床癥狀以皮膚黏膜組織或者紅斑上出現(xiàn)不能有效愈合的松弛性大皰為主。大庖性類天皰瘡好發(fā)于老年人，臨床上以軀干、四肢出現(xiàn)張力性大皰為特點(diǎn)，主要特征是皰壁厚、緊張不易破的大皰，病程慢性，預(yù)后一般良好。但該疾病若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，則會(huì)進(jìn)一步加重皮損，且預(yù)后復(fù)發(fā)率高［1］。因此，為該類患者采取針對(duì)性、個(gè)性化干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)具有積極作用。本文總結(jié)1例大皰性類天皰瘡合并腦積水并發(fā)呼吸障礙患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，86歲，主因“腦積水術(shù)后伴呼吸功能障礙”于本院ICU治療5 d，病情平穩(wěn)后，于2022年2月28日，14：59平車入康復(fù)科繼續(xù)治療，患者神志淺昏迷，留置胃管、尿管、CVC、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。全身散在紅斑，可見(jiàn)水泡，且有破潰。①既往史：高血壓病史30余年；冠心病、冠脈支架植入術(shù)后、高脂血癥病史、動(dòng)脈粥樣硬化11年余；慢性支氣管炎、骨質(zhì)疏松、慢性胃炎、反流性食管炎病史3年；大皰性類天皰瘡病史半年余。②生命體征：體溫36.6℃，脈搏 83次/min，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓 124/77mm Hg。③神志：淺昏迷，雙側(cè)未引出眼旋，雙側(cè)瞄孔不等大等圓，左側(cè)直徑約3.5cm，對(duì)光反射靈敏，右眼直徑約6mm，對(duì)光反射消失。④肌力：雙下肢肌張力增高，以右下肢為主；肌張力1+級(jí)。⑤皮膚：全身散在紅斑，可見(jiàn)水泡，背部及四肢明顯，有破潰。⑥血常規(guī)：白細(xì)胞10.63×109/L，中性粒細(xì)胞7.70×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）23.1mg/L，白蛋白32.9g/L。⑦肺部影像學(xué)檢查：雙肺多發(fā)滲出/炎癥，雙側(cè)胸腔積液。

患者入科后，給予中西結(jié)合干預(yù)，針灸以醒腦開(kāi)竅、疏通經(jīng)絡(luò)，其意識(shí)由原本淺昏迷轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R(shí)清楚；康復(fù)鍛煉呼吸功能，患者順利脫機(jī)，可自主呼吸；西醫(yī)及時(shí)控制感染配合中醫(yī)益氣活血，創(chuàng)面愈合，未新產(chǎn)生皰疹；中藥給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，有效的抑制患者產(chǎn)生新的皰疹；出院時(shí)，患者肺部功能明顯改善，腦水腫程度明顯減輕，出院后1周隨訪，患者居家情況良好，未見(jiàn)新發(fā)皰疹。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

患者入科后即開(kāi)展護(hù)理評(píng)估，包括：⑴生命體征：體溫 36.6℃，脈搏 83次/min，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓124/77mm Hg。⑵神經(jīng)功能：①格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）：9分；②雙側(cè)瞄孔不等大等圓，左側(cè)直徑約3.5cm，對(duì)光反射靈敏，右眼直徑約6mm；③肌力：雙下肢肌張力增高，以右下肢為主。⑶皮膚情況：①存在全身多處大皰性類天皰瘡破損；②壓瘡評(píng)估量表（Braden）壓瘡評(píng)分9分，分?jǐn)?shù)處于較低水平，發(fā)生壓瘡的可能性較高［2］。⑷日常生活活動(dòng)評(píng)分（ADL）：①0分；②重度依賴；③精神狀況為淺昏迷。該量表對(duì)患者洗澡、穿著等6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，從難到易的順序開(kāi)展，總分為100分，當(dāng)分?jǐn)?shù)低于40分，則表明功能重度損害；分?jǐn)?shù)在41～60分，中度損害；高于61分，則表明輕度損害［3］。該患者ADL評(píng)分0分。

2.2 護(hù)理計(jì)劃

2.2.1 原因分析：意識(shí)障礙可能與患者腦術(shù)后腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)；皮膚完整性受損與患者大皰性類天皰瘡、長(zhǎng)期臥床有關(guān)；感染與患者肺部感染、氣切狀態(tài)呼吸機(jī)輔助通氣引起的吸入性肺炎有關(guān)；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)攝入不能滿足機(jī)體需要量；存在靜脈血栓、肺栓塞等潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 護(hù)理目標(biāo)：減輕腦水腫程度，使患者意識(shí)障礙逐漸減輕或意識(shí)清楚；預(yù)防壓瘡發(fā)生，減少創(chuàng)面糜爛促進(jìn)創(chuàng)面愈合；控制感染；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，確保營(yíng)養(yǎng)攝入滿足機(jī)體需要量；積極預(yù)防，防止血栓形成或無(wú)血栓形成。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理：①環(huán)境護(hù)理：患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，體質(zhì)弱，室內(nèi)溫度保持在18～20℃，相對(duì)濕度保持在正常范圍。保持床單清潔、干燥，降低污染風(fēng)險(xiǎn)。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：氣管切開(kāi)處定時(shí)換藥，及時(shí)清除水泡內(nèi)滲液，及破潰處皮膚。③保持呼吸道通暢：患者氣切狀態(tài)，由呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)吸痰，抬高床頭，預(yù)防窒息。④密切觀察病情變化：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化及缺氧情況。

2.3.2 中西醫(yī)聯(lián)合護(hù)理：以醒腦開(kāi)竅、健脾、去除體內(nèi)濕氣為主。①頭皮針：選穴額中線、頂中線、對(duì)側(cè)頂顳前斜線、對(duì)側(cè)頂顳后斜線；②艾條灸足三里：足三里具有健脾、滲濕氣，去除體內(nèi)濕氣的作用。③穴位貼敷/便秘推拿：選穴神闕穴，保持大便通暢。其次，由于大皰性類天皰瘡患者需要長(zhǎng)期大劑量使用激素類藥物（如甲強(qiáng)龍）進(jìn)行治療，患者存在腦梗死、腦水腫，在中藥治療基礎(chǔ)上合并應(yīng)用活血化瘀藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、電解質(zhì)及精神、睡眠情況［4］。根據(jù)患者實(shí)際情況使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)行加減治療，并且使用中藥外敷干預(yù)，起到清熱解毒、祛濕止癢的作用。

2.3.3 飲食護(hù)理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與治療，TPF營(yíng)養(yǎng)液500 mL口服，每餐增加牛奶250mL，輸注人血清白蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。囑患者食用高纖維、高蛋白的食物，忌食辛辣刺激食物。

2.3.4 皮膚護(hù)理：①創(chuàng)面換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作括：碘伏消毒+0.9%氯化鈉注射液脫碘，有大皰者先抽盡皰液，痂皮厚者適當(dāng)去除，用中藥水浸泡的紗布冷濕敷15～20min；②對(duì)于直徑達(dá)到1cm 及以上的水皰，消毒水皰及周圍皮膚后，給予 1mL無(wú)菌注射器針頭連接 5mL無(wú)菌注射器針筒沿水皰根部皮膚平行方向刺入水皰，抽吸皰液，避免因針頭過(guò)大，造成局部損傷面積過(guò)大，盡量保持表皮的完整；③使用氣墊床，每2小時(shí)翻身拍背，翻身時(shí)避開(kāi)皮損位置，動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌拖拉，以免加重皮損，手腕部及雙足踝部給予軟枕墊高，避免皮損、水皰部位受壓［5］。下肢使用軟枕分隔，避免雙足雙下肢之間的摩擦，加重皮損，減少細(xì)菌入侵；④及時(shí)清潔并修剪指甲，避免患者抓傷造成皮膚破潰感染，必要時(shí)約束雙手［6］。

2.3.5 心理護(hù)理：患者由ICU轉(zhuǎn)入本科，神志淺昏迷，可進(jìn)行促醒技術(shù)，耳邊播放患者喜歡或常聽(tīng)的歌曲，錄制家屬語(yǔ)音，實(shí)施音樂(lè)療法。脾胃不和者，選宮調(diào)式曲目《秋湖月夜》、《鳥投林》，促進(jìn)恢復(fù)意識(shí)。其次，向患者和家屬介紹疾病基本知識(shí)、治療和護(hù)理方法，使患者家屬了解患者病情發(fā)展及好轉(zhuǎn)過(guò)程，提高其對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知與理解，使其積極配合治療［7］。

3 討論

大皰性類天皰瘡屬于臨床重癥自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制為自身免疫功能紊亂，而由于皮損面積大、皮膚糜爛及水泡分布廣泛等原因，若未得到及時(shí)有效的干預(yù)，本病患者極易發(fā)生繼發(fā)感染，導(dǎo)致預(yù)后較差。中醫(yī)治療大皰性類天皰瘡有中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法、中藥等多種治療，臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)治療預(yù)后更好，遠(yuǎn)期療效佳，能有效避免不良反應(yīng)，減少患者痛苦［8］。

大皰性類天皰瘡臨床較少見(jiàn)，西醫(yī)治療雖起效迅速，但常造成明顯不良反應(yīng)，患者治療依從性較差。為防止單一用藥的局限性，臨床采用中西醫(yī)聯(lián)合用藥，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合［9］。本研究在中醫(yī)整體觀與辨證論治的基礎(chǔ)上，采用無(wú)菌換藥、中藥外敷治療傷口等個(gè)體化護(hù)理方法，加強(qiáng)患者神經(jīng)、肢體及呼吸等功能方面的康復(fù)鍛煉，效果明確。通過(guò)采取中西醫(yī)聯(lián)合護(hù)理方案，首先處理水泡，抽吸水泡內(nèi)滲液，等待不再有滲出液時(shí)，于皮膚完整采用中藥冷濕敷，清熱解毒，祛濕止癢；皮膚破潰處，使用康復(fù)新液涂抹患處，達(dá)到通利血脈，養(yǎng)陰生肌的作用；另加鹵米松三氯生乳膏和夫西地酸乳 1∶1 混合后涂擦于破潰皮膚上，達(dá)到消炎、止癢、殺菌的作用。操作過(guò)程應(yīng)注意每一個(gè)步驟處理完都要晾干后再進(jìn)行下一步驟的處理。大皰性類天皰瘡的整體干預(yù)原則是以保護(hù)皮膚黏膜，防止繼發(fā)感染和并發(fā)癥。此外，該案例患者為高齡人群，干甚功能無(wú)法承受過(guò)多的藥物負(fù)荷，因此，治療以中藥為主，辛開(kāi)苦降，升清降濁，疏調(diào)氣機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，攻補(bǔ)兼施，熱毒而清，效果顯著。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)全面辨證，治病必求其本的重要性，同時(shí)要在整個(gè)治療中，細(xì)致體察舌脈變化，及時(shí)增減藥物，全面促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，在大皰性類天皰瘡臨床治療過(guò)程中需對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)方案，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治，有利于改善其臨床療效與預(yù)后，提高患者臨床治療的依從性與滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。