吳 威， 劉 琬

（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 皮膚科， 北京， 100730）

日光性角化?。ˋK）是經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的光照所誘發(fā)的癌前病變，多發(fā)于中老年群體［1］。近年來(lái)，AK發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，早期診斷、及時(shí)有效的治療，是避免疾病惡變及進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵［2-3］。常規(guī)治療AK的方法包括電灼、微波、冷凍、外科手術(shù)切除等，存在感染、創(chuàng)傷、瘢痕遺留風(fēng)險(xiǎn)，治療效果不及預(yù)期［4］。光動(dòng)力療法（PDT）又稱為光照射療法、光化學(xué)療法，其基本要素主要包括光敏劑、氧氣和光，在特定波長(zhǎng)照射下，光敏劑致使氧發(fā)生電子或能量轉(zhuǎn)移生成活性氧，選擇性殺傷有害真核細(xì)胞或細(xì)菌、真菌等病原微生物。同時(shí)，PDT可通過(guò)血管毒性作用引起組織缺氧和血運(yùn)不足，間接殺傷靶組織，并激發(fā)炎癥和非特異性／特異性免疫反應(yīng)引起組織損傷［5-6］，從而起到治療效果。PDT治療具有見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、痛苦少、耐受性好及可重復(fù)治療、不易形成瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，已在實(shí)體腫瘤、皮膚癌、血管疾病、眼科等疾病的治療中取得了良好的療效［7-8］。PDT治療前聯(lián)合中醫(yī)傳統(tǒng)梅花針進(jìn)行預(yù)處理可加強(qiáng)療效。梅花針是祖國(guó)針刺療法中的淺刺針?lè)?，以五短針集束一起，形似梅花，在局部叩刺能起到活血通絡(luò)、開(kāi)腠行痹的治療作用?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，梅花針局部機(jī)械刺激可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。近年來(lái)，梅花針療法在治療斑禿、白癜風(fēng)、帶狀皰疹、皮膚癌等疾病中效果顯著［9］。本文總結(jié)1例采用梅花針聯(lián)合PDT治療老年日光性角化病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，77歲，發(fā)現(xiàn)左鼻背黑褐色斑塊1年余，近日逐漸增大。浸潤(rùn)性褐色斑塊基礎(chǔ)上可見(jiàn)黑色丘疹，逐漸融合，可見(jiàn)潰瘍、結(jié)痂、滲血伴瘙癢及刺痛，遂至本院就診?；颊咂p面積2.1cm×2.5cm?；顧z檢查結(jié)果：角質(zhì)細(xì)胞排列紊亂，可見(jiàn)角化不全細(xì)胞，呈芽蕾狀增生，真皮淺層日光彈力纖維變性，炎癥細(xì)胞呈帶狀浸潤(rùn)。臨床診斷：日光性角化病。患者病變部位在面部，影響美觀且高齡耐受性差，與患者及家屬溝通后選用5-氨基酮戊酸-光動(dòng)力療法（ALA-PDT）。

ALA-PDT材料準(zhǔn)備：鹽酸氨酮戊酸外用散（鹽酸5-氨基酮戊酸上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格每支 118 mg）。光動(dòng)力治療儀（型號(hào)： LED-IIC 型，生產(chǎn)商：武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司），波長(zhǎng)為（633.00±10.00）nm。治療前預(yù)處理：患者皮損增生變厚黏附黃褐色厚痂，部分皮損淺表潰瘍伴有淡黃色分泌物，給予創(chuàng)面清潔［10］。生理鹽水清潔皮損，外敷紅霉素軟膏并封包1 h，軟化痂皮及鱗屑；再予生理鹽水棉簽拭去表面軟化鱗屑及痂皮后用75%酒精消毒，予梅花針叩刺。梅花針治療需右手拇指和中指、無(wú)名指夾持針柄，針柄末端靠在手掌后部，食指壓在針柄上，用腕關(guān)節(jié)的靈活彈力（肘、臂不動(dòng)）提起從邊緣向中心來(lái)回叩擊點(diǎn)刺，直至局部輕微滲血［11］。敷藥封包及照光：ALA光敏劑遇光會(huì)干擾療效，需在暗室中配制，避免日光照射。118mg ALA藥物（1支艾拉）可用于直徑2cm（3.14cm2）范圍的圓形病變［7］。根據(jù)患者皮損面積用注射用水1 mL溶解236 mg（2支）鹽酸氨基酮戊酸外用散，配制成藥物濃度 20% 的溶液。操作者以無(wú)菌脫脂薄棉片蘸取藥液，以患者日光性角化皮損區(qū)域?yàn)橹行模秶鷶U(kuò)大至皮損周緣 1 cm，貼敷于皮損處，保鮮膜覆蓋于藥棉上，其外層加蓋紗布避光封包4 h。選用LED紅光光源照射，能量密度 100～150 J/cm2，功率密度 80 mW/cm2?；颊咂脚P位，照射距離15～20 cm，照射時(shí)間20 min。

本案例患者在1個(gè)半月內(nèi)行ALA-PDT治療4次后痊愈，每次治療間隔10 d。首次治療后皮損處面積縮小為1cm×1.2cm。第2次治療后皮損處面積縮小為 0.5cm×0.8cm，且結(jié)痂脫落后皮損處潰瘍面明顯變淺。第3次治療后皮損消退，原皮損處皮膚顏色為淡紅色。第4次治療為加強(qiáng)鞏固療效。患者治愈后每隔2個(gè)月門(mén)診復(fù)診至今，均無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 照光時(shí)護(hù)理

患者照光部位為面部，患者和操作者均需配戴專用防紅光眼鏡，避免LED紅光光源對(duì)眼睛的直接刺激，同時(shí)告知患者照光時(shí)閉眼。封包敷料去除后，將皮損暴露至邊緣外2 cm范圍，其余皮膚需用孔巾遮擋，避免照射正常皮膚?；颊邽楦啐g老人，照光過(guò)程中注意安全，避免發(fā)生墜床意外，必要時(shí)加床檔保護(hù)。

2.2 疼痛護(hù)理

照光中要密切觀察患者光照處皮膚反應(yīng)并詢問(wèn)患者感受，局部皮溫升高伴灼痛感為正常反應(yīng)，照光后予患處冰袋冰敷10～20 min，可達(dá)到降溫減輕疼痛的作用。冰敷后予無(wú)菌紗布覆蓋包扎。治療結(jié)束后若治療部位疼痛，患者可每隔2～4 h冰敷患處5～10 min，若仍無(wú)法緩解可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用口服鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬或?qū)σ阴０被樱?。治療?～3 d，局部可有輕度水腫，偶有癢感，告知患者不要用手揉搓，防止發(fā)生繼發(fā)感染，1周左右痂皮可自行脫落。

2.3 心理護(hù)理

患者為高齡老年人群，照光時(shí)要陪伴在旁，多與患者交流溝通，給予心理安慰?；颊吆图覍贀?dān)心癌變風(fēng)險(xiǎn)，心理壓力大，護(hù)士需耐心安撫，講解治療方案和疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)告知患者及家屬治療時(shí)可能出現(xiàn)的不適感，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，緩解患者對(duì)治療的畏懼心理。每次治療前均采用皮膚病生活質(zhì)量生活指數(shù)（DLQI）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該患者末次治療后DLQI評(píng)分相比較治療前顯著下降。

2.4 健康教育

護(hù)理人員告知患者，使用ALA溶液外敷后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)法返回醫(yī)院進(jìn)行PDT治療時(shí)，應(yīng)在至少40 h內(nèi)避光。告知患者盡量避免服用增強(qiáng)PDT光毒性反應(yīng)的藥物，如噻嗪類利尿劑、灰黃霉素、吩噻嗪類、磺胺類、磺脲類及四環(huán)素類藥物。為確?；颊咭缽男?，需向患者解釋治療方案，正確應(yīng)用方案，解決即刻疼痛和炎癥。

ALA-PDT治療后，患者須在36 h內(nèi)處于室內(nèi)并避免陽(yáng)光直射（避免坐在窗邊）。若患者必須外出，要避免陽(yáng)光和其他強(qiáng)光照射，注意遮擋患處。治療36 h后外出時(shí)，應(yīng)進(jìn)行物理性防曬，選用含氧化鋅或二氧化鈦成分的物理性廣譜防曬霜［12］。護(hù)理人員告知患者可能出現(xiàn)患處皮膚干燥、緊繃和發(fā)紅等不適，可每天用溫和的清潔劑清洗治療部位后外涂潤(rùn)膚霜。

3 討論

AK的形成和紫外線照射有關(guān)，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐年增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有0.025%～16.0% 的AK患者轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌（SCC）［13］。早期有效的治療和護(hù)理是治愈AK的關(guān)鍵，能減少皮膚惡性腫瘤的發(fā)生。ALA-PDT 的原理是利用光激發(fā)組織中的光敏劑，發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，對(duì)靶細(xì)胞造成損傷［14］，是皮膚病學(xué)中一種通用的無(wú)創(chuàng)治療方法，具有精準(zhǔn)靶向治療，有良好的臨床和美容效果。該例患者皮損處伴有膿性滲液、結(jié)痂、增生，單純使用PDT治療，藥液不易滲透到病變組織內(nèi)部。此外，由于痂皮等遮擋，照光時(shí)光源無(wú)法照射到病變組織，影響有效照光功率，降低了療效。單純PDT治療總療程可達(dá)6次，長(zhǎng)時(shí)間的治療，不僅可能引發(fā)疼痛等不適，且用藥量大，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)。PDT治療前選用梅花針進(jìn)行預(yù)處理可有效清除痂皮及增生組織，并通過(guò)梅花針針刺在皮膚表面形成規(guī)律孔道，有利于藥物的滲透吸收，能有效促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)療效。本案例通過(guò)梅花針聯(lián)合PDT治療4次，患者AK得到治愈，治療次數(shù)少，無(wú)明顯不適感，且總用藥量少，減輕了患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AK的治療操作過(guò)程中皮損處預(yù)處理以及避光和疼痛護(hù)理是關(guān)鍵。此外，為了確?；颊吣芨玫膽?yīng)對(duì)局部不良反應(yīng)，接受5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療，護(hù)理人員需要開(kāi)展全面的健康教育，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)，提高治療依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文是一篇新型且成功的治療老年日光角化病的護(hù)理個(gè)案，詳細(xì)闡述了治病原理、經(jīng)過(guò)、預(yù)后及護(hù)理，并介紹了該治療的利弊，內(nèi)容充實(shí)豐富，為今后的類似病例的治療及護(hù)理提供依據(jù)。建議在類似文章中，結(jié)合護(hù)理難點(diǎn)及困惑，充分查閱文獻(xiàn)，以進(jìn)一步支持所采用措施的有效性，便于擴(kuò)大應(yīng)用范圍。