楊 靜， 劉文靜

（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在高齡老年患者中應(yīng)用廣泛，解決了高齡老年患者外周靜脈穿刺困難和長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題。本院老年病房2015年1月—2021年1月穿刺患者471例，平均年齡90歲，其中在治療結(jié)束或留置時(shí)間達(dá)1年時(shí)，需要拔除或更換PICC導(dǎo)管，有1例患者在拔除PICC導(dǎo)管擬更換新的PICC導(dǎo)管時(shí)，發(fā)生導(dǎo)管拔除困難，經(jīng)過(guò)放射科、超聲科、PICC專科護(hù)士、血管外科、介入科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診后給予拔除，現(xiàn)將多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，95歲，右側(cè)強(qiáng)迫體位，因納差，電解質(zhì)紊亂入院，遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。2018年1月3日在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)留置PICC導(dǎo)管，置管前與家屬簽署知情同意書，因患者右側(cè)強(qiáng)迫體位，由PICC專科護(hù)士使用三向瓣膜式4F導(dǎo)管行右上肢貴要靜脈置管，置管長(zhǎng)度45 cm，雙上肢臂圍23 cm，胸片示：導(dǎo)管尖端位于第六后肋水平，導(dǎo)管走行位于上腔靜脈。

患者留置導(dǎo)管后給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)1年，在此期間，因吸入性肺炎和低蛋白血癥，間斷給予抗生素及人血白蛋白治療。日常按照導(dǎo)管維護(hù)要求進(jìn)行換藥及生理鹽水沖封管。2018年12月，護(hù)士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能抽出回血，但管路通暢，繼續(xù)使用導(dǎo)管輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，于2019年1月2日請(qǐng)PICC?？谱o(hù)士給予拔除右臂PICC導(dǎo)管，擬行新導(dǎo)管置入。拔管前醫(yī)生開(kāi)具拔除PICC管醫(yī)囑，患者平臥位，右上肢外展90°，PICC?？谱o(hù)士去除固定貼膜，消毒皮膚，緩慢拔出導(dǎo)管，拔除過(guò)程中有牽拉感，拔出至30 cm時(shí)導(dǎo)管回縮，可見(jiàn)導(dǎo)管沿靜脈走形的皮膚呈屈曲樣，給予固定導(dǎo)管，沿著血管方向濕熱敷30 min［1］，嘗試拔管數(shù)次，仍然不能拔出。請(qǐng)放射科拍胸片示：導(dǎo)管仍位于上腔靜脈，導(dǎo)管尖端平第六后肋水平，上肢B超檢查示：管腔未見(jiàn)明顯局限性擴(kuò)張，透聲良好，管周未見(jiàn)明顯異常回聲，PICC?？谱o(hù)士牽拉導(dǎo)管時(shí)，可見(jiàn)遠(yuǎn)心段PICC導(dǎo)管貼壁狀態(tài)。血管外科給予借助導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)，欲借助導(dǎo)絲的支撐力拔出導(dǎo)管，仍未成功。

2019年1月3日數(shù)字減影血管造影下行PICC拔除術(shù)，患者至導(dǎo)管室，右上肢及右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。透視下可見(jiàn)PICC導(dǎo)管尖端平第五后肋水平，推注生理鹽水導(dǎo)管通暢，經(jīng)右上肢PICC導(dǎo)管置入0.014 英寸導(dǎo)絲。透視下，上行經(jīng)導(dǎo)管尖端側(cè)孔引出進(jìn)入下腔靜脈，取1.0 mm×10 mm球囊經(jīng)導(dǎo)絲置入PICC導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張，反復(fù)嘗試球囊無(wú)法順利推送，嘗試將導(dǎo)絲和導(dǎo)管一同緩慢拔出，阻力大，當(dāng)導(dǎo)管尖端拔至第二肋間水平時(shí)，導(dǎo)管遠(yuǎn)心端在右肘窩處斷裂。經(jīng)導(dǎo)絲置入6F微穿刺鞘，造影示右鎖骨下靜脈匯入無(wú)名靜脈處局部狹窄，推送導(dǎo)絲，可見(jiàn)導(dǎo)管及導(dǎo)絲經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入下腔靜脈。使用18G穿刺針穿刺右股靜脈，置入6F血管鞘，導(dǎo)入鵝頸抓捕器，抓捕位于下腔靜脈的導(dǎo)管和導(dǎo)絲，將PICC導(dǎo)管自右股靜脈血管鞘取出。體外檢查PICC導(dǎo)管無(wú)缺損，透視下確認(rèn)體內(nèi)無(wú)殘留，撤除血管鞘，壓迫止血，無(wú)菌包扎。返回病房。術(shù)后體溫正常，無(wú)感染征象。

2 護(hù)理

2.1 相關(guān)因素分析

拔管困難常見(jiàn)原因是由于血管痙攣、收縮、靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位、纖維蛋白鞘等原因［2］。本例患者拔管困難相關(guān)因素分析：①導(dǎo)管頭端黏附于上腔靜脈壁導(dǎo)致拔管困難：此患者PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，長(zhǎng)期輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。雖然PICC導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3的位置，血流速在每分鐘2000～2500 mL，但是長(zhǎng)期輸入蛋白及靜脈營(yíng)養(yǎng)等黏稠度高的液體，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在刺激因素，加之患者長(zhǎng)期臥床，右側(cè)強(qiáng)迫體位，在重力作用下，PICC導(dǎo)管頭端長(zhǎng)期黏附在上腔靜脈壁上。②靜脈狹窄導(dǎo)致拔管困難：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈狹窄確切機(jī)制不明，有報(bào)道27%～36%頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管史患者存在中心靜脈狹窄［3-4］。此患者造影提示右鎖骨下靜脈匯入無(wú)名靜脈處局部狹窄，不能除外在長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管過(guò)程中，造成管腔狹窄，導(dǎo)致拔管困難。③專科護(hù)士反復(fù)多次試行拔管，導(dǎo)管被拉伸導(dǎo)致拔管困難：?？谱o(hù)士在多次嘗試拔管，雖然外露刻度比留置長(zhǎng)度減少，但實(shí)際是因反復(fù)多次拔管造成導(dǎo)管被拉伸，失去彈性，導(dǎo)管頭端仍在上腔靜脈，胸片示導(dǎo)管尖端平第六后肋水平。

2.2 護(hù)理對(duì)策

三向瓣膜式導(dǎo)管前端無(wú)開(kāi)口，導(dǎo)管側(cè)端有一個(gè)側(cè)孔，護(hù)士在抽回血時(shí)，側(cè)孔與血管壁粘連，回血不能被抽出；在輸液時(shí)，由于液體向?qū)Ч芗舛肆鲃?dòng)，側(cè)孔被液體沖開(kāi)，可以順利輸液。我國(guó)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中指出，在PICC輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管通暢性［5］。2016年美國(guó)輸液治療實(shí)踐指南中指出，緩慢回抽血管通路裝置，可見(jiàn)血液回流，并且顏色、稠度與全血相同，是給藥和輸液前評(píng)價(jià)導(dǎo)管功能的重要一步［6］。在臨床工作中，PICC穿刺是由具有穿刺資質(zhì)的護(hù)士操作的，PICC管路維護(hù)分為住院患者和非住院患者。住院患者在病房完成PICC管路維護(hù)，帶管出院患者在PICC維護(hù)門診完成管路維護(hù)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，有PICC維護(hù)門診的醫(yī)院，人員資質(zhì)均有靜脈治療專科護(hù)士參與［7-8］。因此應(yīng)針對(duì)病房護(hù)士開(kāi)展PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，需經(jīng)過(guò)理論和實(shí)踐考核后上崗。并且臨床中有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專科護(hù)士會(huì)診，不應(yīng)在沒(méi)有回血時(shí)，只因?qū)Ч苁峭〞车木屠^續(xù)使用。

在嘗試拔管失敗后，不應(yīng)反復(fù)嘗試，因牽拉導(dǎo)管造成導(dǎo)管被拉伸，彈性減少，為血管外科在數(shù)字減影血管造影時(shí)制造了困難，易造成導(dǎo)管斷裂。

相關(guān)教材及文獻(xiàn)報(bào)告中指出，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)1年，有甚者達(dá)22個(gè)月［9］，對(duì)于長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管的患者，王崢等［10］建議定期進(jìn)行B超檢查，判定導(dǎo)管及靜脈狀況，對(duì)于懷疑異位的患者，行胸片檢查，判定導(dǎo)管位置。但是沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道帶管期間復(fù)查上肢血管B超時(shí)間的研究。

多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診是指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同?？漆t(yī)生聚集在一起共同商討患者的病情，從而明確診斷或得出一個(gè)最佳治療方案。即通過(guò)不同?？漆t(yī)生面對(duì)面交流，在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，為患者提供科學(xué)、規(guī)范、合理的個(gè)性化臨床方案，避免各?？崎g因治療角度不同而提供不同甚至相互沖突的治療方案，更避免了單科治療無(wú)法為患者提供全方位的診療策略［11］。孫紅［12］在靜脈治療護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展中提出靜脈治療不僅是一項(xiàng)單一的護(hù)理操作，而是涉及到護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、 藥學(xué)、感染、營(yíng)養(yǎng)、放射、生理等多種學(xué)科應(yīng)采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，解決臨床靜脈治療中的問(wèn)題。PICC技術(shù)20世紀(jì)90年代引用于我國(guó)，因其具有留置時(shí)間長(zhǎng)，操作并發(fā)癥少，感染發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床［9］。隨著PICC導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，拔管困難是少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在0.34%～9.8%［13-14］，雖然發(fā)生率不高，但是處理不當(dāng)會(huì)引發(fā)不良后果，如導(dǎo)管斷裂于體內(nèi)等，從而給患者帶來(lái)不良影響，及引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，建議醫(yī)院成立血管通路團(tuán)隊(duì)，在拔管前除了需要開(kāi)具醫(yī)囑外，還應(yīng)與家屬充分溝通，簽署拔管知情同意書。在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)疑難的并發(fā)癥時(shí)啟用多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診或多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，共同解決，制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案和操作流程，指導(dǎo)臨床使用。

3 討論

長(zhǎng)期臥床留置PICC導(dǎo)管輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)的老年患者，應(yīng)結(jié)合導(dǎo)管使用情況決定更換導(dǎo)管的時(shí)機(jī)，不應(yīng)單純以1年為時(shí)間界定。醫(yī)院應(yīng)建立長(zhǎng)期培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)病房護(hù)士有理論和實(shí)踐的考核；在人力允許的情況下，成立?？谱o(hù)士巡診小組，定期到病房進(jìn)行巡診，評(píng)估導(dǎo)管使用情況，有異常時(shí)及時(shí)解決，將工作端口前移，提高PICC導(dǎo)管使用壽命，保證靜脈通路安全使用。?？谱o(hù)士遇到PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，可聯(lián)系主管醫(yī)生，建議請(qǐng)相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，共同探討解決方法，保障患者安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者對(duì)1例老年高齡患者PICC拔管困難進(jìn)行綜合分析，總結(jié)老年人群特殊之處，提出避免因維護(hù)不當(dāng)以及拔管操作不當(dāng)導(dǎo)致的拔管困難以及因拔管失敗造成的嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理措施值得臨床借鑒。建議詳細(xì)描述該患者如何進(jìn)行處理就更能指導(dǎo)臨床工作。