吳 晶

（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

賁門(mén)癌屬于胃癌的一種，在胃癌中約占33%［1］。真正的賁門(mén)癌是指賁門(mén)解剖部位發(fā)生的癌癥，國(guó)內(nèi)通常認(rèn)為其位于食管胃交界處下方2 cm內(nèi)［2］。賁門(mén)癌發(fā)病隱蔽，分化程度低且侵襲力強(qiáng)，浸潤(rùn)范圍較廣，故發(fā)病早期癥狀不明顯，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多為中晚期，免疫治療成為了當(dāng)前重要的治療方法之一。隨著2018年6月15日我國(guó)首個(gè)程序性死亡受體1（PD-1）免疫檢查點(diǎn)抑制劑（PD-1單抗）的正式獲批，中國(guó)由此進(jìn)入免疫治療時(shí)代。有研究［3］表明納武立尤單抗（Nivolumab）在治療難治性晚期胃癌或胃食管癌患者中具有持久的抗腫瘤活性，并能明顯延長(zhǎng)患者的總生存期（OS），且具有較好的安全性。免疫治療的毒性和傳統(tǒng)放化療不同，在臨床應(yīng)用中帶來(lái)了新的問(wèn)題，當(dāng)免疫耐受失衡累及正常組織時(shí)，會(huì)導(dǎo)致免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。隱源性機(jī)化性肺炎（COP）是嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，有報(bào)道機(jī)化性肺炎的發(fā)病率估計(jì)為6～7/10萬(wàn)，其中約超過(guò)半數(shù)為COP，但 COP 確切的發(fā)病率目前尚不清楚［4］。COP屬于急性亞急性間質(zhì)性肺炎中的一種，臨床上多亞急性起病，纖維化可逆轉(zhuǎn)。偶有急性起病者，臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［5］，如果不及時(shí)治療，可發(fā)生呼吸衰竭而死亡。目前，我國(guó)以納武立尤單抗（Nivolumab）為代表的PD-1抗體在腫瘤免疫治療中導(dǎo)致的COP的相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)較少。本文總結(jié)1例賁門(mén)癌患者免疫治療過(guò)程中出現(xiàn)COP的治療和護(hù)理過(guò)程，為臨床工作提供參考。

1 臨床資料

患者老年男性，70歲，既往體健。2019年5月16日診斷為賁門(mén)癌，2019年5月30日起行3程化療，評(píng)價(jià)療效為部分緩解。第4～6周期調(diào)整化療方案，復(fù)查評(píng)價(jià)效果維持部分緩解。于2019年9月24日行全麻下開(kāi)胸食管胃部分切除食管胃弓下吻合加淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后于2019年11月11日化療1程，化療后出現(xiàn)III度惡心、嘔吐，2019年11月25日起改變化療方案，行2、3、4程化療。2020年10月27日復(fù)查，可疑腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移可能性大，左肺下葉斑片條索影，考慮良性，左側(cè)胸腔極少量積液。

2021年1月行細(xì)胞免疫治療及PD1抑制劑治療，每3周治療1次，暫緩化療。于2021年1月5日起行RAK細(xì)胞回輸治療連續(xù)3 d并予Nivolumab（PD1抑制劑）200 mg靜脈滴注治療3個(gè)療程，治療過(guò)程順利，患者出現(xiàn)輕度乏力，間斷感惡心，無(wú)嘔吐，伴燒心、反酸，口服抑酸、胃動(dòng)力藥物及胃粘膜保護(hù)藥物可緩解。2021年4月復(fù)查，考慮腫瘤進(jìn)展，給予Nivolumab基礎(chǔ)上加用阿帕替尼及放療。2021年5月5日開(kāi)始放療，于6月9日結(jié)束放療。2021年5月4日—6月9日口服阿帕替尼，患者出現(xiàn)納差，乏力，伴惡心，血壓增高，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。2021年7月14日復(fù)查CT及PETCT，局麻下行淋巴結(jié)活檢術(shù)，臨床考慮轉(zhuǎn)移性胃腺癌?？紤]腫瘤進(jìn)展，繼續(xù)PD-1單抗免疫治療、細(xì)胞免疫治療聯(lián)合白蛋白紫杉醇單藥化療，必要時(shí)聯(lián)合放療。2021年10月11日復(fù)查多處淋巴結(jié)較前明顯縮小，初步評(píng)價(jià)療效為部分緩解。

2021年10月25日—10月28日，間斷使用PD-1及輸注NK細(xì)胞治療。2021年11月16日復(fù)查CT示雙肺多發(fā)斑片、實(shí)變影，考慮COP可能性大，免疫治療相關(guān)可能，給予暫停PD-1免疫治療及NK細(xì)胞治療，給予激素治療，遵醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍60 mg靜脈滴注治療，1次/d，3 d后復(fù)查胸部CT，雙肺斑片、實(shí)變影較前略有吸收，遵醫(yī)囑將甲強(qiáng)龍減量至40 mg靜脈滴注治療，1次/d，10 d后復(fù)查胸部CT，雙肺斑片影較前吸收，遵醫(yī)囑將甲強(qiáng)龍改為40 mg口服。

2021年12月3日復(fù)查，胸CT結(jié)果顯示雙肺斑片影較前吸收良好，將甲強(qiáng)龍改為36 mg口服，之后每周減量4 mg。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者前胸部、頸部散在紅斑及成簇水皰，診斷為帶狀皰疹，給予抗病毒藥物，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物口服，并給予阿昔洛韋乳膏外用，患者瘙癢疼痛明顯時(shí)加服普瑞巴林等治療。2021年12月13日因患者瘙癢難忍，夜間睡眠質(zhì)量極差，給予患者加服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思），并請(qǐng)針灸科予針灸治療，并間斷行頸叢神經(jīng)節(jié)阻滯治療，1周后患者病情穩(wěn)定，免疫治療相關(guān)性肺炎好轉(zhuǎn)，皮膚紅斑消退，患者出院，并囑定期復(fù)查。

2 護(hù)理

2.1 保護(hù)性隔離

腫瘤患者本身的免疫力相較其他人來(lái)說(shuō)比較低，對(duì)其日常的診療和護(hù)理工作要嚴(yán)格注意保護(hù)患者。對(duì)患者進(jìn)行單獨(dú)房間進(jìn)行管理，房間門(mén)口放置減少探視的提示牌，要求保潔人員用500mg/L消毒液（健之素）對(duì)房間內(nèi)家具、地板進(jìn)行清潔?；颊唢嬍巢途邌稳藛斡?，并使用高溫蒸汽方法對(duì)餐具進(jìn)行消毒。所用醫(yī)療器具單人單用，體溫計(jì)、血壓測(cè)量?jī)x、監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診器等放在患者房間內(nèi)。責(zé)任護(hù)士在護(hù)理多個(gè)患者時(shí)，護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵照先護(hù)理普通患者后護(hù)理有傳染性疾病患者的原則，避免交叉感染，并做到按規(guī)定洗手，規(guī)范佩戴口罩，在進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌操作時(shí)，穿隔離衣，戴無(wú)菌手套及一次性防護(hù)帽。

2.2 專科護(hù)理

?？谱o(hù)理方面包括體位護(hù)理、吸氧護(hù)理、輸液港的維護(hù)、體質(zhì)量管理和癥狀監(jiān)測(cè)。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者休息時(shí)采取有利于呼吸的體位，將床頭抬高30°～45°。吸氧護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者間斷吸氧，調(diào)節(jié)合適的氧流量，并告知患者禁止調(diào)節(jié)氧濃度，進(jìn)行用氧安全的宣教。指導(dǎo)患者霧化后如何有效排痰，以身示范并給予患者拍背，促進(jìn)排痰。輸液港的維護(hù)：患者使用輸液港輸注藥物，要嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行輸液港的維護(hù)和使用，每班關(guān)注輸液港敷料情況及周圍皮膚。體質(zhì)量管理：管理患者體質(zhì)量，每周測(cè)量和記錄體質(zhì)量變化。癥狀監(jiān)測(cè)：神經(jīng)節(jié)阻滯后患者出現(xiàn)一系列神經(jīng)癥狀，如治療側(cè)眼瞼下垂、嘴角歪斜、一側(cè)上肢無(wú)力等，應(yīng)注意患者安全。此外，應(yīng)關(guān)注患者主訴，有異常及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理，注意相應(yīng)診療后患者的情況，進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理包括病房環(huán)境、飲食指導(dǎo)以及日常生活。保證房間內(nèi)適宜的溫濕度，患者為老年人，且偶有咳嗽，無(wú)痰咳出，病房空調(diào)溫度保持在22～24℃，濕度50%～60%。保持病室床單位的清潔和舒適，指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的易消化食物，每日進(jìn)食一些水果的攝入。告知患者注意休息，尤其是夜間睡眠差時(shí)，囑患者日間增加適量睡眠時(shí)間，可進(jìn)行適度活動(dòng)，如出汗后注意保暖并及時(shí)更換潮濕的衣物。外出檢查時(shí)，添加衣物，指導(dǎo)患者戴口罩，戴帽子，做好保暖，檢查歸來(lái)要洗手，做好防護(hù)。

2.4 皮膚護(hù)理

管理患者疼痛情況，患者皰疹處皮膚瘙癢疼痛，每日采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛程度，遵循“三階梯止痛原則”給藥。每日按時(shí)遵醫(yī)囑按時(shí)給予患者皰疹處外涂抗病毒阿昔洛韋乳膏，涂藥前用無(wú)菌棉球蘸取適量生理鹽水輕輕擦拭殘余藥膏后待干，再使用無(wú)菌棉簽涂抹適量藥膏，采用“畫(huà)圈方式”促進(jìn)藥物吸收，并用無(wú)菌紗布與衣物隔開(kāi)，防止衣服對(duì)皰疹的刺激?；颊咝嗅樉闹委熀? h內(nèi)避免沾水，并注意保暖?；颊咝猩窠?jīng)節(jié)阻滯后，使用無(wú)菌敷料保護(hù)，避免皮膚感染。

2.5 用藥護(hù)理

患者長(zhǎng)時(shí)間使用激素治療，易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。針對(duì)消化道出血，需遵醫(yī)囑預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)藥物，主要措施：靜脈輸注激素前先給予胃黏膜保護(hù)藥物輸注；改為口服治療后，餐前半小時(shí)給予口服胃黏膜保護(hù)藥物，并囑患者進(jìn)餐時(shí)服用激素藥物；同時(shí)觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、胃部不適等消化道癥狀，遵醫(yī)囑留取便標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。積極預(yù)防患者骨質(zhì)疏松，遵醫(yī)囑給予鈣劑治療。關(guān)注患者皮膚是否出現(xiàn)水腫，每班護(hù)士要觀察患者下肢皮膚，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水鈉儲(chǔ)溜等情況，并關(guān)注患者排尿情況。關(guān)注是否有脂肪重新分布的情況，如滿月臉、向心性肥胖?；颊咭虬捳顚?dǎo)致的皮膚處瘙癢疼痛難忍并且嚴(yán)重影響患者睡眠情況，加服精神類藥物，嚴(yán)密觀察服藥后的癥狀變化。

2.6 心理護(hù)理

患者因病情變化出現(xiàn)輕度焦慮，再加之患者睡眠質(zhì)量差，遵醫(yī)囑給予安眠藥物，夜間查房時(shí)動(dòng)作輕柔，主動(dòng)關(guān)心患者疾病情況，耐心傾聽(tīng)主訴，多采用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，增強(qiáng)患者信心?；颊呦矏?ài)讀書(shū)，科室為其提供一些閱讀書(shū)籍；播放電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩焦慮情緒，使其身心放松，調(diào)整心態(tài)?；颊咴谶M(jìn)行神經(jīng)節(jié)阻滯后出現(xiàn)肢體無(wú)力等癥狀，向患者解釋是藥物正常反應(yīng)，癥狀會(huì)隨著藥物吸收而逐漸消失，緩解患者恐懼心理?；颊呷绯霈F(xiàn)滿月臉、向心性肥胖等，要及時(shí)告知患者用藥結(jié)束后，癥狀即可逐漸消失，提高患者用藥積極性?；颊邲](méi)有陪護(hù)人員，護(hù)士多與其進(jìn)行溝通，溝通語(yǔ)言真切平和，讓患者感受到溫暖。

3 討論

COP屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種，其診斷源自于病理學(xué)上的機(jī)化性肺炎，機(jī)化性肺炎是有一些明確病因的，排除已知病因后，仍找不到病因的即為COP。COP起病初大多病情較輕，常伴有發(fā)熱、刺激性咳嗽、全身乏力、體質(zhì)量下降等流感樣癥狀［6］，所以患者在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)一定要警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化采取及時(shí)的處理，而且激素治療效果好［7］。目前，免疫治療是癌癥的重要的治療方法，COP作為其嚴(yán)重的并發(fā)癥需要得到重視。在患者進(jìn)行免疫治療過(guò)程中即需要臨床工作者嚴(yán)密的觀察，警惕COP的出現(xiàn)。如合并COP的發(fā)生，應(yīng)積極配合相應(yīng)的治療方法，根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行護(hù)理工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者選題特殊，通過(guò)特殊案例報(bào)告讓更多臨床護(hù)士知曉該特殊少發(fā)疾病，了解隱源性機(jī)化性肺炎并借鑒其成功護(hù)理措施，具有臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值。