陶 芳， 周 婷

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 胸外科， 北京， 100730）

食管癌是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是臨床常見的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位。我國是食管癌高發(fā)的國家之一，每年食管癌新發(fā)病例超過22萬例。食管癌患者最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝、肺、骨和腎上腺，發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移后，手術(shù)切除是最主要的治療方法。非心臟手術(shù)后常見新發(fā)房顫，發(fā)生率為0.4%～3%，胸、肺、血管和腹部手術(shù)的術(shù)后房顫風(fēng)險最高［1-2］，且60歲以上老年手術(shù)患者發(fā)生心律失常是60歲以下患者的3倍［3］。老年房顫的基礎(chǔ)原因或誘因可能是全身炎癥、腎上腺素能張力增加、電解質(zhì)紊亂、貧血、低體溫、缺氧或血容量過多［2］，術(shù)后房顫可增加死亡率、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用。

本文報告了1例食管癌術(shù)后3年的老年患者，術(shù)后復(fù)查胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺中葉胸膜下結(jié)節(jié)，遂行右肺中葉切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為鱗癌，源自食管。該例患者術(shù)后發(fā)生房顫，其既往無心臟病史，術(shù)后血鉀正常，期間使用藥物控制心率，并進(jìn)行了3次電復(fù)律，17 h后患者恢復(fù)竇性心律?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男性，69歲，身高176cm，體質(zhì)量70kg，3年前行左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)，術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)右肺中葉結(jié)節(jié)1月余，現(xiàn)為進(jìn)一步診治就診于本院胸外科。患者3年前行左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，未行放療、化療。既往無高血壓、心臟病史。查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/min，血壓125/74mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白 細(xì) 胞 2.89×109/L，血 小 板 81×109/L，APTT44.4s，血紅蛋白 137g/L，K4.2 mmol/L，白蛋白42g/L，總蛋白66g/L。胸部CT平掃：食管癌術(shù)后改變，胸腔胃；右肺中葉多發(fā)結(jié)節(jié)影；兩肺小葉中心型肺氣腫。腹部CT平掃：肝臟異常改變，考慮肝硬化可能，門靜脈及脾靜脈增粗；肝實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度影，考慮缺血改變可能；膽囊多發(fā)結(jié)石。心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。肺功能：FVC3.32L，F(xiàn)EV12.55L，F(xiàn)EV1/FVC77.03%，彌散功能正常。

患者入院后完善相關(guān)檢查，于全麻下行胸腔鏡右側(cè)胸腔探查+右肺中葉切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中留置胃管、胸腔引流管、尿管各1根。術(shù)后病理結(jié)果為鱗癌，源自食管?；颊呒韧鶡o心臟病史，術(shù)后血鉀正常。術(shù)后第2日晨，患者發(fā)生房顫，期間使用藥物控制心率，補(bǔ)充血容量，達(dá)到目標(biāo)血壓后患者房顫未好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行了3次電復(fù)律，17 h后患者恢復(fù)竇性心律。患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，于術(shù)后第7日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 老年患者的護(hù)理：患者為老年男性，由于老年人重要器官與細(xì)胞功能發(fā)生退變，代償能力和免疫力低下，生理系統(tǒng)，儲備能力，如氧攝入量、心搏出量和腎血流量減退，自身控制感染能力差，屬于術(shù)后肺部感染的高危人群?；颊叻稳~切除，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.89 ×109/L，低于正常值，術(shù)后患者肺功能下降，咳痰能力下降，更易發(fā)生肺部感染。針對該患者，應(yīng)該做好術(shù)前宣教：①應(yīng)用通俗易懂的語言，深入淺出，音量稍大，語速稍慢講解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項(xiàng)［4］。②術(shù)前囑患者注意個人防護(hù)，注意衛(wèi)生，預(yù)防感冒及上呼吸道感染。③加強(qiáng)肺康復(fù)訓(xùn)練的宣教，術(shù)前教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，教會患者做呼吸康復(fù)操，護(hù)士應(yīng)反復(fù)示范，悉心指導(dǎo)，確?；颊叻慰祻?fù)訓(xùn)練方法符合要求。④術(shù)后宜盡早輔助患者下床活動，為患者講解下床活動指導(dǎo)及預(yù)防跌倒相關(guān)知識，預(yù)防意外事件的發(fā)生。⑤患者此次就診為食管癌轉(zhuǎn)移癌，住院期間易產(chǎn)生抑郁、焦慮、緊張、悲觀等不良心理狀態(tài)，醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士應(yīng)多關(guān)注患者，及時發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，用簡單易懂的語言對患者所關(guān)心的問題進(jìn)行解答，提供所需要的信息，減少不良情緒的出現(xiàn)。⑥家庭和社會的支持可以增加患者康復(fù)的信心和動力。患者為老年人，術(shù)前指導(dǎo)患者應(yīng)用視頻通話、語音通話等與家屬進(jìn)行溝通聯(lián)系，降低緊張情緒。術(shù)后盡早讓家屬進(jìn)入病房，熟悉病房環(huán)境，方便照顧患者。

2.1.2 出血干預(yù)：患者術(shù)前血小板低于正常值，APTT延長，腹部CT示肝臟異常改變，肝臟缺血，考慮術(shù)后有肝功能異常可能，存在凝血功能障礙，出血風(fēng)險大，術(shù)后需關(guān)注引流量變化及血色素變化。

2.1.3 預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰：患者食管癌術(shù)后，為胸腔胃，術(shù)后胃液反流可能性大，術(shù)前可應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動藥物及胃黏膜保護(hù)劑，避免術(shù)后應(yīng)激性潰瘍。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 患者心功能護(hù)理：術(shù)后補(bǔ)充血容量，先輸注膠體，后輸注晶體，調(diào)整輸液速度至150mL/h。擴(kuò)容后，應(yīng)用西地蘭強(qiáng)心治療，值得注意的是，若先給予強(qiáng)心藥物再擴(kuò)容，可能會導(dǎo)致心率增快。而擴(kuò)容后再使用藥物控制心率，可有效避免血管舒張后血壓異常波動。日常維持目標(biāo)收縮壓100～120mm Hg，維持有效循環(huán)血容量，避免血壓過低，造成肝腎功能衰竭［5-6］。出入量要保持平衡，保證充足的循環(huán)容量的同時，強(qiáng)心、降低心率，明確患者的目標(biāo)血壓至關(guān)重要，一般目標(biāo)血壓為術(shù)前血壓+20%，無法達(dá)到目標(biāo)血壓時，要變換思路，選擇另一種復(fù)律方式：電除顫，電除顫復(fù)律失敗后，再次選擇藥物復(fù)律，更換藥物，擴(kuò)容，再次維持目標(biāo)血壓，環(huán)環(huán)相扣，確保復(fù)律成功。復(fù)律過程中，護(hù)士需要掌握藥物的藥理作用，隨時觀察用藥效果及不良反應(yīng)，及時通知醫(yī)生調(diào)整用藥。

2.2.2 術(shù)后出血或血栓防治：房顫后患者BNP：242.39pg/mL，DD：765ng/mL，CHA2DS2-VASC評分1分，優(yōu)選抗凝治療，HASBLED評分2分，中危出血風(fēng)險。術(shù)后評估患者即刻引流液顏色為血性，量200mL，遵醫(yī)囑臨時應(yīng)用抗凝劑1次，并記錄應(yīng)用抗凝劑之前的引流量及顏色，密切觀察用藥后，引流液的動態(tài)變化?；颊哐t蛋白（HGB）由150g/L降至137g/L，引流量增多，及時通知醫(yī)生，暫?？鼓膭罨颊叽采匣顒?，加強(qiáng)下肢肌肉運(yùn)動，物理預(yù)防血栓，恢復(fù)竇性心律后的第2日，協(xié)助患者下床活動。抗凝是出血防治的關(guān)鍵，依賴于CHA2DS2-VASC血栓風(fēng)險評估及HASBLED出血風(fēng)險評估［7-8］，結(jié)合患者實(shí)際情況，權(quán)衡血栓及出血風(fēng)險，明確是否需要抗凝以及抗凝方式和藥物，是護(hù)理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。護(hù)士在對患者進(jìn)行風(fēng)險評估后，要在日常工作中及時發(fā)現(xiàn)出血及栓塞的征象，知曉觀察要點(diǎn)，為患者用藥提供第一手資料。

2.2.3 應(yīng)激性胃潰瘍的防治：胃腸蠕動恢復(fù)后，盡早拔除胃管，日常保持床頭抬高30～45°，調(diào)節(jié)負(fù)壓為100mm Hg左右，定時沖洗胃管，避免胃管前端側(cè)孔吸附胃壁，觀察胃液顏色及量。患者術(shù)后第1日胃液量為200mL，患者無腹痛、腹脹等不適主訴，血小板（PLT）由術(shù)前85×109/L降至術(shù)后60×109/L，遵醫(yī)囑拔除胃管，應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，持續(xù)關(guān)注患者主訴及大便顏色，確保術(shù)后無異常。

2.2.4 呼吸道管理：患者為老年人群，長期吸煙史，肺功能及咳痰能力下降，術(shù)后痰液粘稠不易咳出，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥物靜點(diǎn)，給予化痰、舒張支氣管的藥物進(jìn)行霧化吸入，舒張支氣管、稀釋痰液，定時給予患者拍背，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰、腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸的方法，幫助患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后胸片示，未發(fā)生肺炎，肺復(fù)張良好，術(shù)后第5日拔除胸腔引流管。

2.2.5 預(yù)防老年患者術(shù)后意外事件的發(fā)生：術(shù)后指導(dǎo)患者下床活動及帶管注意事項(xiàng)，預(yù)防脫管、跌倒及墜床等意外事件的發(fā)生，耐心為患者講解，教會患者家屬下床注意事項(xiàng)?；颊呤状蜗麓不顒忧耙葘颊哌M(jìn)行跌倒評估，由護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，囑患者穿防滑拖鞋，穿合身病號服，教會患者使用移動輸液架，管路及引流瓶放置到正確的位置，防止發(fā)生意外事件。

3 討論

肺部手術(shù)患者術(shù)后可能發(fā)生心律失常，60歲以上老年手術(shù)患者發(fā)生心律失常是60歲以下患者的3倍［3］，房顫是目前臨床最常見的心律失常行為。無心臟病基礎(chǔ)發(fā)生房顫的相關(guān)影響因素［9-12］：①總?cè)肓坎蛔慊蜻^多，單位時間內(nèi)入液過少或過多；②補(bǔ)充膠體不足，滲透壓降低，有效循環(huán)容量不足；③低鉀；④疼痛；⑤發(fā)熱；⑥肝功能損傷；⑦迷走神經(jīng)損傷。本案例中，排除低鉀、疼痛、發(fā)熱、迷走神經(jīng)損傷，考慮是由于入量不足，有效循環(huán)容量不足，同時伴有肝功能異常等多個因素，導(dǎo)致了患者發(fā)生房顫。

術(shù)后老年患者易發(fā)房顫心律等意外事件，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注引發(fā)房顫的相關(guān)危險因素，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡量避免發(fā)生房顫。該例患者為食道癌術(shù)后，胸腔胃是一個重點(diǎn)因素，會影響總?cè)肓?，?dǎo)致循環(huán)容量不足。因此，該例患者術(shù)前即給予充分的宣教和指導(dǎo)，術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注飲食情況，全量補(bǔ)液，確保單位時間內(nèi)的入量，降低房顫發(fā)生風(fēng)險。該例患者除房顫是防治重點(diǎn)外，術(shù)后心功能干預(yù)、出血防治、呼吸道管理等也是護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)理人員要多關(guān)注細(xì)節(jié)，針對性干預(yù)，積極預(yù)防老年術(shù)后患者各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文主題不夠明確，題目中食管癌術(shù)后、肺葉切除、房顫的發(fā)生之間的邏輯表述應(yīng)進(jìn)一步闡述清晰，本案例最大的特點(diǎn)是術(shù)后惡性心律失常房顫的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)一步圍繞關(guān)鍵因素進(jìn)行分析和表述，突出該案例的特點(diǎn)。