賈雪飛

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

新型冠狀病毒肺炎疫情是近年來最為嚴(yán)重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。自發(fā)性氣胸的發(fā)生與肺大皰內(nèi)壓急劇升高而破裂有關(guān)，患者常常會(huì)出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，情況嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克，吸氧、排氣是最為關(guān)鍵的護(hù)理手段。加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎患者的呼吸道管理至關(guān)重要，有效的呼吸道管理能糾正患者缺氧狀態(tài)，改善預(yù)后。本文總結(jié)1例肺大皰致自發(fā)性氣胸并發(fā)新型冠狀病毒肺炎患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，48歲，因“發(fā)熱伴干咳20余天”入院?；颊哂?020年1月23日出現(xiàn)發(fā)熱伴干咳癥狀，1月28日門診行胸部CT檢查提示兩肺感染性病變，病毒性肺炎可能?；颊呤罩稳朐汉蠼o予抗病毒、抗感染、吸氧等對癥治療，但仍間斷發(fā)熱，伴喘息、活動(dòng)耐力下降。2月8日轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科，查新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，繼續(xù)給予抗感染平喘等對癥治療。2月13日復(fù)查胸部CT較前病變范圍增大、實(shí)變，于2月20日轉(zhuǎn)至新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)治療醫(yī)院。患者入院后給予甲強(qiáng)龍、利巴韋林、達(dá)菲抗病毒治療，舒普深、可樂比妥、拜復(fù)樂抗細(xì)菌治療，以及免疫球蛋白、補(bǔ)液等治療。住院期間患者因雙側(cè)肺大皰引發(fā)氣胸，于3月1日留置雙側(cè)胸腔閉式引流管，持續(xù)給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，臥床休息，心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征變化。同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，開展生活護(hù)理及心理護(hù)理等措施?；颊呓?jīng)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性后，于2020年4月3日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行給藥。用藥前，告知患者藥物作用和注意事項(xiàng)，保證患者的合理用藥；用藥過程中和用藥后，密切觀察患者有無不良反應(yīng)，及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄并反饋給醫(yī)生。

2.1.2 隔離護(hù)理：按照國務(wù)院下發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》的要求，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至具備隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療和護(hù)理?；颊呙咳崭鼡Q1次性外科口罩，并告知患者佩戴口罩的重要性以及佩戴方法［1］?；颊咴诳人钥忍禃r(shí)注意避讓，遮住口鼻，分泌物用衛(wèi)生紙包裹后，棄入黃色垃圾袋內(nèi)；房間內(nèi)備好消毒液，指導(dǎo)患者掌握正確的七步洗手法，做好手部衛(wèi)生的消毒；限制患者活動(dòng)范圍，禁止外出［2］。

2.1.3 營養(yǎng)護(hù)理：患者入院后應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評估［3］。根據(jù)評估結(jié)果制定營養(yǎng)干預(yù)方案：給予患者高蛋白、高熱量、高纖維素的飲食，避免寒涼飲食；囑咐患者多飲水，每日給予患者牛奶、雞蛋、水果等，注意水、電解質(zhì)的平衡，保持大便的通暢?；颊哌M(jìn)食期間會(huì)中斷吸氧，導(dǎo)致氧飽和度下降，故應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)食時(shí)間，減少暴露，降低感染風(fēng)險(xiǎn)［3］。

2.1.4 生活護(hù)理：患者因免疫力下降，雙側(cè)氣胸，易出現(xiàn)胸悶心悸，說話及簡單活動(dòng)后氣促。護(hù)理人員囑其臥床休息，避免疲勞，將緊急呼叫器放置于患者手邊，便于及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)幫助。同時(shí)床旁放置尿壺便盆，減少意外風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.5 預(yù)防跌倒：入院時(shí)給予患者M(jìn)orse評估，明確患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。囑患者遵循三個(gè)1 min原則，更換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，并給予雙側(cè)床擋保護(hù)，避免墜床。

2.1.6 心理護(hù)理：研究［4］顯示，當(dāng)發(fā)生突發(fā)的公共衛(wèi)生事件時(shí)，有＞58%的人會(huì)在事件發(fā)生后出現(xiàn)心理問題。新型冠狀病毒肺炎患者需要居住在隔離病房，家屬不能隨意探望，加之氣胸所引發(fā)的如胸悶、呼吸困難等癥狀，易產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等異常精神狀態(tài)。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予關(guān)心，實(shí)時(shí)解答患者的疑問，打消患者顧慮；鼓勵(lì)患者多與同病房的患者溝通，與家人視頻分享住院經(jīng)過，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，可適當(dāng)開展音樂療法和功能鍛煉，根據(jù)音樂治療師指導(dǎo)在睡覺前選擇合適的音樂放松神經(jīng)，促進(jìn)睡眠；根據(jù)呼吸治療師指導(dǎo)進(jìn)行肺功能鍛煉。

2.2 針對性護(hù)理

2.2.1 吸氧護(hù)理：吸氧有利于氣胸患者的肺復(fù)張，臨床上一般采用鼻導(dǎo)管或者面罩吸入40%的氧。該例患者自發(fā)性氣胸合并新型冠狀病毒肺炎，故以儲(chǔ)氧面罩形式給予患者低流量吸氧，以促進(jìn)氧合［5］。同時(shí)，根據(jù)患者病情的變化及控制程度，采取序貫氧療的方法，遵醫(yī)囑選擇有序而連貫的給氧方式。

2.2.2 排氣護(hù)理：輕度肺萎陷不會(huì)對呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，一般無需處理。該例患者肺萎陷接近40%，肺功能受到一定程度影響。護(hù)理過程中首先指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，緩慢深吸氣后，再緩慢均勻吐氣，幫助其緩解肺內(nèi)的壓力，促進(jìn)氣胸的消散。根據(jù)患者實(shí)際情況，練習(xí)3～4次/d，一次可反復(fù)深呼吸10次左右，期間注意患者有無胸痛、呼吸困難等不適。患者留置胸腔引流管后的首次抽氣量控制在1 000 mL以下，同時(shí)給予了抗生素治療［6］。

2.2.3 引流護(hù)理：患者住院期間共留置3根胸腔閉式引流管。護(hù)理人員按照無菌操作原則對患者穿刺處傷口定期進(jìn)行換藥，予碘伏消毒后無菌紗布覆蓋并保護(hù)，積極預(yù)防感染。每個(gè)班次定期擠壓引流管，隨時(shí)觀察引流管的通暢性、引流瓶內(nèi)是否有氣泡產(chǎn)生和水柱波動(dòng)以及液體顏色，警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。囑患者定時(shí)更換體位，促進(jìn)肺部擴(kuò)張［7］。護(hù)理人員將引流管固定于床沿并告知患者翻身起身時(shí)避免管路的滑脫、牽拉、打折，嚴(yán)格保持引流管的密閉性。更換引流瓶時(shí)使用2把止血鉗夾閉引流管，瓶身低于床面水平放置［8］。

2.2.4 排痰護(hù)理：排痰是預(yù)防呼吸道閉塞的重要護(hù)理手段，同時(shí)還可以有效得擴(kuò)張肺泡?；颊呶戳糁眯厍婚]式引流管前，采用俯臥位結(jié)合機(jī)械振動(dòng)的護(hù)理模式促進(jìn)排痰，預(yù)防呼吸道閉塞。根據(jù)患者耐受能力，排痰護(hù)理實(shí)施頻率為2次/d，持續(xù)時(shí)間為10分鐘/次，餐后2小時(shí)開始實(shí)施排痰護(hù)理?；颊卟扇?cè)臥位并將身體前傾，按照由外向內(nèi)、從下到上的順序進(jìn)行叩擊。震動(dòng)排痰結(jié)束后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰?；颊吡糁眯厍婚]式引流管后，排痰期間需要確保引流管路妥善固定。

3 討論

肺大皰致自發(fā)性氣胸具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，且本案例中患者并發(fā)新型冠狀病毒肺炎，進(jìn)一步加劇了呼吸困難的癥狀［9］。臨床中除了積極抗菌抗病毒治療外，還需要采取針對性護(hù)理措施，易促進(jìn)患者的康復(fù)。吸氧和排氣護(hù)理是該例患者護(hù)理工作的重要內(nèi)容。護(hù)理人員采用了序貫氧療的護(hù)理模式，在保障患者護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，也有效的減少了病毒通過氣溶膠傳染的可能性?；颊卟∏閲?yán)重，呼吸功能受到影響，有效的排氣護(hù)理能夠避免病情持續(xù)惡化。此外，該例患者留置胸腔閉式引流管，因此還要做好引流管理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。該例患者存在排痰困難的情況，若不采取有效措施，并發(fā)呼吸道阻塞的可能性極大，故在留置胸腔閉式引流管前，運(yùn)用俯臥位結(jié)合機(jī)械震動(dòng)的方式，強(qiáng)化呼吸肌的力量，增加患者的咳嗽反射，以促進(jìn)排痰。

新型冠狀病毒肺炎合并其他疾病的治療和護(hù)理，將會(huì)是未來醫(yī)療工作關(guān)注的重點(diǎn)。本研究中醫(yī)護(hù)人員在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對自發(fā)性氣胸和新型冠狀病毒肺炎的特點(diǎn)，制定了相應(yīng)的針對性護(hù)理措施，通過積極治療與護(hù)理，取得了較好的效果，故總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以供臨床參考。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：該篇論文作者選題在于“新”“少”，新的傳染病合并相關(guān)并發(fā)癥的處理，通過該特殊案例報(bào)告讓更多臨床護(hù)士知曉面對傳染性相關(guān)疾病合并并發(fā)癥采取怎么有針對性的護(hù)理措施護(hù)理好患者，具有臨床思辨和實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值。