程明萃， 錢 博， 王凱麗， 康京京， 趙 佳， 李婷慧

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院 骨傷科， 北京， 101100）

隨著人口老齡化加重，股骨頸骨折、骨關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）采用人工關(guān)節(jié)假體替代已病變或損壞的髖關(guān)節(jié)，以改善和恢復髖關(guān)節(jié)運動功能，是臨床常用的手術(shù)方法。據(jù)統(tǒng)計，我國每年接受THA治療的患者約40萬，并以每年25%～30%的速度增長［1］。THA術(shù)后科學的康復鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。一般關(guān)節(jié)置換術(shù)患者住院時間為1l～14 d，術(shù)后康復時間則長達3～6個月［2］，因此術(shù)后康復的居家管理至關(guān)重要。目前，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系尚不完善，醫(yī)院和社區(qū)之間未形成連續(xù)的護理服務(wù)體系，大部分患者的術(shù)后康復鍛煉是由醫(yī)院直接轉(zhuǎn)移到家庭［3］，回歸家庭后由于患者及家屬缺乏系統(tǒng)、科學的居家訓練方案，導致康復依從性不佳，影響其預(yù)后。相關(guān)研究［4-5］顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復鍛煉的依從率僅為60%～80%，完全依從率僅30%左右，部分患者表示出院后健康管理服務(wù)的欠缺是其康復依從性差的主要原因?；ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)性康復護理有效解決了這一難題，借助互聯(lián)網(wǎng)的廣泛性和時效性，將醫(yī)院內(nèi)護理拓展至院外，醫(yī)患直觀地進行雙向信息溝通，使患者足不出戶也能夠獲得科學有效的康復指導［6-7］。本文就“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的相關(guān)研究進行綜述，旨在為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復治療提供參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”的概念

延續(xù)性護理的概念最早產(chǎn)生于 20 世紀50年代，起源于美國的持續(xù)性照顧和轉(zhuǎn)介系統(tǒng)，通常被認為是從醫(yī)院到家庭的連續(xù)護理。目前，其較為全面的定義為：設(shè)計一系列的護理活動和服務(wù)，保證患者在不同場所之間轉(zhuǎn)移時接受協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務(wù)［8］。21 世紀初，黃金月教授團隊率先將延續(xù)性護理理念引入國內(nèi)并逐漸開展起來。與常規(guī)護理方案不同，延續(xù)性護理具有跨專業(yè)、多機構(gòu)、多維度的特征，可以被概括為全面性（comprehensiveness）、協(xié)調(diào)性（coordination）、延續(xù)性（continuity）和協(xié)作性（collaboration）［9］。相關(guān)研究［10-11］顯示，延續(xù)性護理在多種慢性疾病如冠心病、高血壓、慢性肺病、腫瘤、骨科疾病等的護理中應(yīng)用效果較好。近年來，隨著科技的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的眾多方面，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”的研究與應(yīng)用逐漸成為臨床關(guān)注的重點。與常規(guī)的延續(xù)性護理模式（如家庭隨訪、門診復查、電話服務(wù)）相比，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”克服了方式單一、人力物力資源消耗量大、距離遠等不同程度的缺陷，通過計算機、手機、可穿戴傳感設(shè)備、虛擬現(xiàn)實等智能互聯(lián)設(shè)備，進行遠程監(jiān)控、康復評估、干預(yù)指導、訓練監(jiān)督等，為出院患者提供一對一護理服務(wù)，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，提高患者自我管理能力，加速康復進程，進而發(fā)揮1+1＞2的效果［12］。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在THA術(shù)后延續(xù)性康復護理中的應(yīng)用形式

2.1 社交媒體

社交媒體作為以患者為中心的護理管理模式驅(qū)動力，為患者提供了一個檢索信息，分享經(jīng)驗，自我表達，學習技巧，尋求支持，提高疾病自我管理能力的平臺［13］。社交媒體的形式包括博客、論壇、社區(qū)等，如國外的 Facebook、Twitter、You-Tube、Instagram等，國內(nèi)的微信、QQ、抖音和微博等［14］。社交媒體以其傳播速度快、覆蓋廣、影響大、經(jīng)濟實用，社會動員能力強等特點，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護理等衛(wèi)生保健領(lǐng)域，現(xiàn)已成為遠程康復信息傳播的主要媒介。據(jù)統(tǒng)計，大約90%的患者愿意通過微信與醫(yī)生或病友進行溝通交流［15］。劉麗霞等［16］通過微信視頻與患者進行面對面溝通，直觀演示康復訓練方法，并將自行制作的小視頻、動畫或圖片推送給患者，便于患者理解和模仿訓練。易麗花等［17］對30例行THA的老年患者在傳統(tǒng)護理的基礎(chǔ)上給予微信平臺延續(xù)性護理干預(yù)，3個月、6個月后該組患者髖關(guān)節(jié)功能改善效果以及護理滿意度明顯優(yōu)于對照組。Nelson等［18］指導出院患者接受視頻會議康復課程，通過對步態(tài)訓練和運動進程進行分析、建議，可改善患者自我效能，提高康復依從性，降低醫(yī)療保健成本。

2.2 移動應(yīng)用程序

移動應(yīng)用程序（APP）是目前遠程康復的一種主流方式，通過建立網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序，以視頻、圖片、語音和文字等形式對病人進行實時健康監(jiān)測、評估、干預(yù)，指導患者開展康復訓練，因其不受空間、時間的限制，已被逐步應(yīng)用于THA患者術(shù)后康復中。賈傘傘等［19］建立“骨康”APP，將其分為 4 個模塊：“首頁（包含計時器、動作庫、康復指南）、康復、動態(tài)（患者之間進行交流）、我的”，該APP設(shè)置提醒功能、答疑解惑功能、髖關(guān)節(jié)恢復測評、積分功能、科普專區(qū)，軟件中的康復視頻全部以卡通人物的形式出現(xiàn)并配有音頻易于患者理解，調(diào)動THA術(shù)后患者康復鍛煉的積極性。楊帥等［20］研究顯示移動醫(yī)療 APP信息化程度高，以實時反饋的方式及時了解患者康復訓練正確與否，提高康復治療的效果。朱曉麗等［21］采用基于“317 護”APP下的健康教育與行為護理，提高THA術(shù)后患者的遵醫(yī)率，降低負性情緒。

2.3 可穿戴設(shè)備

隨著傳感器、芯片、互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)日益成熟，應(yīng)用可穿戴設(shè)備進行遠程監(jiān)護表現(xiàn)出巨大的應(yīng)用潛力?？纱┐髟O(shè)備主要為各種運動傳感器，一般由氣壓傳感器、加速計、陀螺儀、磁強計等組成，種類有手環(huán)、掛脖式、袖帶式［22］?？纱┐髟O(shè)備將獲取的數(shù)據(jù)以圖文形式呈現(xiàn)給患者，記錄其康復鍛煉情況，患者不僅可實時了解當前的關(guān)節(jié)活動是否到位，還可了解一段時間內(nèi)康復鍛煉質(zhì)與量的變化趨勢，達到自我監(jiān)測的目的。Ramkumar等［23］為術(shù)后患者佩戴袖帶傳感器，記錄其關(guān)節(jié)運動情況。Hoogland等［24］為患者佩戴掛脖式傳感器監(jiān)測其活動情況，并通過 APP 匯報康復鍛煉的次數(shù)等，康復師根據(jù) APP和傳感器反饋的數(shù)據(jù)每周進行隨訪，結(jié)果顯示，3個月后患者關(guān)節(jié)活動度良好，依從性佳。

2.4 人工智能

人工智能（AI），是研究和模擬人類智能、智能行為及其規(guī)律，用人工的方法和技術(shù)，使計算機系統(tǒng)能模仿、實現(xiàn)和擴展人類的智力行為［25］。采用人工智能輔助為THA術(shù)后患者進行康復護理，方便快捷，簡單易接受。趙樹華等［26］研究表明，補陽還五湯聯(lián)合人工智能治療THA術(shù)后下肢運動功能障礙，可以明顯改善患者關(guān)節(jié)疼痛、運動功能障礙、有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。王春燕等［27］提出思維導圖聯(lián)合AI音箱模式應(yīng)用于老年THA術(shù)后患者延續(xù)性護理，通過AI音箱獲取最新康復訓練計劃，在無人陪護時通過AI音箱進行人機對話、聽音樂、聽書等，改善負面心理，提高康復效果。

2.5 虛擬現(xiàn)實

隨著無線通信，動作捕捉技術(shù)和先進動畫功能的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的虛擬康復方案不斷被開發(fā)，為患有各種肌肉骨骼疾病的患者提供康復服務(wù)［28-29］。虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)是一種通過計算機模擬生成逼真的視覺、聽覺、觸覺一體化的虛擬環(huán)境，用戶借助必要的設(shè)備對虛擬環(huán)境中的對象進行操作，能產(chǎn)生如同在真實環(huán)境中操作的感受和體驗［30］。研究［31］表明，虛擬現(xiàn)實技術(shù)的使用增加了康復的沉浸感和趣味性，使大量的康復訓練任務(wù)變?yōu)榭赡?，在減輕疼痛方面取得了良好的效果。馬筱等［32］研究顯示應(yīng)用虛擬現(xiàn)實技術(shù)可促進THA術(shù)后患者早期康復，提高護理滿意度。Ruikar等［33］通過VR技術(shù)在虛擬環(huán)境下進行人機交互，監(jiān)督患者康復情況，從而減輕醫(yī)護人員的負擔。Rybarczyk等［34］通過虛擬現(xiàn)實系統(tǒng)為患者提供虛擬運動游戲，通過游戲運動得分來評估其運動的正確性，并進行實時反饋，有利于調(diào)動THA術(shù)后患者的康復積極性，加速康復進程。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復的優(yōu)勢

3.1 實現(xiàn)出院后患者自我健康管理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復護理是一個長期的過程，患者出院回歸家庭后的自我康復護理是加快恢復的關(guān)鍵。延續(xù)性護理借助“互聯(lián)網(wǎng)＋”，可直觀進行雙向信息溝通，動態(tài)跟蹤出院患者的康復情況，為出院患者提供可視化、可及性的護理服務(wù)與指導，促使其自我護理能力明顯提升。李燕［35］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)性護理，可促進THA術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復，提高其自我護理能力。黃艷芳等［36］研究表明，在住院期間教會患者使用“延續(xù)護理 APP”，并鼓勵其應(yīng)用APP 接受在線健康教育，可節(jié)約護理人力成本，降低患者醫(yī)療開支，顯著提升患者出院后自我照護能力，實現(xiàn)自我健康管理。但在借助互聯(lián)網(wǎng)進行延續(xù)性護理的過程中，康復護理質(zhì)量難以控制，缺乏科學的評價體系，需進一步改進和完善。

3.2 實現(xiàn)多學科協(xié)作的延續(xù)性護理

國外應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)實施術(shù)后多學科協(xié)作的延續(xù)性護理模式較為成熟。例如在德國，治療慢性肌肉骨骼疾病患者的團隊成員主要由物理治療師、運動教練、康復護士、職業(yè)治療師四類成員組成［37］，在術(shù)后延續(xù)性護理中取得顯著效果。目前，我國多學科協(xié)作的延續(xù)性護理模式尚處于起步階段，干預(yù)內(nèi)容較單一、缺乏規(guī)范化隨訪流程和多學科專業(yè)團隊支持，如何組建規(guī)范化多學科協(xié)作康復團隊，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺對THA術(shù)后患者進行延續(xù)護理干預(yù)，是臨床實踐中需要解決的難點。臨床工作中可通過借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗，加強多學科團隊建設(shè)，制定合作計劃，按計劃、按臨床路徑進行康復護理，同時聯(lián)合中醫(yī)特色治療，將中醫(yī)康復納入到多學科團隊中，加入中醫(yī)理療、生活起居護理、情志護理、飲食調(diào)護等方面的干預(yù)措施，建立健全激勵機制，提高醫(yī)護人員主動參與度，通過跨學科交流，運用各自的專業(yè)知識和經(jīng)驗來制定一個全面的康復方案。

3.3 改善生活質(zhì)量，提高患者滿意度

生活質(zhì)量是患者對心理、身體、環(huán)境的一個綜合的評價。與傳統(tǒng)康復相比，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”為患者提供全方位的護理，時刻與患者保持聯(lián)系，掌握患者具體病情變化，有助于建立良好的護患關(guān)系，同時康復內(nèi)容更容易學習和掌握，激發(fā)患者康復興趣，改善生活質(zhì)量。同時為居住在偏遠地區(qū)或因身體殘疾而無法到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的個人，提供了平等獲得康復服務(wù)的平臺，提高了患者的滿意度。楊妮娜［38］研究表明，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)性護理，能顯著降低患者焦慮抑郁情緒程度，有效提高患者及家屬對護理的滿意度。張耀友［39］研究顯示延續(xù)護理組患者術(shù)后 1個月、3個月、6個月時的髖關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對照組，能促進髖關(guān)節(jié)功能早期恢復，改善生活質(zhì)量。

3.4 改善患者心理狀況，緩解負性情緒

相關(guān)研究［40-41］顯示，患者術(shù)后疼痛與不良情緒共同存在，加之老年患者器官組織功能衰退、合并慢性病等影響，常出現(xiàn)暴躁、焦慮、抑郁等情緒，嚴重影響術(shù)后康復?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”將護理服務(wù)延伸至患者家庭，鼓勵患者家屬參與監(jiān)督、指導工作，提醒患者完成康復計劃。此外，醫(yī)護人員可將同一類型置換術(shù)后患者邀請到同一個群中進行信息交流與共享，病友之間相互交流病情，分享康復心得、體會，為患者創(chuàng)造和諧的康復氛圍，有利于幫助患者戰(zhàn)勝困難，樹立康復信心，減少不良情緒。

4 小結(jié)

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于術(shù)后患者延續(xù)性護理已發(fā)展成為一種新趨勢，但我國尚處于起步階段。目前，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中應(yīng)用仍存在一些問題，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的實施對象以老年人居多，對于無家屬實時陪伴且不會使用互聯(lián)網(wǎng)的老年人來說，獲取“互聯(lián)網(wǎng)+”的延伸護理服務(wù)較困難，影響其可及性和覆蓋率，未來在研究中應(yīng)該采取相應(yīng)對策解決上述問題，擴大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面。此外，信息化時代，實現(xiàn)信息共享的同時，易出現(xiàn)個人隱私泄露，應(yīng)建立健全網(wǎng)絡(luò)安全法規(guī)和保險機制，保證護士和患者的人身安全與醫(yī)療安全。”互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”是傳統(tǒng)康復方式的進一步發(fā)展，遠程康復的優(yōu)勢明顯，但臨床實踐和經(jīng)濟效益證據(jù)仍然不足，因此需要對康復效果進行長期隨訪，為“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復應(yīng)用提供更準確的本土化循證證據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突