韓志惠 王平 張君濤 李遠(yuǎn)棟 夏立雷 王為民

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)骨傷診療中心，天津 300380)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種由關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞引起的伴骨贅形成和滑膜炎癥反應(yīng)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，其進(jìn)一步發(fā)展影響下肢力線，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形[1]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“痹證”“膝痹” 等范疇，是機(jī)體出現(xiàn)“骨失其正，筋失其柔”的病理狀態(tài)。內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)(medial openingwedge high tibial osteotomy，MOWHTO)因具有眾多優(yōu)勢而逐漸成為糾正膝內(nèi)翻的主要術(shù)式，在術(shù)中即可恢復(fù)患者下肢力線，達(dá)到“骨正”的生理狀態(tài)[2]。但術(shù)后仍有部分患者主訴膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，有學(xué)者提出這可能與術(shù)后膝關(guān)節(jié)淺層內(nèi)側(cè)副韌帶(superficial medial collateral ligament，sMCL)的持續(xù)緊張攣縮有關(guān)[3]。這一推測與中醫(yī)學(xué)所述因“筋失其柔”而引起疼痛的理念相吻合，因此術(shù)中應(yīng)該松解sMCL以使機(jī)體達(dá)到“筋柔”狀態(tài)。然而，部分學(xué)者認(rèn)為松解sMCL后，有導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛進(jìn)而形成嚴(yán)重膝外翻的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，對MOWHTO術(shù)中是否松解sMCL仍未達(dá)成一致觀點(diǎn)。該文基于“骨正筋柔”理論，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)及臨床研究，探討MOWHTO術(shù)中松解sMCL的必要性，旨為臨床操作提供理論依據(jù)。

1 “骨正筋柔”的理論依據(jù)

“骨正筋柔”理論可追溯到《素問·生氣通天論篇》：“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命?！闭f明骨正筋柔，則機(jī)體氣血順暢，腠理致密，骨骼強(qiáng)壯有力，精煉的概括了骨正則筋柔，筋柔則骨正的生理特征[5]?！端貑枴ゐ粽摗分校骸白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也。”筋束骨功能失調(diào)則骨骼出現(xiàn)不穩(wěn)，利機(jī)關(guān)功能失調(diào)則表現(xiàn)為機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能障礙。筋骨損傷其中的一重要原因是勞損，正如《素問·宣明五氣》記載五勞所傷“久立傷骨，久行傷筋?！蹦芎侠斫忉尞?dāng)今骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率高的原因，即隨著人們生活和工作方式的改變，往往需要長時(shí)間站立或行走，久而久之則可導(dǎo)致筋骨慢性勞損，出現(xiàn)下肢力線異常和膝關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮等情況，即“骨失其正，筋失其柔”的病理變化。應(yīng)積極治療以使機(jī)體恢復(fù)“骨正筋柔”的生理狀態(tài)。

2 “骨正筋柔”理論與 KOA 的關(guān)系

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨正筋柔”理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)KOA 的病理生理學(xué)研究相吻合[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“筋”是指筋絡(luò)、筋膜、肌腱及軟骨的總稱，包括除骨骼之外的皮、肉、筋、脈等組織。生理狀態(tài)下髖、膝、踝關(guān)節(jié)之間構(gòu)成正常的下肢力線，即“骨正”，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織柔軟有力而無攣縮畸形，即“筋柔”。

KOA的發(fā)生與下肢力線異常，即“骨失其正”密切相關(guān)。有研究證明，下肢力線正常狀態(tài)就存在輕度內(nèi)翻，髖膝踝角在177.8°左右，而非180°，在負(fù)重活動(dòng)期間膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙受力較外側(cè)大，此為內(nèi)側(cè)間室KOA多見的發(fā)生機(jī)制，也是形成“骨失其正，筋失其柔”的潛在因素[7-9]。該病可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，如側(cè)副韌帶攣縮、軟骨、半月板磨損退變等，即“筋”的損傷。日常活動(dòng)中不正確的運(yùn)動(dòng)方式及各種外力刺激等均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致下肢力線異常、膝關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室所受負(fù)荷明顯增加，更容易誘發(fā)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)側(cè)半月板損傷等膝關(guān)節(jié)疾患[10-11]。二者又互為因果，惡性循環(huán)，正如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所言，若骨失其正，則筋失其柔，筋失其柔，則骨失其正，二者相互依存，相互影響[12-13]。從治療手段上看，如果僅僅快速糾正“骨失其正”的不良狀況，則“筋失其柔”必會(huì)出現(xiàn)，甚至加重。因此在治療時(shí)一旦骨正形成，就需要在新的位置上建立新的筋骨平衡，力爭創(chuàng)造“筋柔”狀態(tài)，達(dá)到“筋骨和合”，從而有利于機(jī)體從病理向生理狀態(tài)的調(diào)整和恢復(fù)。

3 MOWHTO在治療KOA中的應(yīng)用

自1958年Jackson報(bào)道了脛骨高位截骨(HTO)治療膝骨關(guān)節(jié)炎以來，隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定裝置的不斷更新，關(guān)于其并發(fā)癥的報(bào)道越來越少[14-16]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的脛骨高位截骨方式包括外側(cè)閉合楔形截骨、內(nèi)側(cè)開放楔形截骨、穹頂樣截骨術(shù)和脛骨髁外翻截骨術(shù),其中以前兩種應(yīng)用為主[2，17]。而因?yàn)镸OWHTO具有眾多優(yōu)點(diǎn)而備受臨床醫(yī)生青睞，逐漸成為治療膝內(nèi)翻畸形的一種常用術(shù)式[18-20]。其旨在通過在脛骨近端進(jìn)行撐開截骨，糾正異常的下肢力線，使其恢復(fù)“骨正”的生理狀態(tài)，從而改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境和血液循環(huán)，且能促進(jìn)內(nèi)側(cè)間室的軟骨修復(fù)，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛、減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，延緩膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，延長膝關(guān)節(jié)壽命的目的。

4 sMCL的解剖結(jié)構(gòu)和功能

內(nèi)側(cè)副韌帶分為深、淺兩層，其與后斜韌帶、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)肌腱止點(diǎn)等結(jié)構(gòu)統(tǒng)稱為膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)復(fù)合體，后內(nèi)側(cè)復(fù)合體的解剖學(xué)重建對膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)術(shù)后穩(wěn)定性更有利[21]。MOWHTO中對是否松解內(nèi)側(cè)副韌帶的爭議主要是指sMCL，而對深層MCL的保護(hù)沒有爭議。有研究表明sMCL近端止于股骨內(nèi)上髁后上方，距離內(nèi)上髁(6.82±0.64) mm，平均止點(diǎn)面積(61.64±7.02) mm2，似橢圓形，其脛骨止點(diǎn)近似矩形，其中心點(diǎn)距關(guān)節(jié)線(60.02±0.55) mm，長(28.69±4.13) mm，寬(8.99±0.62)mm，止點(diǎn)面積為(217.78±50.32) mm2，sMCL股骨端應(yīng)力較高區(qū)域靠近股骨內(nèi)上髁，脛骨端應(yīng)力較高區(qū)域?yàn)槊劰轻?，基本與其解剖止點(diǎn)位置相符，而脛骨端應(yīng)力最大處位于sMCL脛骨止點(diǎn)的最近端[22]。

sMCL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)的重要生理結(jié)構(gòu)之一，有研究證明在生物力學(xué)方面，sMCL是限制膝關(guān)節(jié)外翻的主要因素，因此被認(rèn)為是對抗膝關(guān)節(jié)外翻的主要靜態(tài)穩(wěn)定裝置[23]。

5 臨床中對MOWHTO松解sMCL的認(rèn)識

最近有行MOWHTO后，仍殘留膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛的報(bào)道，有研究者推測可能與術(shù)后膝關(guān)節(jié)sMCL的緊張攣縮有關(guān)，他們認(rèn)為松解sMCL是術(shù)中內(nèi)側(cè)間隙減壓的必要條件，同時(shí)也可避免sMCL的緊張攣縮，減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)，因此建議MOWHTO術(shù)中行sMCL松解[3,24]。截骨矯正下肢力線后，松解緊張的sMCL，與“骨正筋柔”理論不謀而合。然而，如今sMCL松解與否仍未達(dá)成一致觀點(diǎn)。

有尸體研究報(bào)告表明，單純地切斷sMCL可以顯著增加外翻應(yīng)力下的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開角度，這表明膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性可能會(huì)受到sMCL松解的影[4]。Pape等人基于生物力學(xué)的基礎(chǔ)研究證明了部分與完全松解sMCL后存在外翻不穩(wěn)，因此，他們認(rèn)為對于MOWHTO的患者應(yīng)盡量減少sMCL的松解，以減少晚期外翻失穩(wěn)的可能性[25]。Ogawa等人報(bào)道了截骨時(shí)有矯治過度的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)有更多的軟組織松弛時(shí)過度矯正風(fēng)險(xiǎn)更大[26]。有學(xué)者認(rèn)為sMCL的完全松解會(huì)導(dǎo)致膝外翻不穩(wěn)或負(fù)重站立后逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重膝外翻，導(dǎo)致截骨術(shù)失敗，因此不應(yīng)行sMCL松解術(shù)[27]。

但是，生物力學(xué)和臨床研究結(jié)果之間存在差異，因?yàn)榻毓切g(shù)后的外翻不穩(wěn)和sMCL松弛并不常見[28]。目前在眾多MOWHTO的研究中，沒有一項(xiàng)顯示外翻不穩(wěn)是手術(shù)后的重要并發(fā)癥[29-30]。Attinger等人的研究表明，在術(shù)中通過松解sMCL可以充分暴露截骨部位以起到定位和保護(hù)作用，這對順利、安全地截骨術(shù)操作很重要[31]。在他們的研究中，當(dāng)松解sMCL后，能很容易地插入鈍性牽開器來保護(hù)腘動(dòng)脈，他們認(rèn)為為了更好的暴露截骨部位，在脛骨表面應(yīng)松解sMCL遠(yuǎn)端或在截骨水平處完全切斷sMCL。而且，該手術(shù)的主要目的是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室減壓，如果sMCL保持完整，則導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室的軟骨壓力高于外側(cè)腔室，無法實(shí)現(xiàn)內(nèi)側(cè)間室減壓[32]。Seitz等人的研究結(jié)果也顯示截骨術(shù)中必須松解sMCL，未行sMCL松解的患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力增高[21]。Egmond等人研究了7個(gè)尸體膝關(guān)節(jié)在松解sMCL和不松解sMCL時(shí)的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，結(jié)果顯示如果不松解sMCL，盡管機(jī)械軸向外間室轉(zhuǎn)移，但內(nèi)側(cè)間室的接觸壓力沒有減小，導(dǎo)致截骨無效；只有當(dāng)sMCL松解后，軟骨壓力才由內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移至外側(cè)間室；雖然sMCL的松解顯著增加了手術(shù)過程中膝外翻的松弛度，但手術(shù)中即刻的外翻松弛并不意味著長期膝關(guān)節(jié)韌帶不穩(wěn)定[33]。Dai等人對84例患者(93個(gè)膝關(guān)節(jié))進(jìn)行MOWHTO同時(shí)松解sMCL，通過影像學(xué)檢查觀察膝外翻松弛情況，結(jié)果顯示MOWHTO術(shù)后取下鎖定鋼板未明顯增加外翻松弛，術(shù)前、術(shù)后1年和取板后外翻松弛度無明顯差異，因此認(rèn)為sMCL遠(yuǎn)端的松解可能不會(huì)導(dǎo)致外翻松弛[34]。有研究者們推測這種現(xiàn)象可能由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)代償了部分sMCL的功能，如半膜肌肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，或存在MCL殘余纖維的作用，以及sMCL的腱骨愈來實(shí)現(xiàn)的，從而防止了外翻不穩(wěn)定[31,35-36]。

6 術(shù)中如何處理sMCL

目前MOWHTO中有多種松解sMCL的方法，包括經(jīng)骨膜下抬高、從其遠(yuǎn)端插入部分松解、完全松解等[37-38]。Kang等人提出的一種 pie-crust技術(shù)，即撐開截骨間隙后，將小而圓的15號刀片插入sMCL內(nèi)側(cè)，根據(jù)脛骨內(nèi)側(cè)被撐開的程度和sMCL的張力選擇性地由內(nèi)到外逐步松解[39]。

7 “骨正筋柔”理論在MOWHTO中的應(yīng)用

基于“骨正筋柔”理論指導(dǎo)下的MOWHTO，可以糾正KOA導(dǎo)致的膝內(nèi)翻，其旨在將下肢力線從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室向外側(cè)轉(zhuǎn)移，使下肢力線恢復(fù)正常，實(shí)現(xiàn)“骨正”的狀態(tài)。而術(shù)中松解sMCL不僅可以更好的進(jìn)行“骨正”的操作，還能使膝關(guān)節(jié)達(dá)到“筋柔”的目的，改善血液循環(huán)系統(tǒng)，提高膝關(guān)節(jié)的氣血通暢度，實(shí)現(xiàn)“氣血以流”的狀態(tài)，氣血充盈、流通順暢，疼痛減輕則利于快速恢復(fù)，達(dá)到“骨正筋柔”的生理狀態(tài)。

相反，未行sMCL松解的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)持續(xù)疼痛時(shí)有發(fā)生，這被認(rèn)為是sMCL攣縮、張力增大所致，這與祖國醫(yī)學(xué)所言“筋失其柔”的病理狀態(tài)相吻合。如果在MOWHTO術(shù)中僅恢復(fù)患者下肢力線，達(dá)到“骨正”狀態(tài)，而忽視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用，即未充分考慮“筋柔”的重要性，使“筋失其柔”仍然存在，導(dǎo)致“筋骨”系統(tǒng)仍未到達(dá)平衡，則可出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)不利等病理表現(xiàn)。以上眾多研究也表明，未松解sMCL可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力增加，影響截骨效果，甚至導(dǎo)致截骨失敗。

8 結(jié)語

“骨正筋柔”理論是對骨和筋的生理特點(diǎn)與功能的精煉概括。KOA后期發(fā)展為膝內(nèi)翻時(shí)，會(huì)影響肢體正常的氣血運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛、腫脹以及運(yùn)動(dòng)功能障礙，即“骨失其正，筋失其柔”的病理狀態(tài)，需要進(jìn)行積極治療，以達(dá)到“骨正筋柔”的生理狀態(tài)。MOWHTO作為糾正膝內(nèi)翻的常用術(shù)式，在術(shù)中即可恢復(fù)機(jī)體正常下肢力線，達(dá)到“骨正”的目的，基于“骨正筋柔”理論，為使機(jī)體達(dá)到正常生理狀態(tài)，應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行sMCL松解術(shù)，以達(dá)到“筋柔”的目的。

MOWHTO術(shù)中松解sMCL不僅便于截骨的操作，更有利于將下肢力線從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室向外側(cè)轉(zhuǎn)移，有效降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，同時(shí)消除因sMCL緊張拘攣而引起的膝關(guān)節(jié)疼痛，利于術(shù)后患者恢復(fù)，且不會(huì)直接導(dǎo)致恢復(fù)期膝外翻的風(fēng)險(xiǎn)增高。雖然MOWHTO術(shù)中松解sMCL對手術(shù)影響的具體機(jī)制尚不清楚，有待今后學(xué)者進(jìn)一步研究，但基于“骨正筋柔”理論及現(xiàn)代研究結(jié)果顯示，在MOWHTO術(shù)中松解sMCL，使其達(dá)到“骨正”的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)“筋柔”的生理狀態(tài)是有必要的。因此，在為KOA導(dǎo)致膝內(nèi)翻的患者行MOWHTO時(shí)，為達(dá)到更好的手術(shù)療效，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行sMCL的松解術(shù)。