施心賢 劉泳鋅 李蘭楠 陸妍 張麗穎 楊青山

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038)

金元四大家之一的李東垣不僅善治脾胃，而且善用風(fēng)藥。李東垣四百二十余首遺方，以風(fēng)藥名方者，約七分之一，選用風(fēng)藥者，約五分之三[1]，將風(fēng)藥運(yùn)用得淋漓盡致。羌活勝濕湯是其運(yùn)用風(fēng)藥的代表方，有祛風(fēng)、勝濕、止痛的功效，主治風(fēng)濕在表之痹證。該方最早見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》[2]。后世歷代醫(yī)家對該方的論述多遵從原文的記載。筆者系統(tǒng)整理了李東垣著作中與《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》所載羌活勝濕湯有相同方名或相同組成的文獻(xiàn)材料，并從其用藥、主治及方義等方面試析如下。

1 主治癥似，添以頭痛

羌活勝濕湯在原方中主要用于治療手足太陽經(jīng)氣郁不行所致的周身疼痛。不通則痛，手太陽經(jīng)氣不通則肩背痛甚，足太陽經(jīng)氣不通則項(xiàng)強(qiáng)而腰脊痛?！秲?nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》載:“肩背痛不可回顧者，此手太陽氣郁而不行，以風(fēng)藥散之。脊痛項(xiàng)強(qiáng)，腰似折，項(xiàng)似拔，此足太陽經(jīng)不通行，以羌活勝濕湯主之?！盵3]在《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》中增加了“上沖頭痛”一癥。

《張氏醫(yī)通》謂：“其除風(fēng)濕羌活湯，治外淫之濕，而無上沖頭項(xiàng)之痛，則川芎、蔓荊無預(yù)也。”[4]清代三大名醫(yī)之一的張璐，比較了羌活勝濕湯和除風(fēng)濕羌活湯后認(rèn)為，前者的川芎、蔓荊子為治“上沖頭痛”之藥。據(jù)張璐所言，李東垣在《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》主治中增加的“上沖頭痛”一癥，使得羌活勝濕湯的主治癥更為全面。

頭為諸陽之會(huì)，為清竅所在之處。《醫(yī)碥·頭痛》曰：“六淫外邪，惟風(fēng)寒濕三者最能郁遏陽氣。”[5]因此，風(fēng)濕之邪易上蒙頭竅，致清陽被遏，氣血不暢，發(fā)為頭痛，證屬濕郁清陽，程丑夫教授選用羌活勝濕湯加味以祛風(fēng)勝濕、通竅止痛[6]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“頭痛自外而致者，風(fēng)寒暑濕之病?！盵7]《景岳全書》言：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫?！盵8]王寶亮教授認(rèn)為，若偏頭痛發(fā)病時(shí)間偏短，則多因外感邪氣，治宜祛風(fēng)勝濕、散寒通絡(luò)，基本方選川芎茶調(diào)散合羌活勝濕湯加減[9]。結(jié)合古代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)家對羌活勝濕湯的論說及運(yùn)用，羌活勝濕湯治療頭痛一癥的作用值得肯定。

2 藥物相同，用量微異

《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》中，羌活勝濕湯由羌活、獨(dú)活各一錢，藁本、防風(fēng)、炙甘草和川芎各五分，蔓荊子三分構(gòu)成。在《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》中，該方組成不變，唯川芎的用量由原方的五分變?yōu)槎?，用量較輕。

《醫(yī)學(xué)發(fā)明·四時(shí)用藥加減法》記載有通氣防風(fēng)湯，“羌活、獨(dú)活各一錢，藁本、防風(fēng)、甘草各五分，川芎、蔓荊子各三錢”[10]，所載的通氣防風(fēng)湯與《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》中的羌活勝濕湯組成相同，用量上略有不同，即川芎和蔓荊子用至三錢。參考金代的度量衡，在醫(yī)藥計(jì)重中，金代一錢約為今3.9 g～4.058 g，一分約為今9.75 g～10.145 g[11]，可以發(fā)現(xiàn)，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中羌活勝濕湯用藥之劑量輕于《內(nèi)外傷辨惑論》。

《醫(yī)學(xué)發(fā)明》載有通氣防風(fēng)湯，而未載羌活勝濕湯，且通氣防風(fēng)湯其前所載的主治癥狀及其后所載的隨證加減與《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》中羌活勝濕湯所載幾乎完全相同，故可認(rèn)為此二方是異名同方?！秲?nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》同時(shí)載有通氣防風(fēng)湯及羌活勝濕湯，然其內(nèi)容各異，故可認(rèn)為此二方是異名異方。

3 風(fēng)藥獨(dú)重，兼以甘緩

李東垣善用風(fēng)藥，繼其師張?jiān)睾髮L(fēng)藥的使用發(fā)展到一個(gè)巔峰。張?jiān)卦凇秲?nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說將藥物性味歸納為“風(fēng)生升，熱浮長，濕化成，燥降收，寒沉藏”[12]，李東垣后來就將“風(fēng)生升”類藥稱之為“風(fēng)藥”，包括防風(fēng)、升麻、柴胡、葛根、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、白芷、藁本、川芎、蔓荊子、天麻、麻黃、荊芥、薄荷等味薄清輕升散之品[13]。羌活勝濕湯是李東垣運(yùn)用風(fēng)藥的一個(gè)代表方，組成方劑的七味藥中就用到了羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、川芎、蔓荊子六味風(fēng)藥。正如吳昆在《醫(yī)方考》中所云:“以風(fēng)藥而治濕，如卑濕之地，風(fēng)行其上，不終日而濕去矣。又曰無竅不入，惟風(fēng)為能，故凡關(guān)節(jié)之病，非風(fēng)藥不可?！盵14]

3.1羌防藁蔓，行經(jīng)太陽 羌活性溫味辛，氣味俱薄，張?jiān)卣J(rèn)為，羌活為“手足太陽經(jīng)風(fēng)藥”，治太陽經(jīng)頭痛，去諸骨節(jié)疼痛，必用羌活。防風(fēng)性溫,味辛而甘，為“太陽經(jīng)本藥”，“主治諸風(fēng)及去濕”，防風(fēng)祛風(fēng)力強(qiáng)，走十二經(jīng)，風(fēng)寒、風(fēng)熱均用，既祛外風(fēng)，又息內(nèi)風(fēng)，通治一切風(fēng)邪，且又為風(fēng)中之潤劑，祛風(fēng)勝濕而不燥。李東垣論防風(fēng)，“凡脊痛項(xiàng)強(qiáng)，不可回顧，腰似斬，項(xiàng)似拔者，乃手足太陽證，正當(dāng)用防風(fēng)?！盵15]藁本性溫,味辛，為“太陽經(jīng)風(fēng)藥”，“太陽頭痛必用之藥”，用于太陽經(jīng)寒氣郁結(jié)，善治頭痛腦痛齒痛，且尤善治巔頂痛，為必用之藥。蔓荊子味辛溫，“治太陽頭痛……散風(fēng)邪之藥也”[12]，行祛風(fēng)止痛之用。四藥合用，行經(jīng)除滯，舒展經(jīng)絡(luò)之氣，力祛太陽之邪。

3.2復(fù)用獨(dú)活，透達(dá)少陰 獨(dú)活性溫，味辛而苦，為“足少陰行經(jīng)藥”，長于治風(fēng)及燥濕。與羌活相較而言，羌活善治上半身風(fēng)寒濕痹，獨(dú)活善治下半身風(fēng)寒濕痹。二活均止痛力強(qiáng)，然羌活行于太陽經(jīng)，主治太陽頭痛，長于治療項(xiàng)背，肩背等部位疼痛，獨(dú)活行于少陰經(jīng)，主治少陰頭痛，長于治療牙痛等少陰經(jīng)循行部位。兩者配伍同用，尤善祛風(fēng)勝濕，通利關(guān)節(jié)，兼治頭痛。

3.3輔以川芎，活血行氣 川芎性溫,味辛而苦，為“少陽經(jīng)本藥”，治諸頭痛，去濕氣在頭。川芎秉性升散，上行頭目，旁通絡(luò)脈，能散周身之風(fēng)邪，止頭身之疼痛，李東垣論川芎為“頭痛必用”之藥。祛風(fēng)濕要“治風(fēng)先治血”[16]，才能“血行風(fēng)自滅”[16]，川芎善于活血行氣，使血絡(luò)得以疏通，氣血得以暢行，以致內(nèi)風(fēng)不得以生，外風(fēng)不得以侵。輔以其余諸風(fēng)藥，共奏祛風(fēng)散邪、通痹止痛之用。

3.4和以甘草，一緩六味 方中藥七味，羌活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、獨(dú)活及川芎六味藥屬“風(fēng)升生”類，唯甘草屬“濕化成”類，故和以甘草，緩諸風(fēng)藥辛散之性。本方主祛周身風(fēng)濕，“妙用尤在緩取微似之汗”[4]。濕著之邪，若治以發(fā)汗，急驅(qū)風(fēng)邪，易致以肌腠萎軟無力，進(jìn)而濕邪內(nèi)縮，使得風(fēng)已散而濕未去，故本方中，李東垣在各風(fēng)藥用量皆較小，輕揚(yáng)微汗的基礎(chǔ)上，加用甘草，緩和諸藥，使?jié)裰暗靡跃徣ァＭ瑫r(shí)，風(fēng)藥辛散走竄，易傷陽氣，用之甘草以益氣，防止耗散其元?dú)狻?/p>

4 隨證加減，圓機(jī)活法

《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》在羌活勝濕湯方后僅載一條加減法，即“身重，腰沉沉然”，而《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》載有十幾條。比較發(fā)現(xiàn)，《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》中出現(xiàn)的加減法大多散見于《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》的“隨時(shí)用藥”中，并不僅僅針對羌活勝濕湯。故可以認(rèn)為，《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》中所載的“如臥而多驚，小便淋溲者……安臥不語，以養(yǎng)其氣”[17]等加減法并不是羌活勝濕湯證的內(nèi)容，應(yīng)是李東垣列舉在“分經(jīng)隨病治方”標(biāo)題下的內(nèi)容，敘述臨證分經(jīng)論治之法。

《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》載羌活勝濕湯加減法，“如身重，腰沉沉然，經(jīng)中有寒濕也，加酒洗漢防己五分，輕者附子五分，重者川烏五分。”[3]《醫(yī)學(xué)發(fā)明·四時(shí)用藥加減法》的記載與之相同?！镀⑽刚摗し纸?jīng)隨病制方》載“如身重，腰沉沉然，乃經(jīng)中有濕熱也，更加黃柏一錢，附子半錢，蒼術(shù)二錢。如腰腿沉重?zé)o力者，加酒洗漢防己半錢，輕則附子，重則川烏頭少許，以為引用而行經(jīng)也。”[17]濕邪侵犯太陽，可出現(xiàn)向寒濕或濕熱轉(zhuǎn)化的趨勢[18]。如羌活勝濕湯證伴見身重、腰沉，一方面若為寒濕凝滯，濕邪較甚，還可伴見腿腳沉重?zé)o力，則加酒洗漢防己祛濕通經(jīng)，附子、川烏散寒通絡(luò)；另一方面若為濕熱阻滯，則加蒼術(shù)、黃柏祛濕除熱，蒼術(shù)、附子利濕通經(jīng)。

董燕等[2]整理了記載有羌活勝濕湯加減方的中醫(yī)文獻(xiàn)，其中加減治療“身重，腰痛沉沉然”的達(dá)到一半以上，在治療身重腰沉的加減方中，用羌活勝濕湯加附子、防己的占治療身重腰沉方的54.05%，加蒼術(shù)、附子、黃柏的占治療身重腰沉方的40.54%。由此可見，后世歷代醫(yī)家、醫(yī)籍對羌活勝濕湯加減方的記載多是本于《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》和《脾胃論·分經(jīng)隨病制方》中原方的記載，并有所發(fā)揮。

5 病案舉例

“張?jiān)欧蚣河祥c二月盡，天寒陰雨，寒濕相雜，因官事飲食失節(jié)，勞役所傷，病解之后，汗出不止，沾濡數(shù)日，惡寒，重添厚衣，心胸間時(shí)煩熱，頭目昏憤，上壅，食少減。此乃胃中陰火熾盛，與外天雨之濕氣、峻熱兩氣相合，令濕熱大作，汗出不休，兼見風(fēng)邪以助東方甲乙。風(fēng)藥去其濕，以甘寒瀉其熱，羌活勝濕湯主之。”[19](《東垣試效方·人之汗以天地之雨名之》)

按語：此案中，病家飲食失節(jié)，勞役所傷，脾胃受損，水谷精氣不充，以致中氣不足，陰火內(nèi)生。又恰逢天寒陰雨，濕邪侵襲，兩氣相合，令濕熱大作，數(shù)日因大汗而浸濕衣物，兼有風(fēng)邪襲虛，故有惡寒，頭痛目眩，心胸?zé)?，胃脘不舒，甚則上壅，少食等癥。治以“羌活勝濕湯”，由“炙甘草三分，黃芪七分，生甘草五分，生黃芩、酒黃芩各三分，人參、羌活、防風(fēng)、藁本、獨(dú)活、細(xì)辛、蔓荊子、川芎各三分，升麻、柴胡各半錢，薄荷一分”[19]組成，分析案中處方，為羌活勝濕湯合補(bǔ)中益氣湯去白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮加黃芩、細(xì)辛、薄荷加減而成。方中諸風(fēng)藥羌活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子、獨(dú)活、川芎、細(xì)辛、薄荷發(fā)散，羌活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子四藥合用，祛風(fēng)止痛，力祛太陽之邪，復(fù)用獨(dú)活、細(xì)辛，透達(dá)少陰之經(jīng)，薄荷清利頭目，川芎活血行氣，疏通血絡(luò)，暢通氣血，輔以其余諸風(fēng)藥，共奏祛風(fēng)散邪之用。此案中，病家已是汗出不休，故方用諸風(fēng)藥，味多而量輕，輕揚(yáng)微汗，祛風(fēng)除濕止痛，而無傷正之弊。輔以甘寒之生甘草、薄荷，苦寒之生黃芩、酒黃芩清熱燥濕。再以甘溫之黃芪、人參、炙甘草除熱，少佐“脾胃引經(jīng)最要藥”[20]升麻、柴胡，共奏“除胃中熱”之施。

案中所用之方,方名為“羌活勝濕湯”，實(shí)為羌活勝濕湯原方加減，治療汗出一癥，諸風(fēng)藥辛散祛邪，散風(fēng)除濕，量小輕揚(yáng)微汗，祛邪而不傷正，輔以其余諸藥泄其熱，體現(xiàn)了李東垣用方之靈活。

6 小結(jié)

羌活勝濕湯最早見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，是其運(yùn)用風(fēng)藥的代表方，由羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、甘草、川芎、蔓荊子七味藥組成。方中六味俱為風(fēng)藥，具有祛風(fēng)散邪、通痹止痛之效；再以甘草和之，使?jié)裰暗靡跃徣?，元?dú)鉄o耗散之虞。李東垣主要用該方治療手太陽經(jīng)氣不通的肩背痛甚、頭痛以及足太陽經(jīng)氣不通的項(xiàng)強(qiáng)、腰脊痛等癥。伴見身重、腰沉?xí)r，寒濕凝滯者可加防己、附子、川烏散寒祛濕通絡(luò)；濕熱阻滯者可加黃柏、蒼術(shù)、附子清熱利濕通經(jīng)。通過對李東垣羌活勝濕湯的系統(tǒng)分析和整理，得以管窺其運(yùn)用風(fēng)藥的寶貴經(jīng)驗(yàn)，對今天臨床使用羌活勝濕湯有一定的參考價(jià)值。