胡勇 何偉 張惜燕 李翠娟

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712046)

寒濕疫是因感受陰寒毒惡之氣所致的一類具有強(qiáng)烈流行性、傳染性的外感疾病[1]，又稱之為沴癘寒疫，屬于中醫(yī)“疫病”范疇。中醫(yī)疫病研究歷來多“詳于溫而略于寒”[2]，對(duì)寒濕疫的闡釋有待深入。吳鞠通作為溫病大家，不僅為溫病辨治理論建立規(guī)范，且根據(jù)自身臨床實(shí)踐，創(chuàng)“寒濕疫”新說，立“苦溫芳香，扶陽(yáng)避穢”治法，訂霹靂散方證，補(bǔ)溫疫學(xué)之缺。探析吳鞠通“寒濕疫”學(xué)術(shù)思想內(nèi)涵，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)疫病理論創(chuàng)新和臨床實(shí)踐均大有裨益。

1 寒濕疫源流

“寒濕疫”理論有著深厚的學(xué)術(shù)淵源，是中醫(yī)疫病理論不斷深化的結(jié)果。在中醫(yī)疫病學(xué)中，“寒濕疫”往往被納入廣義的“寒疫”范疇[3]?！秲?nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說認(rèn)為氣候的異常變化是疫病發(fā)生的根本原因[4]，《素問·刺法論》言：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！逼渲小拔逡摺敝肝暹\(yùn)疫癘之氣，歲運(yùn)的太過、不及、勝?gòu)?fù)、郁發(fā)，皆可導(dǎo)致疫病流行，《類經(jīng)》二十八卷指出五疫中的“水疫”即為寒疫。王叔和《傷寒例》言：“從春分以后至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也?！笔状蚊鞔_提出了“寒疫”的概念?！夺t(yī)學(xué)六要·卷三》指出：“天久淫雨，濕令流行，民多寒疫?！闭J(rèn)為濕邪可以導(dǎo)致寒疫流行，治宜燥濕理脾，深化了寒疫的因機(jī)證治認(rèn)識(shí)。

后世對(duì)于寒疫病因的認(rèn)識(shí)主要集中于兩大類：一是時(shí)行寒疫的病因是非時(shí)暴寒，非其時(shí)而有其氣，四時(shí)皆可發(fā)病[5]，如《重訂通俗傷寒論》言：“寒疫多發(fā)于四、五、六、七四個(gè)月。天時(shí)晴少雨多，濕令大行，每多傷寒兼濕之證?！币皇菦l癘寒疫的病因是陰寒沴氣，為寒邪夾雜癘氣致病[6]，如《溫疫論辨義·寒疫論》言：“厲氣有溫有寒，其人感氣之溫者，謂之溫疫；感氣之寒者，謂之寒疫。亦有真陽(yáng)素虧，雖感溫毒，外邪協(xié)水而動(dòng)，陽(yáng)熱變?yōu)殛幒?，亦寒疫也?！眳蔷贤ㄖ赋觥昂摺辈钆c溫病大異，《溫病條辨·寒疫論》言：“憎寒壯熱，頭痛骨節(jié)煩疼，雖發(fā)熱而不甚渴，時(shí)行則里巷之中，病俱相類，若役使者然，非若溫病之不甚頭痛骨痛而渴甚?！蓖瑫r(shí)吳氏也認(rèn)為運(yùn)氣異常，或“六氣寒水司天在泉”，或“五運(yùn)寒水太過”，或“客氣為寒水”，是寒疫發(fā)生的主要原因[7]。然而，道光元年(辛巳年)，秋燥當(dāng)令，京師大疫，感染者多吐利腹痛而死，用既有的傷寒或溫病治疫方藥均不能取效。吳鞠通經(jīng)過仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，此種瘟疫絕非溫?zé)帷駸嵋?，而是感受涼燥寒濕為患的“寒濕疫”，屬于寒疫的一種特殊類型?！稖夭l辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》言：“雖癘氣之至，多見火證；而燥金寒濕之疫，亦復(fù)時(shí)有。”由此吳鞠通正式提出了溫疫學(xué)說中獨(dú)樹一幟的“寒濕疫”辨治理論。

2 寒濕疫主證

寒濕疫為感受寒燥濕三邪夾雜癘氣所致，《溫病條辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》言：“風(fēng)火暑三者為陽(yáng)邪，與穢濁異氣相參，則為溫癘；濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘?！敝赋龊疂褚叩牟∫蛑饕獮殛幒皻馀c癘氣相合，夾雜穢濁，其病理演變、臨床特征有其特殊性，與濕熱、火熱疫截然不同，臨證須加以鑒別[8]。寒濕疫的主證，吳鞠通概括為“起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，陰毒發(fā)斑，疝瘕等證……現(xiàn)在見證，多有肢麻轉(zhuǎn)筋，手足厥逆，吐瀉腹痛，脅肋疼痛，甚至反惡熱而大渴思涼者”。可見其臨床表現(xiàn)來勢(shì)兇猛，病情危篤，傳變較快，發(fā)病過程往往見到吐瀉無度、腹痛轉(zhuǎn)筋或厥逆肢冷等危重癥狀；又為陰毒癘邪，往往直中臟腑，暴傷陽(yáng)氣，出現(xiàn)寒栗陣作，唇青色黑，身如被仗，舌淡脈微等虛寒重癥；若邪勝正衰，內(nèi)陷生變，出現(xiàn)面赤戴陽(yáng)，下利清谷，狂燥不安，陰盛格陽(yáng)之證。

3 寒濕疫病因病機(jī)

3.1論病因—燥氣寒化，燥極而澤 吳鞠通以“涼燥”立論，指出寒濕疫多發(fā)于秋分之后，小雪之前，此時(shí)陽(yáng)明燥金涼氣司令，涼燥為燥之本氣?！端貑枴ちo(jì)大論》言：“金郁之發(fā)，大涼乃舉，草樹浮煙，燥氣以行?！鄙蚰磕稀对锊≌摗芬嘌裕骸霸锊?zèng)?，謂之次寒，病與感寒同類?！笨梢姏鲈镱愃聘泻?，屬于寒證。《溫病條辨·燥氣論》進(jìn)一步指出：“燥氣寒化，乃燥氣之正?！焙疂褚咂涑跗鸨└泻镉谕猓瑳鲈锾?，中見濕化，而為寒濕?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸瓣?yáng)明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽(yáng)明?！币饧搓?yáng)明燥金之氣主時(shí)，可出現(xiàn)太陰濕土之氣；反之太陰濕土之氣主時(shí)，也可出現(xiàn)陽(yáng)明燥金之氣，可見太陰陽(yáng)明，燥濕二氣，本有互相為用之義。由于燥從濕化，太陰從本，而陽(yáng)明從乎中氣。《素問·六元正紀(jì)大論》言：“風(fēng)燥橫行，流于氣交，多陽(yáng)少陰，云趨雨府，濕化乃敷，燥極而澤?！薄稖夭l辨·秋燥勝氣論》明確指出:“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕?！睕鲈镆蚱淝謇?、肅殺、收斂、急切等陰邪特征[9]，易傷臟腑氣機(jī)，導(dǎo)致氣化不利，津液壅滯，輸布失常，濕濁由生。燥氣寒化，燥極而澤，寒燥濕與異氣相參，則發(fā)為寒濕疫。

3.2原病位—直中經(jīng)筋，由絡(luò)傷臟 《溫疫論》言：“口鼻之氣，通乎天氣?！痹锝鸷疂裰畾鈯A雜癘氣，由口鼻而入。肺開竅于鼻，故經(jīng)呼吸而入的疫氣，其病位初起多在上焦?？跉馔ㄓ谖福咝皬目谌胝叽蠖嗲址钢薪?。正如喻嘉言《瘟疫論》論述疫邪致病途徑所言：“人之鼻氣通于天，故陽(yáng)中霧露之邪者，為清邪從鼻息而上入于陽(yáng)……人之口氣通于地，故陰中水土之邪者，為飲食濁味，從口舌而下，入于陰?！?脾與足陽(yáng)明胃經(jīng)為表里，同開竅于口，肺與手陽(yáng)明大腸經(jīng)為表里，同開竅于鼻，因此疫氣由口鼻而侵犯機(jī)體者，多入陽(yáng)明經(jīng)。足陽(yáng)明之脈起于鼻之交頞中，足陽(yáng)明之筋上挾口，下結(jié)于鼻；手陽(yáng)明之脈左右上挾鼻孔，還出挾口，手陽(yáng)明之筋其分支上向面頰，結(jié)于鼻旁顴部。陽(yáng)明為涼燥之金，同氣相求，更易與寒、燥之氣相感[10]。陽(yáng)明又主肌肉，《醫(yī)宗己任編·四明心法》言：“肌肉之中有絡(luò)筋經(jīng)筋，皆內(nèi)達(dá)臟腑?！薄稖夭l辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》亦言：“燥金寒濕之氣，直犯經(jīng)筋，由大絡(luò)、別絡(luò)，內(nèi)傷三陰臟真，所以轉(zhuǎn)筋，入腹即死。”可見燥金寒濕癘氣由口鼻而入，從陽(yáng)明經(jīng)筋循大絡(luò)、別絡(luò)直中臟腑，出現(xiàn)無故畏寒，四肢厥冷，肢體筋脈牽掣，甚則拘攣入腹，痛如扭轉(zhuǎn)的癥狀。

3.3定病勢(shì)—升降失常，陰陽(yáng)逆亂 燥金寒濕癘氣直犯筋經(jīng)，由大絡(luò)別絡(luò)，內(nèi)傷三陰，其病理變化總屬升降失常，陰陽(yáng)逆亂。一方面寒燥濕之氣搏結(jié)克犯脾胃，升降失司，清濁相干，氣機(jī)逆亂，故吐瀉并作。同時(shí)燥金克犯肝木，肝脈布胸脅，寒邪凝注腹中臟腑經(jīng)脈，中陽(yáng)被遏，脈絡(luò)痹阻，氣機(jī)壅滯，不通則痛，故可見胸脅疼痛、腹痛拘急，如《溫病條辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》言：“既吐且瀉者，陰陽(yáng)逆亂也。諸痛者，燥金濕土之氣所搏也?！绷硪环矫骊幮案窬荜?yáng)氣于外，陰迫陽(yáng)浮，故見頭面俱赤、煩躁不寧，周身惡熱喜涼，“其頭面赤者，陰邪上逼，陽(yáng)不能降，所謂戴陽(yáng)也。其周身惡熱喜涼者，陰邪盤踞于內(nèi)，陽(yáng)氣無附欲散也。”陰盛格陽(yáng)，陰盛于下，虛陽(yáng)浮越，下焦陽(yáng)虛不能蒸化津液，津液不能上承，故渴思冷飲，與少陰病自利而渴，引水自救者同理也。吳鞠通強(qiáng)調(diào)寒濕疫“陰病反見陽(yáng)證，所謂水極似火，其受陰邪尤重也”，意在告誡醫(yī)者不可將其誤認(rèn)為溫?zé)嵋呋驖駸嵋?，指出“諸陽(yáng)證畢現(xiàn)，然必當(dāng)臍痛甚拒按者，方為陽(yáng)中見純陰，乃為真陰之證，此處斷不可誤?！?/p>

4 寒濕疫治療及方藥

針對(duì)寒濕疫的病機(jī)，吳鞠通以“溫通”為原則，“立方薈萃溫三陰經(jīng)剛燥苦熱之品，急溫臟真，保住陽(yáng)氣。又重用芳香，急驅(qū)穢濁，”訂立“苦溫芳香，扶陽(yáng)逐穢”之治法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸氨胤渌鳎绕渌?。”故在“溫通”的基礎(chǔ)上，須審證求因，標(biāo)本兼治，重在疏導(dǎo)通利，給邪氣以出路。一方面溫陽(yáng)散寒，透邪外出，由內(nèi)而外，出經(jīng)筋而達(dá)皮毛；一方面燥濕行氣，開竅逐穢，由上而下，通六腑而達(dá)九竅。正如《溫病條辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》所言：“一面由臟真而別絡(luò)大絡(luò)，外出筋經(jīng)經(jīng)絡(luò)以達(dá)皮毛；一面由臟絡(luò)腑絡(luò)以通六腑，外達(dá)九竅。俾穢濁陰邪，一齊立解。大抵皆扶陽(yáng)抑陰，所謂離照當(dāng)空，群陰退避也?！盵11]

寒濕疫的用藥往往突出辛烈通氣、芳香避穢、氣味厚重。氣味辛烈之品多辛溫發(fā)散，走竄燥烈，針對(duì)疫氣由口鼻而入，痹阻氣機(jī)之特點(diǎn)，能行氣通竅，開通玄府，驅(qū)邪外出，如草果、細(xì)辛、丁香等藥物。芳香藥物多具宣透發(fā)散之性，而有辛香流氣，避穢化濁之用，疫氣多夾雜穢濁，侵犯上焦，芳香藥物其性升散，與人體上焦清陽(yáng)之氣同氣相應(yīng)[12]，而能驅(qū)除穢濁之邪，即《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》所言：“邪客上焦，乃清虛之所，故用芳香以解之?！本唧w藥物如菖蒲、降香、雄黃等。寒濕疫邪其病證多在下焦，《素問·至真要大論》言：“補(bǔ)下治下制以急?！?張隱庵指出：“急則用氣味之厚者，厚則沉重易下。”此時(shí)唯有氣味厚重之品方能直達(dá)病所，吳鞠通亦言：“治下焦如權(quán)，非重不沉。”邪入下焦，用藥必氣味俱厚，方能沉降。寒濕疫邪侵襲下焦，可酌情選用附子、肉桂等氣味俱厚之品溫陽(yáng)散寒[13]。

吳鞠通以霹靂散為主方論治寒濕疫。本方出自《溫病條辨·上焦篇·補(bǔ)秋燥勝氣論》，其組成為：桂枝(六兩)、公丁香(四兩)、草果(二兩)、川椒(炒，五兩)、小茴香(炒，四兩)、薤白(四兩)、良姜(三兩)、吳茱萸(四兩)、五靈脂(二兩)、降香(五兩)、烏藥(三兩)、干姜(三兩)、石菖蒲(二兩)、 防己(三兩)、 檳榔(二兩)、蓽澄茄(五兩)、附子(三兩)、細(xì)辛(二兩)、青木香(四兩)、薏仁(五兩)、雄黃(五錢)，上藥共為細(xì)末，開水和服。其原條文云：“本方主治中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉(zhuǎn)筋，腿痛，肢麻，起臥不安，煩躁不寧，甚則六脈全無，陰毒發(fā)斑，疝瘕等證，并一切凝寒固冷積聚?！?/p>

本方用附子、細(xì)辛、桂枝入少陰以溫陽(yáng)助火；用烏藥、干姜、蓽澄茄、良姜、川椒、公丁香、草果入太陰以溫中散寒燥濕；用吳茱萸、小茴香入厥陰以散寒止痛，疏肝下氣；用青木香、薤白、檳榔、降香、五靈脂行氣散結(jié)，化瘀止痛；以石菖蒲、雄黃開竅避穢，薏仁、防己利水滲濕，疏筋緩急以治轉(zhuǎn)筋。全方融溫陽(yáng)、散寒、燥濕、行氣、止痛、開竅、避穢諸法，集大隊(duì)溫陽(yáng)散寒燥濕與辛香行氣止痛諸藥為一爐，專治燥金寒濕與穢濁異氣相參所致的寒濕疫[14]。同時(shí)從霹靂散的方證特點(diǎn)分析，方中溫肝散寒下氣與溫中散寒止痛之藥的數(shù)量與劑量最多，因此又可以治療肝與脾胃寒濕凝結(jié)，氣機(jī)阻滯，損傷真陽(yáng)的內(nèi)傷疾病，如胸脅痛、腹痛、腹瀉、疝瘕、嘔吐等證[15-16]，《吳鞠通醫(yī)案》中所記載的霹靂散案多是此類疾病。需要指出的是本方辛熱溫燥，有辛香耗氣，易損肝胃陰津之弊，臨證須慎用，“非實(shí)在純受濕、燥寒三氣陰邪者，不可服?！?/p>

5 小結(jié)

在溫疫學(xué)發(fā)展史上，明代吳又可著《溫疫論》，以雜氣致病，邪伏膜原立論，以達(dá)原飲開達(dá)膜原為主方治疫；而后清代楊栗山著《傷寒瘟疫條辨》，以表里兩感，火熱怫郁立論，訂升降散表里雙解為主方治疫；余霖著《疫疹一得》，以熱毒充斥，氣血兩燔立論，創(chuàng)清瘟敗毒飲清熱解毒、涼血救陰為主方治疫[17]。上述三家所論之疫均屬溫?zé)嵋呋驖駸嵋撸宜品剿幘院疀銮褰鉃橹?。而吳鞠通所論則為寒濕疫，以燥氣寒化，燥極而澤立論，制辛熱溫燥的霹靂散治療燥金寒濕夾雜穢濁癘氣直中臟真，陰陽(yáng)逆亂之證。需要指出的是，在此次“新冠肺炎”的中醫(yī)診療中，眾多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為其屬于“寒濕疫”的范疇，病機(jī)為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié)，壅塞肺胸，損傷正氣，以透邪除濕，避穢化濁，解毒通絡(luò)諸法進(jìn)行辨治[18-20]，收效卓著。由此可見，在中醫(yī)疫病學(xué)發(fā)展歷程中，吳鞠通“寒濕疫”理論進(jìn)一步拓展了疫病辨治的范圍，具有重要的理論與臨床價(jià)值，值得進(jìn)一步深入探討。