王海明+郭希勇

關(guān)鍵詞：李東垣；陰火理論；病理機(jī)制；脾胃論

中圖分類號(hào)：R22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）08-0096-02

李東垣，名杲，字明之，晚號(hào)東垣（老人），以號(hào)行世，真定（今河北正定）人，是金元四大著名醫(yī)學(xué)家之一，“補(bǔ)土派”的代表人物。李東垣著作頗多，代表著作有《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》等[1]。他在中醫(yī)理論方面提出的創(chuàng)造性論點(diǎn)，如內(nèi)外傷辨惑論、內(nèi)傷脾胃論和與之相關(guān)的陰火學(xué)說(shuō)等，這些論點(diǎn)的提出都對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生極大的影響，在中醫(yī)理論中占據(jù)一定的位置。關(guān)于“陰火”理論，其內(nèi)容散在于內(nèi)外傷辨惑論與內(nèi)傷脾胃論之中，李杲本人未列專論，也并未作為一種學(xué)說(shuō)單獨(dú)闡述，經(jīng)后人對(duì)其總結(jié)歸納，而為陰火學(xué)說(shuō)。筆者在研讀李東垣原著后，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)李東垣“陰火理論”作了系統(tǒng)的深入研究，現(xiàn)對(duì)陰火的概念內(nèi)涵、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治法禁忌等做出梳理與歸納。

1陰火的概念

“陰火”的提出，是李東垣運(yùn)用陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)，精研《內(nèi)經(jīng)》理論，結(jié)合臨床實(shí)踐，辨別內(nèi)傷和外感發(fā)熱不同的基礎(chǔ)上的一種創(chuàng)新提法。他在《脾胃論》中引《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“病生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒?！庇终f(shuō)：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱[2]?！睂?nèi)傷病引起的發(fā)熱認(rèn)為生于陰者為“陰火”，將外感病引起的發(fā)熱認(rèn)為生于陽(yáng)者為“陽(yáng)火”，為了把因于外感六淫之邪的發(fā)熱和內(nèi)傷飲食勞倦的發(fā)熱鮮明的區(qū)別開(kāi)來(lái)，李東垣提出了“陰火”、“陽(yáng)火”。

李東垣根據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“壯火食氣，氣食少火，少火生氣，壯火散氣”的理論，認(rèn)為“陰火”是指飲食勞倦、七情所傷而導(dǎo)致的脾胃虛弱，元?dú)獠蛔悖瑲庋庩?yáng)虧虛，臟腑功能失調(diào)，陽(yáng)氣浮動(dòng)，氣火失調(diào)的一種致病性內(nèi)傷之火，《內(nèi)經(jīng)》稱其為“壯火”。它不僅包括心肝腎諸臟內(nèi)生火熱，而且君火、相火、虛火、實(shí)火，郁火等也蘊(yùn)含其中，如果試圖用某一種火如心火、腎火、相火、虛火、實(shí)火來(lái)代替“陰火”，恐以偏概全，有失東垣本意。

2陰火的病因病機(jī)

2.1病因?qū)顤|垣的相關(guān)論述進(jìn)行分析總結(jié)，陰火的發(fā)病原因多以飲食失節(jié)、勞役過(guò)度、內(nèi)傷七情為主。如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說(shuō)：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)?。即脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，則心火獨(dú)盛[3]?！雹亠嬍呈Ч?jié)：飲食失節(jié)是陰火生成的重要因素，東垣在其著作中明確指出“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面[2]?！憋嬍呈М?dāng)，久傷脾胃，則脾胃虛弱，元?dú)馓撍ィ率龟幓甬a(chǎn)生；或飲食不慎，過(guò)食生冷寒涼之品，抑遏陽(yáng)氣，失于升泄透達(dá)，火郁于中，使陽(yáng)郁而發(fā)熱；或過(guò)食辛熱香燥之品，助熱傷陰，使實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，虛熱漸生。而胃既受病，脾不能稟受胃中水谷，則脾為死陰，從而為病。②勞倦過(guò)度：過(guò)勞傷氣，尤傷脾氣，形氣衰少，化生不足，則致氣血俱虛，陰陽(yáng)兩衰，引得陰火生?！捌閯诰胨鶄?，勞則氣耗，則心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病而陽(yáng)氣不治，陰火乃獨(dú)炎上而走于空竅，以至燎于周身[2]?！被蛞騽谝蹌?dòng)作，形體所傷，中氣不足，但又于陰涼處解脫衣裳，更有新沐浴，于背陰處坐臥，致使陰火下行，還歸腎間。③內(nèi)傷七情：心之陰火的產(chǎn)生，多因情志內(nèi)傷所致。心為君主之官，主血而藏神，情志所傷，影響心神，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，元?dú)鈸p傷，陰火上升，更助長(zhǎng)了心火暴盛?！胺才?、忿、悲、思、恐懼，皆損元?dú)?。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也?！盵2]

在陰火產(chǎn)生過(guò)程中，既有單個(gè)病因致病者，也有兩種以上因素交互或先后致病。如飲食勞倦，損傷脾胃，脾胃虛則火邪乘之而生大熱，“飲食失節(jié)，及勞役形質(zhì)，陰火乘于坤土之中[2]”。或先由喜、怒、悲、憂、恐為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役、飲食不節(jié)繼之，則元?dú)饽藗?/p>

2.2病機(jī)結(jié)合李東垣陰火形成的原因及病理變化，從而可知，東垣陰火的實(shí)質(zhì)是在元?dú)馓撊醯那闆r下，人體氣火失衡，升降失常。①氣火失調(diào)：飲食失節(jié)，或飲食失調(diào)，致使中氣不足，而“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。元?dú)獠蛔銜r(shí)，陰火則亢盛。究其病機(jī)，或?yàn)闅馓摱幓鹕蠜_，或?yàn)闅馓摱撽?yáng)外越，或?yàn)闅馓摱鵂I(yíng)衛(wèi)失和，東垣在《脾胃論》中云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！薄盁o(wú)陽(yáng)以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱[2]?！雹谏凳С＃宏幓鸪似⑽福⑽笟馑?，則胃不能分化水谷，脾不能為胃行其津液，水谷精微不達(dá)九竅，不能發(fā)揮其正常作用，失其通利。李東垣在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中所說(shuō)：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！逼⑽笟馓?，清氣不升，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使心惑而煩悶不安?！安荒苌?，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣伏于地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤?，且心包與心主血，血減則心無(wú)所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗。”[2]

陰火的基本病機(jī)是脾胃內(nèi)傷，中氣不足而導(dǎo)致的氣火關(guān)系失調(diào)。從李東垣的諸多論述中可以看出，飲食勞倦、七情不安等因素，導(dǎo)致脾胃氣虛、陰火內(nèi)生，谷氣下流、陰火上乘，使氣火失調(diào)，從而內(nèi)生“陰火”?！瓣幓稹庇肿铚鈾C(jī)，耗氣傷津，產(chǎn)生氣滯、氣逆、氣陷、郁火、濕熱、血虛津虧等病理因素，影響和導(dǎo)致心腎脾胃等臟腑功能紊亂，形成陰火致病廣泛的特點(diǎn)。

3陰火的臨床表現(xiàn)

在李杲主要著作中，多次使用“陰火”一詞，這些陰火論述以涉及五臟者為多，絕少言六腑陰火，因涉及臟腑不同，其癥狀表現(xiàn)多種多樣。將李杲有關(guān)陰火臨床表現(xiàn)的論述進(jìn)行全面分析，可以看出，陰火的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，并不是單一的。仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，其中有一定的規(guī)律可循，即所有陰火證都圍繞著氣火失調(diào)這一病機(jī)關(guān)鍵。

“陰火”的臨床證候特點(diǎn)以脾胃氣虛和火熱亢盛兩大證候特點(diǎn)互見(jiàn)為征。其一，以中氣不足為中心的內(nèi)傷虛損表現(xiàn)。以形體不足和脾胃消化吸收功能障礙的表現(xiàn)為主，如發(fā)熱，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，氣短，精神衰少，大便泄瀉等。其二，火熱表現(xiàn)，火熱亢盛證表現(xiàn)繁雜，歸納李東垣對(duì)“陰火”所致發(fā)熱的散在論述：有發(fā)熱、惡熱、煩躁、大渴不止、肌熱不欲更衣，其脈洪大者；有四肢煩熱、肌熱、熱如燎，捫之烙手，日高之后、陽(yáng)氣將旺，復(fù)熱如火者；有虛而口渴者；有平時(shí)形寒，發(fā)作躁熱，寒熱不齊；有手心熱甚于手背。

由于病變部位與性質(zhì)之不同，其內(nèi)傷虛損以及火熱的具體表現(xiàn)形式又有很大的差異。如脾氣下流、濕蘊(yùn)化火型腎陰虛，其發(fā)熱特點(diǎn)是渾身躁熱作。表現(xiàn)為“作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出而亦解”。[3]

4陰火的治療方法

東垣對(duì)于陰火治療，主張以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽(yáng)氣，令陽(yáng)氣生，上出陰分，“惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥升發(fā)，以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣?！焙笥眯翜?、甘溫之劑，使火發(fā)散于陽(yáng)分，而令走九竅。所立方中，既有辛甘溫藥者，又有甘苦大寒之劑。

4.1治療方法及代表方“甘溫除熱”始源于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中提出“勞者溫之”的治則。而“甘溫除大熱”作為內(nèi)傷發(fā)熱的重要治法，實(shí)賴于李東垣的闡發(fā)，在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》說(shuō)：“既脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。……脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位?！┊?dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火，則愈。《內(nèi)經(jīng)》曰：‘勞者溫之，‘損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”[3]，認(rèn)為由于勞倦傷氣、陽(yáng)虛及陰、陰虛生熱的關(guān)系，擬出了溫補(bǔ)脾胃益氣，升陽(yáng)以瀉陰火的治法，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯方甘溫除熱。

補(bǔ)中益氣湯方中黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)大補(bǔ)脾胃元?dú)猓猿錃庋?；輔以升麻、柴胡升脾之清氣，陳皮降胃之濁氣。益氣生血，升清降濁則心胃之虛火自平。臨證應(yīng)注意“甘溫除大熱”之適應(yīng)證是氣虛發(fā)熱。氣虛發(fā)熱，則益氣可達(dá)退熱之功，而甘溫可以益氣，是治其本也。

李杲針對(duì)多種原因引起的陽(yáng)氣郁于中焦，化為陰火，耗傷津血之證，根據(jù)《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“火郁發(fā)之”的原理，提出升陽(yáng)散火法，設(shè)代表方升陽(yáng)散火湯。而對(duì)脾胃久虛而內(nèi)熱，又兼感外邪者，李杲根據(jù)仲景麻黃湯發(fā)汗之理，提出益氣驅(qū)邪法，以麻黃人參芍藥湯主之。

由于陰火包括了內(nèi)傷證中有火熱病理的多種病證，臨床上還須結(jié)合兼證辨證治療，如夾濕者兼祛濕，夾瘀者兼化瘀等。其中有寒、熱、虛、實(shí)的不同，因此在治療上絕不局限于以上3種治法，用藥上應(yīng)以甘溫為主，甘寒或苦寒為佐，不可主次顛倒，更不能陰陽(yáng)混淆。

4.2藥物加減陰火可傷及元?dú)?，在治療中?jiàn)熱傷元?dú)庹?，可予人參、麥冬、五味子（生脈飲）。人參性甘，可補(bǔ)元?dú)鉃a熱火；麥冬苦寒，補(bǔ)水之源而清肅燥金；五味子酸以瀉火，補(bǔ)庚大腸與肺金。如見(jiàn)腎火旺及督、任、沖三脈盛，則加酒洗火炒黃柏、知母。如下元陰火蒸發(fā)，表現(xiàn)時(shí)顯熱燥，加真生地黃二分，黃柏三分。如煩亂猶不能止，少加生地黃補(bǔ)腎水，使腎水旺而心火自降。暑月時(shí)節(jié)，陽(yáng)氣盛，可于正藥中加青皮、陳皮、益智仁、黃柏，散寒氣，泄陰火之上逆。

4.3飲食禁忌在陰火的治療中，須注意“凡飲食及藥，忌助陰瀉陽(yáng)?！奔傻臣暗吨?，因其可瀉升發(fā)以助收斂；忌苦味藥，因其性沉，可瀉陽(yáng)氣之散?。患山?、附、官桂辛熱之藥，及濕面、酒、大料物之類，恐其助火邪而愈損元?dú)?；忌冷水及寒涼淡滲之物，因其損傷陽(yáng)氣，恐陽(yáng)氣不能生旺。在陰火欲衰而退時(shí)，因三焦元?dú)馕词ⅲ诘瓱o(wú)味，但禁入咸物，恐其助火邪而瀉腎水真陰。

5小結(jié)

陰火的病因病機(jī)，及治療等圍繞脾胃而展開(kāi)，充分反映了李東垣重視脾胃的思想，但在臨床治療中也并不只局限于脾胃，須辨證施治。而針對(duì)陰火生成的諸多病因，采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如避免情志刺激，防止過(guò)勞，做到情志舒暢，勞逸有度，飲食有節(jié)，對(duì)于促進(jìn)陰火的好轉(zhuǎn)、治愈具有積極意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1989：54.

[2]（金）李東垣.脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]（金）李東垣.內(nèi)外傷辨惑論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

（收稿日期：2014-05-30）